DVT下肢静脉血栓的预防及护理

关于DVT下肢静脉血栓的预防及护理第一页，共七十三页，2022年，8月28日概述

静脉血栓栓塞症(VTE):是指血液在静脉腔内不正常的凝结，属静脉回流障碍性疾病。包括

——深静脉血栓(DVT)——肺动脉血栓栓塞症(PTE)第二页，共七十三页，2022年，8月28日概述引起PTE的血栓主要来源于下肢DVT，DVT是PTE发生的主要标识。急性大面积PTE主要对肺循环和体循环的血流动力学和肺的气体交换产生巨大的影响。PTE是一个严重威胁人群生命的疾病，起病急、病死率高。

避免PTE发生,重在DVT预防！第三页，共七十三页，2022年，8月28日

近端深静脉血栓

－－膕静脉（含膕静脉）以上，发病率较低远端深静脉血栓

－－膕静脉（不含膕静脉）以下，发病率很高下肢DVT常见部位左髂静脉股静脉股深静脉末端位于内收肌管的腘静脉腓肠肌肌内静脉胫骨后静脉第四页，共七十三页，2022年，8月28日静脉血栓形成

深静脉血栓形成血栓沿着静脉向近端发展肺栓塞静脉损伤(PTS)PrandoniP,etal.

Haematologica1997;82:423–428.第五页，共七十三页，2022年，8月28日

静脉血栓栓塞的发病机制第六页，共七十三页，2022年，8月28日发病机制静脉壁损伤静脉血流的异常血液成分的改变生理因素静脉内膜损伤直接机械损伤纤溶系统异常凝血功能异常血液粘度增加血流缓慢长期卧床解剖学因素不同体位第七页，共七十三页，2022年，8月28日一、静脉壁损伤静脉内膜损伤

——静脉是血管内给药的常用途径，各种刺激性溶液（如化疗药物、高渗营养液或抗生素等）都可损伤静脉内膜。直接的机械损伤

——反复静脉穿刺或塑料管的长期留置在静脉中,是静脉血栓发生的一个重要原因。PICC置管使上肢静脉血栓的发生率增加。

老年人禁止在下肢静脉穿刺！第八页，共七十三页，2022年，8月28日二、静脉血流的异常大多数静脉血栓均原发与血流缓慢的部位。静脉血流速度远较动脉血流缓慢，下肢静脉内的血流几乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流。在制动或长期卧床条件下血流过分缓慢，易于血栓形成。第九页，共七十三页，2022年，8月28日静脉瓣膜的瓣窝内血流缓慢，且易产生涡流，也是产生血栓的主要部位。第十页，共七十三页，2022年，8月28日

解剖学因素左髂静脉易受右髂动脉骑跨压迫（COCKETT综合症），造成远侧静脉血流回流障碍而发生血栓，这是左侧髂—股静脉血栓形成的发生率远较右侧为高的原因。第十一页，共七十三页，2022年，8月28日

不同体位时股静脉回流速度

仰卧位侧卧位右侧股V回流速度均＞左侧坐位时侧卧位坐位

(屈髋20～30°)

(屈髋80～90°)

股V回流明显受限，并与屈髋角度呈正相关第十二页，共七十三页，2022年，8月28日三、

血液高凝状态术后创伤肿瘤组织裂解血小板数凝血因子抗凝血因子活性血栓形成第十三页，共七十三页，2022年，8月28日

术后DVT的发生率与手术类型相关。

普通外科25%妇产科16%

多发创伤50%神经外科22%

骨科关节手术40-84%心梗24%

脊髓损伤67-100%

中风55%第十四页，共七十三页，2022年，8月28日约半数的DVT在术中已发生。制动、静脉流速减慢和血容量减少，以及纤溶酶原激活物抑制剂水平升高引起的所谓”术后纤溶封闭”，均与术后早期DVT的发生及血栓的发展有密切关系。第十五页，共七十三页，2022年，8月28日DVT演变过程深静脉血栓的自然病程血栓溶解

收缩

血流再通血栓血栓机化

脱落

深V狭窄

PE

深V闭塞第十六页，共七十三页，2022年，8月28日

危险评估第十七页，共七十三页，2022年，8月28日下肢深静脉血栓的预防第十八页，共七十三页，2022年，8月28日

预防深静脉血栓形成的措施1、基本预防措施：功能锻炼、早期下床活动、做深呼吸运动。2、物理预防措施：足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜。3、药物预防措施：注射抗凝药物。第十九页，共七十三页，2022年，8月28日基本预防措施第二十页，共七十三页，2022年，8月28日抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕；加强观察2避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺、尤其是左侧3避免脱水4戒烟戒酒控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽动作6手术操作轻巧避免静脉内膜损伤7规范下肢止血带的应用8鼓励患者主动活动尽早下床第二十一页，共七十三页，2022年，8月28日

足踝主被动、旋转运动膝关节伸屈运动下肢抬举运动深呼吸运动基本预防措施被动挤压小腿肌群作用

--增加排肠肌泵的功能或血液的重力加速度作用，加速下肢静脉的血流速度第二十二页，共七十三页，2022年，8月28日

血流减慢高凝状态血管内皮损伤第二十三页，共七十三页，2022年，8月28日第二十四页，共七十三页，2022年，8月28日第二十五页，共七十三页，2022年，8月28日1234作用机理下肢足踝运动时，腓肠肌肉泵收缩和舒张，是人体的第二心脏，由骨骼肌、肌肉内的静脉窦及浅静脉、深静脉组成起着唧筒作用肌肉收缩时，对肌肉内和肌肉间的静脉产生挤压，使挤压处的静脉压升高，以致远心端的静脉瓣关闭，静脉血不能倒流，而近心端的静脉瓣开放，有利于血液从近心端挤向心脏方向肌肉舒张时，挤压作用消失，挤压处静脉压降低，以致近心端的静脉瓣膜关闭而远心端的静脉瓣膜开放，有利于血液从远心端充盈静脉骨骼肌节律性的收缩、舒张和静脉瓣有规律的开放、关闭对静脉回流起着泵的作用第二十六页，共七十三页，2022年，8月28日方法1

双足主动伸屈运动

取平卧位双腿自然放松双足做主动足踝跖屈50°背伸30°运动

—即踝关节屈伸带动腓肠肌舒缩频率为24次/min，每次运动5min

第二十七页，共七十三页，2022年，8月28日双足主动伸屈运动第二十八页，共七十三页，2022年，8月28日方法2双足被动伸屈运动

取平卧位双腿自然放松协助者双手握患者足部协助患者做足踝跖屈50°背伸30°运动

--即踝关节屈伸腓肠肌舒缩频率为24次/min，每次运动5min第二十九页，共七十三页，2022年，8月28日双足被动伸屈运动第三十页，共七十三页，2022年，8月28日方法3双足主动旋转运动

取平卧位双腿自然放松踝关节做伸、内旋、屈、外展的“旋转”运动频率15~20次/分，每次运动5min。第三十一页，共七十三页，2022年，8月28日双足主动旋转运动第三十二页，共七十三页，2022年，8月28日方法4双足被动旋转运动

取平卧位双腿自然放松协助者一手握患者踝部，另一手握足尖，做“环转”运动频率15~20次/分，每次运动5min第三十三页，共七十三页，2022年，8月28日双足被动旋转运动第三十四页，共七十三页，2022年，8月28日方法5被动挤压小腿肌群

取平卧位双腿自然放松协助者一手握患者踝关节一手自比目鱼肌和腓肠肌下缘向上挤压频率为24次/min，每次运动5min第三十五页，共七十三页，2022年，8月28日被动挤压小腿肌群第三十六页，共七十三页，2022年，8月28日

方法6膝关节伸屈运动

踩踏自行车动作频率为24次/min，每次运动5min第三十七页，共七十三页，2022年，8月28日膝关节伸屈运动第三十八页，共七十三页，2022年，8月28日方法7下肢抬举运动

频率为24次/min，每次运动5min第三十九页，共七十三页，2022年，8月28日下肢抬举运动第四十页，共七十三页，2022年，8月28日

方法8深呼吸运动

用力吸气，再用力呼气每次运动5min第四十一页，共七十三页，2022年，8月28日

物理(机械）预防措施

分级加压弹性长袜（压脉带）肢体肌肉电刺激间歇充气压力泵（抗血栓泵）

作用：改变肢体血流淤滞状态。第四十二页，共七十三页，2022年，8月28日分级加压弹性长袜（压脉带）第四十三页，共七十三页，2022年，8月28日大腿根8mmHg大腿10mmHg腿弯8mmHg小腿14mmHg踝18mmHgTED梯度压力弹力袜对腿部提供有效压力模式第四十四页，共七十三页，2022年，8月28日

T.E.D.梯度压力弹力袜预防DVT明确的压力梯度18，14，8，10，8mmHg，膝关节活动自如，透气性强增加血流速度138%，防止血管过度扩张导致血管壁的损坏。血流减慢高凝状态血管壁损坏第四十五页，共七十三页，2022年，8月28日长统(膝上型，至大腿根部)预防DVT效果更好，但要求较高。短统(膝下型)适应性则较强第四十六页，共七十三页，2022年，8月28日

规格选取腿长袜子(脚后跟到臀弯长度为73.6CM-83.8CM)大腿根围长小腿肚围长规格型号≤63.6CM<30.5CM小号506430.5CM-38.1CM中号564138.1CM-44.5CM大号5768第四十七页，共七十三页，2022年，8月28日

无法完全适合腿形长统GEC要求更高，不能完全符合压力梯度使用不当可能引发并发症，如水肿、浅表性血栓性静脉炎。GEC的不足

第四十八页，共七十三页，2022年，8月28日

禁忌证

腿部大面积水肿、畸形、严重动脉硬化、缺血、炎症严重的静脉炎、局部皮肤功能障碍溃疡、近期皮肤移植第四十九页，共七十三页，2022年，8月28日间歇充气压力泵（IPC）第五十页，共七十三页，2022年，8月28日第五十一页，共七十三页，2022年，8月28日SCD间歇压力泵（IPC）踝部45小腿40大腿30mmHg梯度连续圆周压力，准确测量静脉再充盈时间。增加血流速度240%，促进前列腺素的释放，刺激纤维蛋白溶解作用，降低血液粘滞度，避免血管过度扩张，减少血管壁的损坏。血流缓慢高凝状态血管壁损坏第五十二页，共七十三页，2022年，8月28日

梯度压力袜和压力泵的应用结果

北大医院240例手术病人DVT的发生率：对照组

（49.3％）

弹力袜组

（30.0％）

弹力袜＋压力泵术后（23.3％）

弹力袜＋压力泵全程（15.0％）第五十三页，共七十三页，2022年，8月28日

禁忌症任何可能受到抗栓袜不良影响的腿部情况，例如：皮炎、静脉结扎（最近接受过下肢手术）、坏疽最近接受过皮肤移植严重的动脉硬化或血管缺血性疾病由充血性心衰引发的下肢大面积水肿，或肺水肿下肢严重畸形臀沟处大腿围超过25英寸（63.5厘米）的患者不适合用腿长型袜连腰型适于腰围小于32英寸（81厘米）的患者怀疑有深部血管血栓形成(SCD泵)第五十四页，共七十三页，2022年，8月28日IPC的缺点

机器昂贵且较为笨重使用不当时容易造成动脉缺血第五十五页，共七十三页，2022年，8月28日几种机械运动方法的效果评价

第五十六页，共七十三页，2022年，8月28日

足踝主、被动运动

对下肢静脉回流的影响

与静卧相比，足踝的主动及被动运动均可增加股静脉血流的峰速度和平均速度，且主动运动增加血流速度的幅度明显高于被动运动。“环转”运动引起的股静脉血流速度增加值为各运动形式之首。第五十七页，共七十三页，2022年，8月28日

深呼吸和足踝主动运动

对下肢静脉回流的影响

深呼吸运动对股静脉血流的促进作用与足踝屈伸、内外翻运动的效应相仿，但其效应不及足踝“环转”运动。第五十八页，共七十三页，2022年，8月28日不同护理方式

对下肢静脉血液回流的影响

主动运动效果最佳被动运动、下肢抬高时促进静脉血液回流程度较踝关节运动差呼吸运动对于不同体位和不同状态下血液回流速度的影响变化不大第五十九页，共七十三页，2022年，8月28日

挤压泵

对下肢深静脉血流动力学的影响

踝关节主动运动组与挤压泵6.0kPa(45mmHg)组股静脉血流动力学指标均显著高于挤压泵7.3kPa(55mmHg)和挤压泵8.7kPa(65mmHg。第六十页，共七十三页，2022年，8月28日

药物预防措施第六十一页，共七十三页，2022年，8月28日药物预防

—应以抗凝血酶的药物为主

低剂量肝素（LDH）2500uH，2次/d。低分子肝素（LMWH），其作用起效快，作用维持时间长，皮下注射后2~3h，抗凝作用达高峰，作用时间长达20h，只须皮下注射1次/d。第六十二页，共七十三页，2022年，8月28日

联合疗法

第六十三页，共七十三页，2022年，8月28日

国际预防静脉血栓栓塞研究会推荐不同的预防方法低危人群，使用GEC预防，同时鼓励患者尽早下床活动。中危人群，使用小剂量肝素、LMWH、右旋糖昔和阿司匹林预防，亦推荐持续使用IPC方法直至患者能下地行走后，穿GEC预防。高危人群，推荐同时使用药物和机械预防方法，即选用LMWH，同时使用IPC比较有效。第六十四页，共七十三页，2022年，8月28日对于创伤病人有DVT高危因素，同时禁忌抗凝治疗，又无法使用物理方法预防时，应尽早植入下腔静脉滤器，最好在48h内，能有效预防PE。对于手术患者，还可通过硬膜外麻醉、加快手术过程、减少术中出血、术后早期活动等来降低DVT的发生率。第六十五页，共七十三页，2022年，8月28日

护理措施第六十六页，共七十三页，2022年，8月28日

护理问题一