脊柱外科问诊课件

你炒股吗？脊柱科问诊

问诊

问诊的重要性疾病诊断过程：接诊病人-问诊（病史采集）-体格检查-实验室及辅助检查-初步诊断-治疗计划-治疗方案。问诊是医生接触病人的第一步。问诊是医生了解疾病发生发展过程的第一步。问诊是医生对疾病作出初步诊断的第一步。问诊是建立良好医患关系的第一步。部分常见病通过问诊即可作出初步诊断。

2022/12/9问诊内容（一般项目）问诊内容包括:一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。（一）一般项目：包括姓名、性别、年龄、婚否、籍贯、民族、部别、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。病史陈述者非本人,则就注明其与病人的关系。1．姓名记录应确实,并注意音同字不同，以免引起医保、法律或其他医疗纠纷。2．性别可以帮助论断,例如甲状腺疾病.系统性红斑狼疮，女性较男性好发。3．年龄许多疾病与年龄有一定的关系,如肺结核多见于青年,动脉硬化、癌肿多见于中年以上的人。应按病人实际年龄填写,不允许笼统写作“儿童”或“成”字。4．婚否结婚与否对论断妊娠、流产、宫外等不可缺少。5．籍贯、民族可以帮助了解生活习惯、作为诊断某些疾病的参考。如长江流域的血吸病；东北、陕西等地区的克山病；牧区容易患的布氏杆菌病。6．职业某些工种应写清楚从事工作的年限,可供诊断参考。如坑道作业和矿井工作与矽肺等可能有关。7．部别(或单位)、现住址也应详细准确,以便随访。8．入院日期、病史记录日期年、月、日,急诊或危重应注明时、分。问诊内容（现病史）

现病史是病史中主体的部分，记述患者患病的全过程。即：发生、发展、演变、诊治的全过程。如主诉为反复下腰疼痛10余年再发伴右下肢疼痛、间歇性跛行1月。现病中从10年前第一次出现症状时写起，按其发生先后描述。

现病史

1．起病情况和患病时间（一般以年、月、日计算，急骤起病者可按小时计算）。

发病时的急缓：××年×月×日晨起如厕时突感下腰疼痛

发病时环境：可能天气变天缘故，自觉下腰隐痛，进行性加重

发病时间：是指起病到就诊或者入院时间。如先后出现几个症状则需要追溯到首发症状的时间，并按时间询问整个病史后分别记录：比如反复下腰疼痛10余年再发1月，持续一周后缓解，但出现右下肢放射性疼痛20余天，间歇性跛行7天。

现病史

2、主要症状的特征（1）症状的部位、性质、持续时间和程度等。如：以腰痛为例，应询问疼痛的部位，是否放散，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛，疼痛的程度是否可以忍受，是持续性还是阵发性痛，发作与间歇的时间等。（2）症状出现、减轻或加重与时间的关系，如某些发热疾病常有时间上的规律性，例如脊柱结核可在每日午后发热。（3）症状与所发生部位的生理功能关系：比如腰突症患者咳嗽诱发下腰并下肢放射性疼痛。下地活动困难是腰痛还是腿痛。

现病史3、病因与诱因与发病有关的病因，如外伤、中毒、感染等。诱因如气候变化、环境变化、情绪变化、起居饮食失调等，这有助于明确诊断与拟定治疗措施。如：高处坠落伤，有多高，受伤体位；车祸，什么车，坐在什么位置等。

现病史5、伴随症状在主要症状的基础上有同时出现一系列其他症状。伴随症状常常是鉴别诊断的依据，或者提示出现并发症。比如伴随下肢放射性疼痛、跛行、晨僵、发热等。阴性症状：按照疾病的发展规律应当出现伴随症状而实际没有出现时，这种阴性表现称之为阴性症状。应当记录，以备鉴别诊断或者以备进一步观察比如：否认间歇性跛行，否认会阴部麻木，否认束胸感，否认脚踏棉花感等。现病史7、一般情况

对每个病人都应询问病后精神状态，饮食（食欲，食量）、大小便、睡眠及以及体重增减等情况。这部分内容可对患者全面评估患者病情轻重哦，预后，以及采取什么辅助治疗措施十分有利，有时候也能对鉴别诊断提供重要参考资料。比如：精神萎靡，食欲不振，发热，体重减轻，贫血很可能是全身性疾病表现如脊柱结核，感染性疾患，风湿性疾患，甚至是肿瘤。问诊注意事项（一）询问病史时首先要有高度的同情心和责任感.态度必须友好.庄重.体贴耐心.言语通俗,避免用医学术语.对恶性疾病的诊断,对病人应保密,但必须对其家属或领导说明病情与预后。（二）应专心听病人叙述.对病人的俗语.方言要细心领会其含义,但记录时须应用医学术语。（三）对某些问题可婉转探询,如对精神病或性病史,可间接询问与该病有关的症状,使病人容易接受,并可得到真实的材料（四）对危重病人需紧急处理时,应简单地询问主要症状及经过,结合必要的体格检查首先给予急救处理,待病情稳定后再作详细问诊。（五）病人如有其它医疗单位诊断证明或病情介绍,可供参考。（六）有关病人的隐私应为其保守