泌尿结石与护理课件

泌尿结石与结石护理

北京市仁和医院泌尿外科张海娜概述泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，约占泌尿外科门诊量的25-30%,住院病人中占局首位,治疗后复发率接近50%.据欧美国家的流行病学资料显示5%~10%的人在其一生中至少发生1次泌尿结石。近年来，我国泌尿系结石的发病率有增加趋势，是世界上3大结石高发区之一。泌尿系生理解剖

图1输尿管生理解剖尿结石成分及特性草酸钙结石磷酸钙结石尿酸结石胱氨酸结石质地硬易碎硬坚表面粗糙粗糙光滑光滑蜡样形状桑椹样鹿角形颗粒状颜色棕褐色灰白、黄色黄色淡黄色平片易显影多层现象不显影不显影按成分：草酸钙石尿酸石磷酸镁铵石胱氨酸石影响泌尿系结石形成的因素局部病因:

尿路梗阻;尿路感染;异物;尿量减少尿液因素:

新陈代谢紊乱;PH值改变;尿液浓缩;抑制晶体形成的物质不足流行病学因素:气候、水质、遗传、性别、饮食结构、职业等病理梗阻尿路结石在各个部位均可引起梗阻，并在梗阻以上引起积水肾盂梗阻输尿管梗阻:结石位于输尿管下1/3处最多见下尿路梗阻:可引起双侧肾积水上尿路结石--临床表现肾和输尿管结石的主要临床表现是与活动有关的血尿和疼痛、恶心呕吐、膀胱刺激征血尿可表现为肉眼或镜下血尿，以后者更为常见。有时活动后镜下血尿是上尿路结石唯一的临床表现感染可有发热、畏寒、寒颤等全身症状。也可有膀胱刺激征。双侧上尿路完全梗阻时，可致无尿,ARF(急性肾功能衰竭）3、影像学检查泌尿系平片：有95％患者尿路平片可显示结石。排泄性尿路造影：是诊断的最重要手段。阴性结石表现为充盈缺损,其意义为确定结石的数目、部位、大小、形态及有无梗阻；了解上尿路的形态及肾功能情况；为选择治疗提供依据.4、B超检查、CT检查（对X-ray不显影的尿酸结石可以确诊）、输尿管肾镜检查（当其他方法不能明确诊断时采用，并可进行治疗）5、疑有甲状腺功能亢进时，应查甲功，做手、肋骨、脊柱、骨盆、股骨头摄片。输尿管镜

治疗：病因治疗：只有少数人能找到结石病因保守治疗：结石小于0.6cm并光滑，无尿路梗阻，无尿路感染

方法：大量饮水、多活动，持续观察饮食调节、控制感染、调节尿pH值，肾绞痛的治疗，中西医结合疗法。体外冲击波碎石体外冲击波碎石适应证肾结石直径<2cm面积<500mm2输尿管结石体外冲击波碎石（ESWL）禁忌症结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管疾病、安置心脏起搏器者、血Cr>265umol/L、急性尿路感染者、育龄女性输尿管下段结石、过度肥胖.体外冲击波碎石ESWL缺点

1.碎石后血尿、肾功能受损、肾萎缩、输尿管狭窄等可能。2.部分坚硬结石不能粉碎.3.巨大结石碎石后不易排出。4.对结石伴输尿管炎症、水肿、粘连等，体外冲击波碎石无效。开放手术输尿管切开取石术肾盂切开取石术肾窦肾盂切开取石术肾实质切开取石术肾部分切除术肾切除术泌尿系结石微创治疗方法体外冲击波碎石经皮肾镜输尿管镜

经皮肾镜碎石PCNL适应证>2cm肾结石铸形结石肾盏内多发结石憩室内结石手术或ESWL残留结石UPJ梗阻结石

经皮肾镜PCNL优点1.创伤小2.直视操作,直接碎石,成功率高3.碎石取石可同时进行4.可一次性处理较大结石,也可分期手术5.疗效确切、术后恢复快。输尿管硬镜

适应证理论上,输尿管任何部位结石均可采用输尿管镜取石，包括体外冲击波碎石机定位困难、治疗失败及碎石后形成石街的输尿管结石输尿管硬镜

优点

１．操作方便２．避免开刀痛苦３．损伤小，恢复快４．住院时间短，用药少输尿管硬镜

缺点

1.前端无法弯曲，操作有局限性2.无法治疗肾盂、肾盏结石及进行肾盂肾盏肿瘤的诊断。3.容易导致输尿管损伤,如穿孔,撕脱、假道、狭窄等.膀胱结石

原发性膀胱结石多与营养不良和低蛋白饮食有关继发性膀胱结石常见于膀胱出口梗阻、膀胱憩室、神经原性膀胱、异物、长期放置导尿管者。肾结石排至膀胱亦为原因之一临床表现典型症状为排尿突然中断，并感疼痛，放射至阴茎头部和远端尿道，伴排尿困难和膀胱刺激症状结石位于膀胱憩室内时，常无上述症状，表现为尿路感染诊断

病史X线检查B超检查膀胱镜检直肠指诊能扪及较大结石治疗

经膀胱镜机械碎石、液电效应、超声、气压弹道碎石耻骨上膀胱切开取石术尿道结石

尿道结石绝大多数来自肾和膀胱。尿道狭窄，尿道憩室及有异物存在时，可在尿道内形成结石.临床表现

典型临床表现为急性尿潴留伴会阴部剧痛，亦可表现为排尿困难，点滴状排尿及尿痛.诊断

前尿道结石触诊即可发现。后尿道结石通过直肠触诊可发现。B超及X线可确诊.治疗结石位于尿道舟状窝，可通过注入无菌石蜡油后，轻轻推挤，钩取或钳出后尿道结石，在麻醉下用尿道探条将结石轻轻推入膀胱，再按膀胱结石处理.并发症少疗效确切术后恢复快患者易于接受后遗症少微创治疗尿结石输尿管镜碎石取石术体位：截石位经皮肾镜碎石取石术（PCNL）体位：俯卧、垫高术侧护理（一）非手术治疗1、肾绞痛的护理：2、促进排石：鼓励病人大量饮水，在病情允许的情况下，适当做一些跳跃或其他体育运动，改变体位，以增强病人代谢，促进结石排出。3、病情观察：观察尿液内是否有结石排出，每次排尿于玻璃瓶或金属盆内，可看到或听到结石的排出。4、抗感染（二）体外冲击波碎石1、术前护理（1）心理护理：向病人讲明该方法简单、安全有效、可重复治疗，以解除病人恐惧心理，争取其主动配合，术中不能随意移动体位（2）术前准备：术前三天忌进产气食物，前1日口服缓泻剂，术晨禁食水。体外冲击波碎石2、术后护理（1）饮食：多饮水（2）体位：若病人无全身反应及明显疼痛者，适当活动，经常变换体位。肾下盏结石可采用头低位，并叩击背部加速排石。巨大肾结石碎石后可能发生“石街”现象，因此，碎石后采用患侧在下的侧卧位，以利于结石的排出。（3）病情观察：严密观察和记录碎石后排尿及排石情况。用纱布过滤尿液，收集结石碎渣做成分分析；定时摄片观察结石排出情况。若需再次治疗，间隔时间不少于7日。（三）手术治疗1、术前护理心理护理术前准备：输尿管结石病人进入手术室前需再摄腹部平片定位。继发性结石或老年病人，应注意全身情况和原发病的治疗2、术后护理体位：上尿路结石术后侧卧位或半卧位，以利于引流。肾实质切开者，应卧床2周。输液和饮食：肠蠕动恢复后，可进食；输液并鼓励病人多饮水达每日3000-4000ml；血压平稳者可用利尿剂，以增加尿量，达到冲洗尿路和改善肾功能的目的。病情观察监测生命体征：T、P、BP、R高热：原因为感染性结石、逆行操作多饮水对症处理采血培养加强营养术后疼痛遵医嘱用解痉药物或止痛药。青光眼患者慎用解痉药。使用分散注意力和放松技术，配合局部热敷。以上效果不佳，应行KUB或B超检查，观察D-J管位置和有无血块堵塞。减少活动。术后活动适量。经皮肾镜碎石取石术后，应卧床1-3天，防止出血。注意引流管保护。引流管的护理留置时间保持通畅防止返流定期换药引流物性状

引流量★经皮肾镜碎石取石术：D-J管、肾造瘘管（如术中出血多-夹闭肾造瘘管；应先拔除肾造瘘管，再拔除尿管；肾造瘘管拔除后外渗严重者可侧卧，减少外渗。）★输尿管镜取石术：D-J管（KUB检查无残留结石，留置1个月拔除）导尿管和输尿管导管3～7天后拔除。★腹腔镜输尿管切开取石术：

D-J管、伤口引流管（注意观察引流液性状：血性液-正常，术后4-5天引流物少于10ml时，可拔除引流管；尿液-漏尿；含食物残渣-肠漏）药物预防维生素B6减少草酸含量氧化镁增加草酸溶解度枸橼酸钾、碳酸钙降低尿酸和胱氨酸结石的发病率别嘌醇抑制含钙结石氯化铵酸化尿液，防止感染性结石预防骨脱钙：甲状旁腺功能亢进；鼓励长期卧床者功能锻炼，防止骨脱钙，减少尿钙排出。复诊:定期行尿液化验、x线、B超检查。健康知识的宣教饮食指导根据结石成分调节饮食。含钙结石者宜食用含纤维丰富的食物，限制含钙、草酸成分多的食物，避免大量摄入动物蛋白、精制糖和动物脂肪。浓茶、菠菜、番茄、土豆、芦笋等含草酸量高。牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果含钙量高。尿酸结石者不宜服用含嘌呤高的食物，如动物内脏鼓励病人多饮水，利于结石排出及减少感染的机会，成人保持每日尿量2000ml以上，尤其是睡前及半夜饮水，效果更好。药物预防碳酸氢钠，使尿液碱化，利于尿酸盐结石溶解。氯化铵，使尿液酸化，有利于磷酸盐结石溶解．活动对常期卧床的病人，应鼓励并协助多作床上活动，以减少骨质脱钙D-J管留置期间1、预防便秘2、不可大力排尿，不可憋尿。3、讲解可能出现的不适症状：腰酸、膀胱痉挛、活动性出血等。4、1-3月门诊拔管。定时复查心理支持结石的饮食与药物治疗限制食物机制药物机制草酸钙动物蛋白150-175g/d肉食糖

巧克力蔬菜类：菠菜；芹菜；芥菜；竹笋豆制品：豆腐尿钙尿酸↑枸椽酸↓尿钙，草酸↑肠吸收钙草酸↑草酸↑草酸↑双氢克尿塞25-50mgBid磷酸纤维素3-5gTid正磷酸盐

消炎痛25mgTid

VitB610-20mgTid碱性药物10%枸椽酸钾20mlTid

葡萄糖酸镁0.5-1.0Tid别嘌呤醇100-200mgqd-4id或300mgqd尿钙，草酸↓肠吸收钙↓焦磷酸盐↑血磷↑尿钙↓前列腺素↓肠吸收钙↓尿钙↓尿草酸↓肾小管酸中毒尿钙↓尿镁↑尿尿酸↓限制食物机制药物机制磷酸盐噻嗪类25-50mgBid消炎痛25mgTid

菌石通（乙酰异羟肟酸）0.25Tid氢氧化铝（胃舒平）30mlTid或2-4片Tid抗感染药尿钙↓前列腺素↓肠吸收↓尿钙↓尿氨↓血磷↓尿磷↓限制食物机制药物机制尿酸动物蛋白动物内脏菜花酒类碱化药物10%枸椽酸钾20mlTid别嘌呤醇100mgTid丙磺舒0.25Bid一周0.5-1.0Bid菌石通0.25Tid尿PH↑6.5-6.8血，尿尿酸↓血尿酸↓

尿酸盐饱和度↓限制食物机制药物机制胱氨酸碱化药物10%枸椽酸钾20mlTid或枸椽酸钾3-5gTid右旋青霉胺150mgTid三天后450mgTid或（1-2g/天分三次）乙酰半胱氨酸（痰易净）0.74id维生素C

卡托普利始12.5-50mg/天分三次逐渐75-150mg/天Thiola1