颌面外科9.29口腔颌面外科麻醉与镇痛

口腔颌面外科麻醉与镇痛温州医科大学附属口腔医院刘登峰第三章口腔颌面外科麻醉与镇痛麻醉（anesthesia):

指用药物或非药物使病员整个机体或机体一部分暂时失去知觉，以达到无痛的目的，多用于手术或某些疼痛的治疗。分类：＊局部麻醉

＊全身麻醉第一节局部麻醉局部麻醉（localanesthesia):

指用局部麻醉药物暂时阻断机体一定区域内神经末梢和纤维的感觉传导，从而使该区疼痛消失第一节局部麻醉局麻的特点:＊影响局麻药镇痛和维持时间的因素：﹡用量﹡是否加入血管收缩剂﹡误入血管﹡组织清除和降解能力第一节局部麻醉理想局麻药的条件：﹡能产生完善的局部麻醉，不损伤神经和其他组织，不遗留有感觉麻木和运动障碍。﹡麻醉起效迅速，穿透力强，弥散广。﹡麻醉维持时间长，可足以完成预定的手术治疗。﹡毒性低。﹡易溶于适当的溶剂，如水。并且在溶液中可长时间保持性能稳定。﹡容易消毒，经高温高压消毒麻醉药不分解。﹡无成瘾性。﹡麻醉药液与组织液呈等渗和等H+状态，对组织无刺激性，或不产生副反应。第一节局部麻醉局麻的特点:＊影响局麻药作用的因素：﹡体液PH离解受限＞作用减弱﹡血管收缩药﹡神经干或神经纤维的粗细和局麻药的浓度﹡药物浓度第一节局部麻醉地卡因阿替卡因布比卡因利多卡因普鲁卡因常用局部麻醉药物：第一节局部麻醉1.普鲁卡因（procaine)：属于酯类局部麻醉药物优点：毒副作用小，性能稳定，耐高温消毒，缺点：穿透性弱，不适用于表面麻醉。第一节局部麻醉2.利多卡因（lidocaine)：属于酰胺类局部麻醉药物优点：起效快、弥散广、穿透性强，对组织无刺激，无明显扩张血管作用。＊具有迅速而安全的抗室性

心律失常的作用。第一节局部麻醉3.阿替卡因（碧兰麻)：属于酰胺类局部麻醉药物优点：组织渗透性强，扩散性较

强麻醉效能高，毒副

作用小。第一节局部麻醉血管收缩剂在局麻药物中的应用：延缓吸收，降低毒性反应，延长局麻时间，以及减少注射部位的出血，使术野清晰。浓度：1:50000—1:200000＊最大用量：含1:100000肾上腺素的利多卡因每次最大剂量为20ml,心血管疾病者4ml。第一节局部麻醉局麻方法：＊冷冻麻醉＊表面麻醉＊浸润麻醉＊阻滞麻醉第一节局部麻醉浸润麻醉：将局麻药注射到邻近治疗区域，尔后局麻溶液弥散或浸润至感觉神经，以阻止痛觉冲动的传导而产生镇痛的麻醉效果。＊用于上颌牙槽突或下颌前牙区的牙槽突分类：1.骨膜上浸润法2.牙周膜注射法第一节局部麻醉骨膜上浸润法：将局麻药注射到牙根尖部位的骨膜浅面。图示骨膜上浸润法＊用于上颌或下颌前牙份牙及牙槽突的手术第一节局部麻醉牙周膜注射法：直接向牙周膜内注射麻醉药，以达到无痛目的。优点：损伤小，麻醉效果确定。缺点：注射时较疼痛适用于：血友病、凝血功能障碍的患者、牙周炎、即刻义齿修复。第一节局部麻醉浸润麻醉失败的原因：1.骨膜上注射时将局麻药注入到错误的部位2.错误的估计所需药量3.选择麻醉药物不当4.麻醉方法选择不当5.炎症或感染情况下的不正确操作6.个体对麻醉药耐受性的差异7.不同个体的痛阈差异和同一个体在不同情况下的痛阈变化第一节局部麻醉阻滞麻醉：将局部麻醉药注射到神经干或其主要分支周围，以阻断神经末梢传入的刺激，使该神经分布区域产生麻醉效果。要点：熟悉口腔颌面部局部解剖，掌握三叉神经的行径和分布，以及注射标志和有关解剖结构的关系。

第一节局部麻醉

图示三叉神经分支第一节局部麻醉阻滞麻醉：＊上颌神经＊上牙槽后神经＊眶下神经＊腭前神经＊鼻腭神经＊下颌神经＊下牙槽神经＊颊神经＊咬肌神经＊下牙槽、舌、颊神经＊颏神经、切牙神经第一节局部麻醉阻滞麻醉：神经阻滞麻醉三要素：

1.标志点？2.进针角度？3.进针深度？第一节局部麻醉上颌神经阻滞麻醉

翼腭管注射法：

图示

口内注射法第一节局部麻醉上颌神经阻滞麻醉：口外注射法：图示颅骨侧面观第一节局部麻醉上颌神经阻滞麻醉：

麻醉区域及效果：可麻醉整个上颌神经支分布区，同侧上颌骨及同侧鼻、下睑、上唇和软硬腭，中线部分因有对侧同名神经交叉分布，不能获得完全的麻醉效果。注意事项：1.标志点和进针角度2.避免损伤血管而造成深部血肿3.严格消毒4.避免断针5.注射疼痛明显

第一节局部麻醉上牙槽后神经阻滞麻醉：口内注射法：示意图口内注射法第一节局部麻醉上牙槽后神经阻滞麻醉：麻醉区域及效果：除第一磨牙颊侧近中根外的同侧磨牙、牙槽突及其颊侧的牙周膜、骨膜、龈粘膜可被麻醉。注意事项：

针尖刺入不宜过深，以免刺破上颌结节后方的翼静脉丛引起血肿。

第一节局部麻醉眶下神经阻滞麻醉：口外注射法：示意图口外注射法第一节局部麻醉眶下神经阻滞麻醉：麻醉区域及效果：同侧下睑、鼻、眶下区、上唇、上颌前牙、前磨牙，以及这些牙的唇侧或颊侧的牙槽突、骨膜、牙龈和粘膜等组织。

第一节局部麻醉腭前神经阻滞麻醉

腭大孔注射法：

图示

口内注射法第一节局部麻醉腭前神经阻滞麻醉：麻醉区域及效果：同侧磨牙、前磨牙腭侧的粘骨膜、牙龈及牙槽突等组织。注意事项：麻药不可过量，注射点不可偏后，以免同时麻醉腭中、腭后神经，引起软腭、腭垂麻痹不适。

第一节局部麻醉鼻腭神经阻滞麻醉：口内注射法：示意图口内注射法第一节局部麻醉鼻腭神经阻滞麻醉：麻醉区域及效果：两侧尖牙腭侧连线前方的牙龈、腭侧粘骨膜和牙槽突。

第一节局部麻醉下牙槽神经阻滞麻醉：口内注射法：示意图口内注射法第一节局部麻醉下牙槽神经阻滞麻醉：麻醉区域及效果：同侧下颌骨、下颌牙、牙周膜、前磨牙、至中切牙唇侧、粘骨膜及下唇部注意事项：1.下颌支的宽度越大，进针深度应增加。2.下颌骨弓愈宽，应加大与中线的角度。3.下颌角的角度愈大，下颌孔的位置相应变高，注射时进针点应适当上移。第一节局部麻醉阻滞麻醉失败的原因：1.对局部区域解剖知识不熟悉2.各个不同个体存在解剖上的差异3.年龄因素的影响4.不正确的体位和操作方式第一节局部麻醉缝合的基本要求：1.正确对位，接触良好，各层次分别缝合。2.尽量消灭死腔3.应在最小张力下缝合4.先游离，后固定5.防止创缘内卷及过度外翻6.保持创缘紧密吻合无裂隙为原则7.缝合时线结的松紧度应适宜8.在功能部位的缝合第一节局部麻醉各类创口的处理原则：1.无菌创口处理原则A：争取作组织整齐与严密缝合；有组织缺损者，转瓣或植皮解决；必要时放置引流物。B：不轻易打开敷料观察C：可早期暴露D：可早期拆线E：给予预防感染措施第一节局部麻醉各类创口的处理原则：3.感染创口处理原则A：不应立即作初期缝合B：感染创口应覆盖敷料，定时检视和换药C：对肉芽组织创面及有大量脓性分泌物的创口，应予湿敷D：有脓腔的创口，保持引流通畅，并以各种消毒及抗生素溶液冲洗脓腔E：感染创口缝合后，不宜早期拆线F：全身应用抗生素及加强营养支持第一节局部麻醉各类创口的处理原则：2.污染创口处理原则A：力争作初期缝合B：不随意打开敷料，除拔除引流物或怀疑有感染C：也可早期暴露D：拆线时间第一节局部麻醉局麻的并发症晕厥

由于一时性中枢缺血导致突发性、暂时性的意识丧失。临床表现：

头晕、胸闷、面色苍白、全身冷汗、四肢厥冷无力、脉快而弱、恶心、呼吸困难。防治原则：消除紧张，避免空腹。一旦发生，立即停止注射，放平椅位，头低位；松解衣领，呼吸通畅；吸氧和静脉注射高渗葡萄糖液。第一节局部麻醉局麻的并发症过敏反应：成分：局部麻醉剂、血管收缩剂、防腐剂延迟反应：血管神经性水肿，偶见荨麻疹、哮喘和过敏性紫癜。即刻反应：极少用药后，立即发生极严重的类似中毒的症状，突然惊厥、昏迷、呼吸心跳骤停而死亡。防治原则：询问病史，优先选用酰胺类药物，轻的过敏反应，脱敏治疗；严重的过敏反应立即注射肾上腺素，给氧，心跳呼吸停止，心肺复苏。第一节局部麻醉局麻的并发症中毒：当单位时间内进入血液循环的局麻药量超过分解速度时，血内浓度骤然升高，达到一定浓度时就会出现中毒症状或过量反应。兴奋型：烦躁不安、多话、颤抖、恶心、呕吐、气急、多汗，严重者出现全身抽搐＞惊厥、缺氧、发绀＞心率加快或血压身高，但缺氧加重，心肌受累＞抑制型抑制型：迅速出现脉搏细弱、血压下降、神志不清，随即呼吸、心跳停止。第一节局部麻醉局麻的并发症局麻药中毒的处理：1.将患者平卧，头低位。2.及时做人工呼吸；或纯氧加压呼吸；或气管内插管给氧或面罩下人工加压呼吸。3.静脉内立即注射地西泮（安定）10-20mg,直至惊厥好转或停止。4.对遇有发生心动过缓等心律失常时，由于心输出量的减少而影响血流动力学，应积极处理。第一节局部麻醉局麻的并发症注射区疼痛和水肿：原因：麻醉药液变质或混入杂质；注射器针头钝而弯曲、或有倒钩；未严格无菌操作，引起感染；骨膜下麻醉。防治原则：检查麻醉剂及注射器，注意消毒。如已发生疼痛、水肿、炎症时，可局部理疗，消炎止痛。第一节局部麻醉局麻的并发症血肿：原因：注射针刺破血管所致的血肿，较常见于上牙槽后神经，眶下神经阻滞麻醉。防治原则：不能有倒钩，注射时不要反复穿刺，以免增加刺破血管的机会。

第一节局部麻醉局麻的并发症感染：原因：消毒不严和局麻药液污染，注射针刺破血管所致的血肿，较常见于上牙槽后神经，眶下神经阻滞麻醉。防治原则：不能有倒钩，注射时不要反复穿刺，以免增加刺破血管的机会。处理：局部切开、引流、排脓，静脉滴注抗生素和全身支持治疗。

第一节局部麻醉局麻的并发症注射针折断：原因：注射针质量差，缺乏弹性等，进针较深，操作不当，使针过度弯曲而折断，针刺入韧带、骨孔、骨管时用力不当，或病人躁动等。防治原则：检查注射针的质量，选用适当长度的注射针，进针时嘱咐患者不能突然移动头位或体位，注意操作技术。第一节局部麻醉局麻的并发症暂时性面瘫：原因：注射针偏向内后，麻药注入腮腺内麻醉面神经而发生。防治原则：注意操作技术，待麻药消失，神经功能恢复，无需特殊处理。第二节全身麻醉全身麻醉（generalanesthesia):简称全麻，是指麻醉药物进入人体后，产生可逆性全身痛觉和意识消失，同时存在反射抑制和一定程度肌松弛的一种状态。第二节全身麻醉口腔颌面外科手术全麻的特点：1.麻醉与手术互相干扰2.维持气道通畅比较困难3.小儿、老年病员多4.手术失血多5.麻醉恢复期呼吸道并发症多第二节全身麻醉常见手术的麻醉处理：1.先天性小儿唇腭裂手术的麻醉2.颌面肿瘤手术的麻醉3.颌面创伤手术的麻醉4.颞下颌关节疾病手术的麻醉第二节全身麻醉先天性小儿唇腭裂手术的麻醉：1.麻醉前检查有无其他脏器的先天异常。2.常伴有营养不良，手术耐受低于正常。3.术前有感染性疾患的小儿，需要在感染控制后，择期手术。4.术后发生喉水肿的可能性大于其他手术。第二节全身麻醉术后喉水肿的原因：1.气管导管管径偏大。2.手术体位放置不当，小儿头部过度后仰，气管导管压迫气道。3.术中麻醉过浅，吞咽频繁。4.手术操作时经常移动导管。处理：术后予地塞米松，预防喉水肿第二节全身麻醉颌面肿瘤手术的麻醉：1.恶性肿瘤手术创面大，手术时间长，术中失血较多，麻醉处理比较复杂。2.麻醉前应积极改善全身营养状况，积极治疗内科合并症，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。3.根据肿瘤的部位、大小、手术方法，可选择适当的插管途径。4.术中头位的变动和手术操作的影响，有可能致导管扭曲、折叠，甚至滑脱，应特别注意。5.部分患者术后失去颌骨支撑作用，须作好预防性的气管切开术。第二节全身麻醉颌面创伤手术的麻醉：1.麻醉前尽可能了解其创伤的范围及程度，检查有无引起气道梗阻的因素存