儿童龋病讲义

6/6儿童龋病讲义儿童龋病讲义

儿童龋病包括乳牙龋病和年轻恒牙龋病。重点内容为乳牙龋病的相关知识。

第一节乳牙龋病的患病情况

一、我国乳牙患病现状与分类

（一）患龋状况

乳牙在萌出后不久即可患龋，临床可见出生后6个月的婴儿，51、61牙冠尚未完全萌出，而远中唇面已患龋。外国亦有报道出生后6个月的婴儿，上颌乳中切牙已患龋。乳牙患龋状况在1岁左右起即直线上升，7、8岁时达高峰，此后由于乳、恒牙的替换，新生恒牙的陆续萌出，乳牙的患龋率明显下降。

乳牙龋病好发之牙类，以上颌乳切牙、下颌乳磨牙多见，其次是上颌乳磨牙、上颌乳尖牙，下颌乳尖牙和下颌乳切牙较少。牙位之好发顺序在不同的调查报道中略有差异，但大致相同。

乳牙龋病好发之牙面，在上颌乳牙为：乳中切牙之易患龋牙面为近中面，其次是远中面和唇面；乳侧切牙以近中面、唇面多见；乳尖牙则多见于唇面，其次为远中面；第一乳磨牙多见于合面，其次为远中面；第二乳磨牙则多发于合面和近中面。在下颌乳牙为：乳中切牙和乳侧切牙较少患龋，患龋多出现于近中面；乳尖牙早现于唇面，其次是远中面和近中面；第一乳磨牙多见于合面，其次是远中面；第二乳磨牙多见于合面，其次是近中面。

乳牙龋病好发之牙类，以上颌乳切牙、下颌乳磨牙多见，其次是

上颌乳磨牙、上颌乳尖牙，下颌乳尖牙和下颌乳切牙较少。牙位之好发顺序在不同的调查报道中略有差异，但大致相同。

乳牙龋病好发之牙面，在上颌乳牙为：乳中切牙之易患龋牙面为近中面，其次是远中面和唇面；乳侧切牙以近中面、唇面多见；乳尖牙则多见于唇面，其次为远中面；第一乳磨牙多见于面，其次为远中面；第二乳磨牙则多发于面和近中面。在下颌乳牙为：乳中切牙和乳侧切牙较少患龋，患龋多出现于近中面；乳尖牙早现于唇面，其次是远中面和近中面；第一乳磨牙多见于面，其次是远中面；第二乳磨牙多见于面，其次是近中面。

（二）患龋类型及分类

1.奶瓶龋奶瓶龋被称为milkbottlecaries、nursingbottlecaries或bottlefeed-ingcaries。由于长时期用奶瓶人工喂养，瓶塞贴附于上颌乳前牙，而奶瓶内多为牛奶、砂糖、果汁等易产酸发酵的饮料，乳牙又是刚萌出不久，牙表面结构不成熟，更易受酸的作用而脱矿(图5-1)。

5-1.奶瓶龋

5-2.环状龋

2．环状龋乳前牙唇面、邻面龋较快发展成围绕牙冠的广泛性的环形龋（图5-2），呈卷脱状。环状龋多现于牙冠中1/3至颈1/3处，有时切缘残留少许正常的釉质、牙本质。环状龋在恒牙中实为少见。

3.猖獗性龋Massler把突然发生广范围快速的龋蚀，即使不易患龋的下颌乳前牙也受到龋蚀的侵及，而且随着乳牙龋蚀很快发生牙髓感染的这类龋蚀称为猖獗性龋。临床上常见在同一个体的大多数乳牙，甚至全部乳牙在短时期内同时患龋，且在同一牙上亦有多个牙面

患龋，牙冠很快被破坏，甚至成为残冠和残根（图5-3）。

5-3.猖獗龋

4.早期婴幼儿龋（EarlyChildhoodCaries，ECC）

ECC是指71个月或更小的儿童有一个或更多龋齿。其中S-ECC是指:<3岁:1个或以上光滑面龋坏；3岁:4个或以上dmfs；4岁:5个或以上dmfs；5岁:6个或以上dmfs。

二、乳牙龋蚀的特点及易患龋的因素

（一）乳牙龋蚀的特点

与恒牙龋蚀相比，乳牙龋蚀的临床表现有其特异性。1.患龋率高、发病早；2.龋齿多发、龋蚀范围广；3.龋蚀发展速度快；4.自觉症状不明显；5．修复性牙本质的形成活跃。

（二）乳牙易患龋的因素

乳牙较恒牙易患龋，这与乳牙的解剖形态、组织结构、矿化程度及其所处环境等因素有关。乳牙易患龋的因素有下列几点：1.乳牙解剖形态的特点乳牙牙颈部明显缩窄，牙冠近颈部之1/3处隆起，邻牙之间为面的接触，合面的点隙裂沟以及牙列中的生理间隙等均易致食物滞留，且易成为不洁区。2.乳牙组织结构的特点乳牙的釉质、牙本质薄，矿化度低，抗酸力弱。3.食物儿童的饮食多为软质食物，粘稠性强，含糖量高，易发酵产酸。4.口腔自洁和清洁作用差由于

儿童的睡眠时间长，口腔处于静止状态，唾液分泌减少，故自洁作用差，有利于细菌增殖，增加患龋机会。又因年龄幼小，不能很好地刷牙，食物、软垢易滞留在牙面上，成为龋病发生的重要原因之一。第二节乳牙龋病的危害性

乳牙龋病对儿童口腔局部和机体都有不良的影响。

一、局部影响

（一）影响咀嚼功能

乳牙因龋蚀致牙体缺损，尤在涉及大部分乳磨牙时，咀嚼功能明显降低。

（二）对恒牙及恒牙列的影响

乳牙因龋蚀、牙体的崩坏，使食物的残渣、软垢等易停滞在口腔内，口腔卫生恶化，有利于新萌出的恒牙发生龋蚀。尤其对与龋牙相邻的恒牙影响较大。

乳牙龋发展成根尖周炎后，炎症影响继承恒牙牙胚，可使其釉质发育不全，如特纳牙的发生。乳牙根尖周炎致局部牙槽骨破坏、感染根管的牙根吸收异常、残根滞留等使继承恒牙的萌出过早或过迟，影响恒牙萌出顺序和位置。

牙冠因龋缺损，近远中径减少，或因龋早失，为继承恒牙所占间隙缩小。该恒牙萌出时因间隙不足而发生位置异常。

（三）损伤口腔粘膜软组织

破损的牙冠可刺激局部舌、唇颊的粘膜。慢性根尖周炎牙的根尖

有时穿透龈粘膜外露于口腔内，使局部接触的软组织形成慢性创伤性溃疡。

二、全身影响

多数乳牙患龋、牙冠崩坏，咀嚼功能必然降低，影响儿童的营养摄入。儿童又正处于生长发育的旺盛时期，故颌面部和全身的生长发育会受影响，机体的抵抗力也可以降低。

由龋病转成的慢性根尖周炎可作为病灶牙使机体的其他组织发生病灶感染。在儿童与病灶牙有关的疾病有低热、风湿性关节炎、蛛网膜炎、肾炎等。有报告在治疗疾病的同时，治疗或拔除病灶牙，能治愈或减轻疾病。

幼儿时期是儿童学习语言的时期，乳牙的崩坏和早失会影响正确发音。龋蚀会影响美观，尤其在前牙区严重龋蚀时，会给儿童心理上造成一定的压抑。

虽然乳牙终将被替换，但不能忽视乳牙龋病，以免给儿童局部和全身带来不良影响。

第三节乳牙龋病治疗

乳牙龋病的治疗目的是终止龋蚀的发展，保护牙髓的正常活力，避免因龋而引起的并发症；恢复牙体的外形和咀嚼功能，维持牙列的完整性，使乳牙能被正常地被替换，有利于颌骨的生长发育。

一、药物治疗

以涂药方法治疗龋病主要适用于龋损面广泛的浅龋或剥脱状的环状龋，不易制备洞形的乳牙。

1.修整外形当龋蚀周围有明显的无基釉或尖锐边缘时，应予去除，并修整外形，形成自洁区。

2.清洁牙面、干燥防湿涂药前去除牙面上的软垢。清洁前可先涂菌斑染色剂，明确污染范围，以便彻底清洁。欲用含氟药物涂布者，清洁牙面时不宜使用含碳酸钙的摩擦剂，因药物中的氟离子易与碳酸钙中的钙离子结合形成氟化钙，影响氟化物对牙齿的作用。牙面清洁后需吹干，用棉卷隔湿、辅以吸唾器，以免唾液污染牙面或将药物溢染他处。

3.涂药涂药要有足够的时间，使药液侵润牙面。操作时应反复涂擦2～3分钟，每周涂1～2次，3周为一疗程。使用有腐蚀性的药物时，药棉切忌浸药过多，结束时应拭去过多的药液，以免流及粘膜造成损伤。涂氟剂后30分钟内不漱口不进食。

（二）常用药物

常用的药物有2%氟化钠、8%氟化亚锡、酸性氟磷酸盐、硝酸银、38%氟化氨银和10%氟化钼酸铵等溶液。除硝酸银和氟化铵银外均无腐蚀性，可用于特别不合作的儿童。

二、修复治疗

乳牙龋蚀后，可致咀嚼功能降低。多个牙牙冠破坏严重时，可致乳牙列长度缩短、咬合高度降低，对颌面的正常生长发育及恒牙列的形成均带来不良影响。故去除病变组织、恢复牙体外形、提高咀嚼功能的修复治疗是重要的。

充填治疗法即去除龋蚀的病变组织、制备洞形，用牙科材料充填、恢复其牙体外形。在制备洞形时应考虑到乳牙牙体解剖组织结构的特点，如釉牙本质薄、牙髓腔大、髓角高、牙颈部缩窄、乳磨牙面的颊舌径小以及易磨耗等，在修复外形时也应考虑到生理间隙的特点，不必勉强恢复接触点，尽可能恢复原形但不拘泥于牙尖嵌合的修复。在数个牙的牙冠崩坏时，应注意恢复咬合高度。制备洞形时尚应考虑到材料类别而有不同的要求。

1.充填银汞合金时制备洞形的原则充填材料选用银汞合金时，洞形的制备应注重其固位与抗力。由于乳牙解剖组织的特点，应掌握对乳牙各类洞形制备的原则。

2.去除感染的软化牙本质：去除软化的牙本质是治疗龋病中早已确定的原则，常因手术者临床掌握去龋标准不一、怕露髓或担心患儿怕痛而留有龋蚀组织。若留有感染的牙本质，即使充填修复后，龋蚀仍可发展。感染又可由牙本质小管波及牙髓，少量的细菌或其霉素持续地作用牙髓，导致慢性闭锁性牙髓炎。（1）牙本质的硬度：以探针或挖匙深挖，正常的牙本质时硬的。（2）牙本质的色泽：正常的牙本质是淡黄色，龋蚀之牙本质是黑褐色或褐色。慢性龋的色素沉着尤为明显。（3）涂药鉴别法：①二甲苯：涂药后龋牙本质色暗。②龋蚀显示液：为1.0%酸性品红丙二醇。无论是急性龋还是慢性龋，都是首先脱钙软化，其次是染色，最后是细菌入侵。

3.窝洞的消毒理想的窝洞消毒药物是杀菌力强，有扩性和渗透

性，不使牙变色，对牙髓组织无刺激并有止痛安抚作用。目前尚无理想的药物，一般选用樟脑酚液、麝香草酚酒精、氟化氨银和75%的乙醇等药物。

4.窝洞垫底乳牙的釉质和牙本质薄，即使已近牙髓的窝洞也不如恒牙者深。若以磷酸锌粘固粉作单层垫底，则对牙髓有刺激性；若以氧化锌丁香油粘固粉及磷酸锌粘固粉做双层垫底，则银汞合金已无足够的位置。乳牙所受的咀嚼压力不如恒牙大，因此一般选用对牙髓无刺激的氧化锌丁香油粘固粉做单层垫底，也可选用即对牙髓刺激小，又具有良好抗压强度的聚羧酸粘固粉做单层垫底。

5.充填（1）玻璃离子粘固粉充填：玻璃离子粘固粉因其对牙髓的刺激性小，与牙体，尤其和牙本质有一定的粘接力，有的还能缓释氟素，抑制继发龋的发生，加之符合美观的需求，应用于乳牙充填修复日益增多：（2）银汞合金充填：用银汞合金充填修复龋齿时一种很古老的方法。由于复合树脂材料的开发和进步，汞污染环境以及美观等问题，此充填材料的应用正在明显的减少。（3）复合树脂充填：由于复合树脂材料的不断更新和改进，其固化时收缩减少，物理强度、粘接力和边缘封闭性增强，近年来应用范围较前扩大。乳前牙和乳磨牙均可选用。

（二）嵌体修复法

牙之嵌体修复法以金属嵌体为主，所用材料为银合金。近来复合树脂嵌体的应用正在增多。嵌体修复法乳牙窝洞的优点是：能很好地恢复患牙的解剖形态，尤其是邻面、牙颈部等较难恢复完善的部分，

能恢复理想的牙间接触点。可修复范围较大，又因其物理强度而不易折裂，修复体保持率高，修复后继发龋少。其缺点是：牙体制备时需去除的牙质较充填法多，做金属嵌体修复体颜色与牙体不协调。又因材料与牙体之不一，而使修复体与牙体的磨耗度不一。

（三）金属成品冠修复

此修复法适用于牙体缺损范围广、难以获得抗力形和固位形者；牙颈部龋蚀致窝洞已无法制备龈壁者；一个牙患有多个牙面龋者；釉质发育不全或部分冠折牙；龋病活跃性强，易发生继发龋者；以及在间隙保持器中作固位体等。

第四节年轻恒牙的龋病治疗

一、修复原则

保护与及时治疗年轻恒牙，形成健全的恒牙列是儿童牙科的主要任务之一。在混合牙列期，随着恒牙逐渐萌出，恒牙的患龋率开始升高。特别是第一恒磨牙萌出最早，龋的发生早，患龋率又高年轻恒牙牙髓腔宽大、髓角尖高，而龋蚀多为急性龋、龋蚀组织染色淡、分界不清，故在去龋和制备洞时应小心操作。用龋蚀显示液较稳妥。由于牙本质小管粗大，髓腔又近牙齿表面，牙髓易受细菌、化学及物理等外来刺激的影响，修复时需注意保护牙髓。

萌出过程中的年轻恒牙，有时尚有部分龈瓣覆盖在牙面上。有的牙冠虽已外露，随着萌出，龈缘还在不断退缩，龈沟呈袋状。若龋洞部分被牙龈覆盖，亦应按洞形制备的原则扩展达龈下。必要时于扩洞前推压或切除牙龈，便于制备好洞形。

二、深龋再矿化治疗

早在18世纪中叶，就有学者提出对接近露髓的龋齿，有意地留下部分软化牙本质，充填患牙。近20年来北美儿童牙科对较大的深髓多采用氢氧化钙的再矿化法治疗。由于氢氧化钙之pH在11以上，有一定的杀菌作用，可以抑制龋蚀的进展。且其刺激作用促使牙髓形成修复性牙本质，并使大量的钙和磷自牙髓进入脱矿牙本质。覆盖氢氧化钙后10～20周，窝洞底脱矿牙本质可再矿化。因此，年轻恒牙的深龋，若全部去除龋蚀牙本质，估计会露髓的病倒，用再矿化法可避免露髓，成功率亦高。

治疗分两次完成。首次在去除龋蚀时，近髓处的表面软化牙本质不一定去除。窝沟洗净干燥后，于洞底盖上氢氧化钙糊剂，用氧化锌丁香油粘固粉垫底，磷酸锌粘固粉充填。10～20周后再次治疗，去除全部充填物，常见首次淡褐色湿润的牙本质已变为灰色或黑褪色的干燥牙本质。用挖匙去除所残留的软化牙本质，确见未露髓，再作间接盖髓、垫底及永久性修复。前后两次X线片对比，亦可见软化牙本质的再矿化。

第五节幼儿期龋病的预防及对家长的教育题示

一、掌握正确的刷牙方法

儿童出生后6个月左右，乳牙一旦萌出，在哺乳或食后，家长就应该把纱布套于手指，用清水擦洗牙面。随着乳牙的逐渐萌出，先由家长代为刷牙，并培养幼儿对刷牙的兴趣。

家长应为儿童选择合适的牙刷。牙刷毛不宜太长，尤其在初期，

家长为小儿刷牙时，应选用短的刷毛，操作时较方便和稳定。植毛部之长度不大于下颌4个前牙近远中径之和，略小尤宜。

家长为儿童刷牙时，以握笔式持牙刷柄的方法操作较方便。儿童宜采用顺刷法刷牙。当牙刷毛出现弯曲有散开状时，应及时替换牙刷。除让儿童掌握正确的刷牙方法外，还应让他养成早晚刷牙、饭后漱口的卫生习惯。在训练刷牙、培养口腔卫生习惯时，需反复练习，按时进行，不允许任意中断。乳磨牙之邻面为龋的好发部位，局部清洁又较困难，家长可用牙线清洁法提高该处之清洁效果。

二、饮食管理的概念

提示家长不过多地让儿童摄取蔗糖。每日所摄入糖量之参考数如下：1～2岁儿童为30g，3～5岁儿童为40g，6～8岁儿童为50g。在一日的饮食中应控制点心和零食的次数与量。

三、龋病活跃性的检测

龋病活跃性检测（cariesactivitytest）可用于个体或群体，是测定机体对龋病的敏感度。龋病活跃性的检测结果能反映机体龋坏程度的现状，预测龋病进展的状况。依据所测结果，获知机