临床药师与临床路径

临床药师与临床路径

杨泽民广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部12/10/20221广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部两个问题：临床药师在干那些工作？临床药师受临床欢迎吗？12/10/20222广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部不受欢迎：原因：不是自己人。警察？管理者？12/10/20223广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部受欢迎：能帮忙解决问题12/10/20224广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部临床药师临床路径临床药师在临床路径实施中的作用12/10/20225广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部一.临床药师定义职责12/10/20226广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部（一）定义未见统一的定义；《医疗机构药事管理暂行规定》：没有表述；卫生部“临床药师制”相关文件，没有定义；12/10/20227广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部“临床药师是临床医疗治疗团队成员之一，应与临床医师一样，坚持通过临床实践，发挥药学专业技术人员在药物治疗过程中的作用，在临床用药实践中发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题，促进药物合理使用。(卫生部“临床药师制试点工作”附件）”12/10/20228广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部12/10/20229广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部“本规范所称的临床药师，是指在医疗团队中以病人为中心，以合理用药为核心，以临床药学为基础，直接为临床和病人提供药学服务，在临床的工作时间不少于80%工作日的专职临床药师。专职临床药师应当分专科（专业）设置。《广东省医疗机构临床药师工作规范（送审稿）》

”12/10/202210广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部（二））临床床药师师的职职责一、深深入临临床了了解药药物应应用情情况，，直接接参与与临床床药物物治疗疗工作作，审审核用用药医医嘱或或处方方，与与临床床医师师共同同进行行药物物治疗疗方案案设计计、实实施与与监护护；12/8/202211广东药药学院院临床床药学学教研研室附附属第第一医医院药药学部部二、参参与日日常性性医疗疗查房房和会会诊，，参加加危重重患者者的救救治和和病案案讨论论，协协助临临床医医师做做好药药物鉴鉴别遴遴选工工作。。在用用药实实践中中发现现、解解决、、预防防潜在在的或或实际际存在在的用用药问问题。。对用用药难难度大大的患患者，，应实实施药药学监监护、、查房房和书书写药药历；；12/8/202212广东药药学院院临床床药学学教研研室附附属第第一医医院药药学部部三、根根据临临床药药物治治疗的的需要要进行行治疗疗药物物的监监测，，并依依据其其临床床诊断断和药药动学学、药药效学学的特特点设设计个个体化化给药药方案案；12/8/202213广东药药学院院临床床药学学教研研室附附属第第一医医院药药学部部四、指指导护护士做做好药药品请请领、、保管管和正正确使使用工工作；；12/8/202214广东药药学院院临床床药学学教研研室附附属第第一医医院药药学部部五、掌掌握与与临床床用药药有关关的药药物信信息，，为医医务人人员和和患者者提供供及时时、准准确、、完整整的用用药信信息及及咨询询服务务；开开展合合理用用药教教育，，宣传传用药药知识识，指指导患患者安安全用用药；；12/8/202215广东东药药学学院院临临床床药药学学教教研研室室附附属属第第一一医医院院药药学学部部六、、协协助助临临床床医医师师共共同同做做好好各各类类药药物物临临床床观观察察，，特特别别是是新新药药上上市市后后的的安安全全性性和和有有效效性性监监测测，，并并进进行行相相关关资资料料的的收收集集、、整整理理、、分分析析、、评评估估和和反反馈馈工工作作；；12/8/202216广东药药学院院临床床药学学教研研室附附属第第一医医院药药学部部七、结结合临临床药药物治治疗实实践，，进行行用药药调查查，开开展合合理用用药、、药物物评价价和药药物利利用的的研究究。12/8/202217广东药药学院院临床床药学学教研研室附附属第第一医医院药药学部部二.临临床路路径(clinicalpathwayCP））定义起源作用实施前景问题案例12/8/202218广东药药学院院临床床药学学教研研室附附属第第一医医院药药学部部（一））定义义没有统统一的的定义义CP是是由组组织内内的一一组成成员(该组组成员员包括括：医医师、、临床床医学学专家家、护护士以以及医医院管管理者者等)，根根据某某种疾疾病或或手术术制定定的一一种医医护人人员同同意认认可的的诊疗疗模式式，让让病人人由住住院到到出院院都按按照该该模式式来接接受治治疗。。12/8/202219广东药药学院院临床床药学学教研研室附附属第第一医医院药药学部部臨床路路徑指指的是是一種種將医医院看看病诊诊疗程程序化化的方方法，，預計計在使使用這這種方方法之之後會會降低低醫院院的成成本和和減低低就診診的开开销。。12/8/202220广东药药学院院临床床药学学教研研室附附属第第一医医院药药学部部“临床床路径径可以以反映映各种种医疗疗专业业人员员对「「特定定病患患群」」的照照护活活动。。它将将医疗疗照护护的目目标透透过关关键性性的医医疗与与护理理项目目，以以最适适当的的介入入顺序序与时时程，，按住住院天天数表表格化化的过过程。。””12/8/202221广东药药学院院临床床药学学教研研室附附属第第一医医院药药学部部“临床床路径径是一一种照照护蓝蓝图（（caremap），，它不不是绝绝对的的标准准，而而是提提供大大部分分病人人可接接受的的治疗疗过程程。可可以用用来控控制成成本、、改善善照护护质量量，是是成果果管理理（outcomemanagement））的工工具之之一（（GiulianoandPoirier1991））。””12/8/202222广东药学学院临床床药学教教研室附附属第一一医院药药学部“临床路路径是个个案管理理的基本本工具，，是临床床上的一一种可以以导引医医疗团队队成员知知道病人人照护进进程的指指引（Ferguson,1993））”12/8/202223广东药学学院临床床药学教教研室附附属第一一医院药药学部“临床路路径是针针对病人人管理无无序状况况进行的的一种优优化、简简化和增增效的管管理（《《临床路路径应用用指南》》北京大大学出版版社2007））”12/8/202224广东药学学院临床床药学教教研室附附属第一一医院药药学部（二）起起源20世纪纪80年年代，为为控制不不断上涨涨的医疗疗费用和和提高医医疗资源源利用率率，美国国Medicare实施以疾病诊断断关联群群(DiagnosisRelatedGroups,DRGs)为为基础的的前瞻性性给付制制度，用用以控制制医疗资资源的不不当使用用，在降降低病人人住院日日数和住住院费用用方面取取得明显显效果。。12/8/202225广东药学学院临床床药学教教研室附附属第一一医院药药学部但对于医医院而言言，最明明显的影影响是经经济风险险加大，，促使医医院必须须考虑每每项医疗疗服务的的成本和和每种治治疗方案案对患者者恢复健健康所得得到的实实际效益益,从从而探索索和研究究低于标标准费用用的服务务方法与与模式，，以保证证医疗质质量持续续改进和和有效控控制成本本。12/8/202226广东药药学院院临床床药学学教研研室附附属第第一医医院药药学部部1990年年，美美国波波斯顿顿的新新英格格兰医医学中中心(NEMC)报报告了了应用用临床床路径径（clinicalpathway））的经经验。。其特特点是是，以以护理理部为为发展展中心心，参参加人人员为为临床床医师师及护护理人人员，，当时时称为为临床床要径径(CriticalPath)，，用来来代替替护理理计划划及作作为护护理人人员照照顾病病人的的参考考，其其结果果：既既可以以缩短短了住住院天天数，，节约约了护护理费费用，，又可可以达达到预预期的的治疗疗效果果。此此后得得到美美国医医学界界的重重视，，并逐逐步向向临床床治疗疗方面面发展展。12/8/202227广东东药药学学院院临临床床药药学学教教研研室室附附属属第第一一医医院院药药学学部部90年年代代以以后后，，英英国国、、澳澳大大利利亚亚、、日日本本等等发发达达国国家家应应用用临临床床路路径径也也越越来来越越多多，，成成为为临临床床医医学学发发展展的的重重要要途途径径和和指指标标之之一一。。国国内内北北大大三三院院、、四四川川大大学学华华西西医医院院、、青青岛岛医医学学院院附附属属医医院院、、广广东东省省中中医医院院，，湖湖南南、、河河北北、、等等一一些些医医院院率率先先引引入入““临临床床路路径径””这这一一新新的的模模式式。。12/8/202228广东东药药学学院院临临床床药药学学教教研研室室附附属属第第一一医医院院药药学学部部（三三））作作用用保证证医医疗疗质质量量控制制医医疗疗成成本本提高高医医院院管管理理水水平平提高高患患者者满满意意度度12/8/202229广东东药药学学院院临临床床药药学学教教研研室室附附属属第第一一医医院院药药学学部部1.保保证证医医疗疗质质量量1））建建立立标标准准化化、、规规范范化化和和程程序序化化的的疾疾病病诊诊治治计计划划。。2））规规范范合合理理的的住住院院天天数数及及其其相相关关检检查查与与治治疗疗项项目目。。3））减减少少病病人人住住院院期期间间因因医医护护人人员员治治疗疗程程序序和和方方法法的的不不同同而而导导致致结结果果的的差差异异。。12/8/202230广东东药药学学院院临临床床药药学学教教研研室室附附属属第第一一医医院院药药学学部部12/8/202231广东东药药学学院院临临床床药药学学教教研研室室附附属属第第一一医医院院药药学学部部12/8/202232广东东药药学学院院临临床床药药学学教教研研室室附附属属第第一一医医院院药药学学部部CQI(ContinuousQualityImprovement)持持续续质质量量改改进进12/8/202233广东东药药学学院院临临床床药药学学教教研研室室附附属属第第一一医医院院药药学学部部2.控控制制医医疗疗成成本本为医医疗疗成成本本核核算算提提供供客客观观的的依依据据。。减少少不不必必要要的的医医疗疗行行为为，，控控制制病病人人就就医医成成本本。。减少少医医务务人人员员时时间间与与劳劳动动的的浪浪费费，，提提高高工工作作效效率率。。减少少住住院院人人数数及及住住院院治治疗疗费费用用，，降降低低医医疗疗成成本本，，促促进进医医院院资资源源的的有有效效利利用用。。12/8/202234广东东药药学学院院临临床床药药学学教教研研室室附附属属第第一一医医院院药药学学部部3.提提高高医医院院管管理理水水平平通过过临临床床路路径径，，识识别别与与清清除除过过度度与与无无效效的的医医疗疗行行为为，，引引导导医医师师依依据据合合理理的的过过程程开开展展医医疗疗工工作作，，促促进进医医务务人人员员医医疗疗行行为为的的规规范范化化，，提提高高管管理理水水平平；；通过过对对临临床床路路径径的的使使用用，，以以及及对对变变异异信信息息的的分分析析与与反反馈馈，，引引导导全全体体人人员员积积极极参参与与，，增增加加工工作作的的主主动动性性；；通过过临临床床路路径径的的设设计计，，可可以以弥弥补补个个人人知知识识的的不不足足；；促进进院院内内各各部部门门、、各各专专业业人人员员的的沟沟通通与与合合作作。。12/8/202235广东药药学院院临床床药学学教研研室附附属第第一医医院药药学部部4.提提高患患者满满意度度临床路路径可可以降降低医医疗成成本而而不影影响治治疗效效果，，使患患者少少花钱钱看好好病；；临床路径是是医院专家家共同研究究制定的最最佳处理方方式，患者者可得到该该医院目前前最佳的治治疗方案，，减少医师师水平差异异所带来的的方案差异异。一定程度满满足患者的的知情权。。12/8/202236广东东药药学学院院临临床床药药学学教教研研室室附附属属第第一一医医院院药药学学部部（四四））实实施施过过程程准备备→→制制定定→→实实施施→→评评价价、、改改进进12/8/202237广东东药药学学院院临临床床药药学学教教研研室室附附属属第第一一医医院院药药学学部部1.计计划划准准备备阶阶段段成立立CP委委员员会会或或CP小小组组。。一一般般要要构构建建三三级级结结构构，，即即医医院院临临床床路路径径委委员员会会、、学学科科临临床床路路径径指指导导小小组组和和科科室室临临床床路路径径实实施施小小组组；；确确定定开开发发的的方方向向，，选选定定合合适适的的病病例例，，一一般般以以常常见见病病、、多多发发病病、、医医疗疗费费用用高高、、治治疗疗处处置置差差异异小小、、无无效效住住院院时时间间长长的的病病种种为为首首选选。。12/8/202238广东东药药学学院院临临床床药药学学教教研研室室附附属属第第一一医医院院药药学学部部台湾湾台台北北榮榮民民總總醫醫院院临临床床路路径径委委员员会会的的参参加加单单位位：實實施施臨臨床床路路徑徑之之科室室、護護理理部部、、醫醫務務行行政政部部、、研研考考組組、、績績效效組組、、計計價價收收費費組組、、麻麻醉醉部部、、藥藥劑劑部部、、放放射射線線部部、、病病理理檢檢驗驗部部及及資資訊訊室室，，由由各各該該單單位位主主管管指指派派壹壹或或貳貳員員擔擔任任本本組組委委員員。12/8/202239广东药药学院院临床床药学学教研研室附附属第第一医医院药药学部部2.开开发阶阶段CP的的制定定（设设计））阶段段。设设计一一个以以时间间为序序的表表格式式诊疗疗计划划，其其中包包括住住院治治疗服服务内内容、、时间间、费费用和和阶段段目标标四项项内容容，要要求医医务人人员在在相应应时间间内完完成相相应服服务内内容，，达到到相应应的阶阶段目目标，，并使使费用用控制制在相相应的的标准准范围围内；；同时时，要要形成成医师师和患患者两两种版版本，，两种种版本本基本本内容容相同同，但但各有有侧重重，表表达方方式、、详略略程度度、适适用范范围和和时间间要求求各有有不同同，医医、患患各持持一本本，旨旨在增增进医医患沟沟通和和加强强病人人参与与、监监控；；12/8/202240广东药学学院临床床药学教教研室附附属第一一医院药药学部3.实施施阶段科室CP实施小小组严格格按照制制定的CP标准准进行实实施，医医院CP委员会会或指导导小组应应定期对对路径实实施过程程中发生生的变异异进行汇汇总分析析，查明明原因，，并随时时进行纠纠正；12/8/202241广东药学学院临床床药学教教研室附附属第一一医院药药学部4.评价价改进阶阶段医院CP委员会会负责对对已制定定并应用用于临床床的CP进行定定期的分分析、总总结、查查证，以以促进及及时的修修订、更更新，从从而达到到保证CP质量量的目的的。12/8/202242广东药学院院临床药学学教研室附附属第第一医院药药学部12/8/202243广东东药药学学院院临临床床药药学学教教研研室室附附属属第第一一医医院院药药学学部部临床床路路径径的的设设计计形形式式：：以以日日期期为为横横坐坐标标，，以以工工作作内内容容为为纵纵坐坐标标的的表表格格形形式式。。12/8/202244广东东药药学学院院临临床床药药学学教教研研室室附附属属第第一一医医院院药药学学部部（五五））前前景景将不不断断普普及及（（单单病病种种付付费费、、疾疾病病诊诊断断关关联联群群的的实实施施））；；范围围不不断断扩扩展展：：外外科科到到内内科科单单纯纯的的临临床床管管理理向向医医院院全全面面管管理理扩扩展展；；服务对对象不不断扩扩大：：为卫卫生行行政部部门制制定卫卫生政政策提提供依依据；；为医医疗费费用支支付机机构提提供费费用水水平参参考；；比较较医院院的技技术水水平与与管理理水平平；带动医医院新新行为为模式式的建建立：：流程程重组组等。。12/8/202245广东药药学院院临床床药学学教研研室附附属第第一医医院药药学部部（六）问问题临床路径径针对的的是理想想化的病病人；对临床路路径在改改进病人人治疗效效果方面面的评价价缺少经经过循证证的有力力依据（（如随机机对照等等）；对路径制制定与完完成的成成本极少少进行过过评价；；我国临床床路径的的制定由由于临床床药师缺缺位，药药物使用用的合理理性不足足。12/8/202246广东药学学院临床床药学教教研室附附属第一一医院药药学部（七）案案例案例一：：阑尾切除除术12/8/202247广东药学学院临床床药学教教研室附附属第一一医院药药学部案例二：：剖宫产产术12/8/202248广东药学学院临床床药学教教研室附附属第一一医院药药学部12/8/202249广东药学院临临床药学教研研室附附属第第一医院药学学部12/8/202250广东东药药学学院院临临床床药药学学教教研研室室附附属属第第一一医医院院药药学学部部案例例三三：：白内内障障手手术术质质量量临临床床路路径径12/8/202251广东东药药学学院院临临床床药药学学教教研研室室附附属属第第一一医医院院药药学学部部三.临临床床药药师师在在临临床床路路径径中中的的作作用用及及素素质质要要求求临床床药药师师是是临临床床路路径径设设计计与与实实施施中中不不可可或或缺缺的的一一员员；；临床床药药师师应应在在临临床床路路径径的的设设计计、、实实施施、、评评价价、、持持续续改改进进中中全全程程参参与与并并承承担担责责任任；；实行临床床路径对对临床药药师的素素质要求求临床路径径在临床床药师日日常工作作中的扩扩展12/8/202252广东药学学院临床床药学教教研室附附属第一一医院药药学部（一）临临床药师师是临床床路径设设计与实实施中不不可或缺缺的一员员医院CP委员会会应有药药学部门门参加；；路径的设设计与制制定实施施评价持持续改进进中应有有专科临临床药师师参加；；12/8/202253广东药学院院临床药学学教研室附附属第第一医院药药学部临床药师的的优势1.药品管管理法规熟熟悉的优势势；2.扎实的的药学理论论与知识：：如构效关关系、药理理学（药动动药效）、、毒理学、、不良反应应学、药剂剂学等优势势；（与何何种溶剂配配伍、配伍伍的浓度、、PH、离离子、析乳乳）丹参粉粉针的教训训，配药放放置时间与与用药安全全的关系，，尤其中药药注射剂易易含多酚类类物质，宜宜至变色；；12/8/202254广东药学院院临床药学学教研室附附属第第一医院药药学部（二）临床床药师应在在临床路径径的设计、、实施、评评价、持续续改进中全全程承担自自己的责任任1.临床药药师应当在在临床路径径设计中提提供具体化化、个体化化的用药依依据：如抗菌药物物的预防应应用可以相相对固定化化；而抗菌菌药物的治治疗应用只只能设定原原则，在具具体实施中中再根据患患者病生理理指标、临临床症状、、监测结果果（药敏、、血药浓度度）、药物物特点选定定具体药物物。12/8/202255广东药学院院临床药学学教研室附附属第第一医院药药学部一代头孢在在一类切口口手术预防防用药选择择注：五水唑唑啉有较好好的药剂学学特性；硫硫脒体外对对肠球菌有有效12/8/202256广东药学院院临床药学学教研室附附属第第一医院药药学部应以我国药药物流行病病学作为制制定用药的的依据：问题：DTC教学学模拟：剖剖宫产术的的预防用药药套用英国国方案，仍仍使用头孢孢唑啉；使用北欧的的耐药监测测数据评价价中国的耐耐药监测等等。12/8/202257广东药学院院临床药学学教研室附附属第第一医院药药学部2.临床药药师应在路路径实施中中实行全过过程药学监监护：1）患者的的合理用药药教育；2）护士给给药方法与与给药时间间注射剂配配药时间与与药物稳定定性的关系系等基本的的药品知识识教育；12/8/202258广东药学院院临床药学学教研室附附属第第一医院药药学部3）具体品品种的选择择、过程的的监护；如如氟喹诺酮酮类药物：：高龄患者者原则不用用，监测血血糖变化，，与茶碱类类联合应用用监测茶碱碱浓度，用用药期间不不要长时间间呆在太阳阳底下；必必要时监测测心率和心心电图；氨基糖苷类类术前至少少应停药6个半衰期期）、抗菌菌药物药敏敏培养的解解读：如头头孢唑啉、、碳青酶烯烯类的药敏敏解读等12/8/202259广东药学院临临床药学教研研室附附属第第一医院药学学部4）出现用药药不良反应或或事件的处理理提供支持5）患者出院院带药的用药药指导等12/8/202260广东药学院临临床药学教研研室附附属第第一医院药学学部3.临床药师师应在路径的的评价与持续续改进中对药药疗方案进行行有效性、安安全性与经济济性再评价:再评价的意义义：12/8/202261广东药学院临临床药学教研研室附附属第第一医院药学学部（三）实行临临床路径对临临床药师的素素质要求以抗菌药物专专业临床药师师为例：1.微生物学学的基本知识识：微生物的分类类、正常菌群群、微生态平平衡与失衡、、细菌耐药的的机理、药敏敏试验的意义义等；12/8/202262广东药学院临临床药学教研研室附附属第第一医院药学学部2.过硬的药药学理论与知知识：抗菌药物的分分类（传统分分类、PK/PD分类、、管理分类））、各类的特特点（构效关关系、抗菌谱谱、耐