缺血性卒中的病因诊断课件

缺血性卒中的病因诊断中日友好医院神经内科薛爽2013-10-13病例43M，右上肢无力3d，加重1d。既往HT、DM，吸烟20y，DM家族史。BP130/70mmHg,颅N(-)，右上肢近端肌力4级，远端3级。CT：未见出血问题短期会不会复发加重长期预后如何急性期治疗是否合理二级预防选择是否合理患者卒中的病因是什么？

缺血性卒中不是一个病，是由不同病因导致的临床综合征上感肺炎心衰Cough脑梗死但病因不同2010版中国卒中指南医生应充分利用现有的有循证医学证据的检查手段，对患者进行全面的风险评估及病因诊断针对不同的病因，并根据危险因素的多寡和严重程度，对不同复发风险的患者进行分层，制定出具有针对性的个体化治疗方案中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－160缺血性卒中分型的发展OCSP分型：根据临床表现分型（1991）完全前循环部分前循环后循环腔隙性病因分型的发展2001年英国南伦敦改良-TOAST2005年美国的SSS-TOAST2007年韩国改良-TOAST2009年欧美国际卒中专家的A-S-C-O分型2011年中国缺血性卒中分型CISS主动脉弓粥样硬化经典TOAST和韩版TOAST未提到，SSS-TOAST和A-S-C-O将其归类到心源性因病理是动脉粥样硬化，CISS将其归类LAA主动脉弓粥样硬化CISS诊断标准急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶无相应颅内外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄≥50%）无心源性卒中证据不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等有主动脉弓粥样硬化易损斑块证据（斑块≥4mm或表面有血栓形成74M，突发头晕、视物不清1天。既往HT急性多发梗死灶，前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶相应颅内外大动脉粥样硬化证据心源性卒中证据其他原因证据主动脉弓证据

TEE：主动脉弓斑块，厚度10.3mm，伴溃疡，降主动脉mobileplaques中国缺血性卒中病因分型Gaoetal.FrontiersinStroke.2011,2:1-5穿支动脉区孤立梗死灶HR-MRI:载体动脉有粥样硬化斑块病例LAA中国缺血性卒中病因分型Gaoetal.FrontiersinStroke.2011,2:1-5二尖瓣狭窄、人工瓣膜置换术后、过去的四周内心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持续或阵发性房颤、病窦综合症、扩张性心肌病、射血分数<35%,、心内膜炎、心腔内肿物、伴有血栓形成的PFO、在脑梗前有DVT或PE的PFO

心源性卒中55F意识模糊、右侧肢体无力。新发AF病例57M左侧肢体无力和失用心电监测阵发AF中国缺血性卒中病因分型Gaoetal.FrontiersinStroke.2011,2:1-5DiversityofSingleSmallSubcorticalInfarctionsAccordingtoInfarctLocationandParentArteryDisease:AnalysisofIndicatorsforSmallVesselDiseaseandAtherosclerosis.Stroke.41(12):2822-2827,December2010.Stroke.41(12):2822-2827,December2010.穿支动脉疾病诊断标准与临床症状相吻合的发生在穿支动脉区的孤立梗死灶，不考虑梗死灶大小载体动脉无粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度狭窄的证据，或其近端相应颅内外大动脉无易损斑块或粥样硬化性狭窄≥50%。载体动脉未行HR-MRI检查，即未能排除狭窄<50%的粥样硬化斑块，也归到此类。排除了其他病因病例男57岁右侧肢体无力8天高血压20年，DM10年Bp150/90mmHg，右侧肢体肌力4级，右侧病理征血糖、血脂，Hcy异常。EKGST-T改变未能排除狭窄<50%的粥样硬化斑块中国缺血性卒中病因分型Gaoetal.FrontiersinStroke.2011,2:1-5其他病因诊断标准有特殊病变的证据，该病变累及与临床相吻合的脑动脉，如血管相关的、感染性、遗传性、血液系统、血管炎、其他等。没有导致卒中的其他病因。特殊类型的卒中血管相关：脑动脉夹层、烟雾病感染性：巨细胞病毒、脑膜炎遗传性：Fabry病、遗传性易栓症血液系统：红细胞增多症、镰状细胞病血管炎：SLE、白塞病

其他：淋巴瘤等34M，健身后右侧剧烈头痛，眩晕恶心、呕吐，右肢体无力，饮水呛咳、呃逆。平日体健BP161/96，构音障碍，自发旋转眼震，右面无汗，右软腭上提差。右上下肢Ⅳ，右共济运动差。左偏身痛觉减退生化正常，EKG、TTE正常TCD：RVA流速↓，频谱形态异常DUS：RVA管径细，高阻频谱病例病因分型：其他病因发病机制：右侧椎动脉、基底动脉先天变异，右椎动脉远端分出双干前行，非优势干与基底动脉多处交通。可见分支血管显影病因不明诊断标准多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查。检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因。43M，右上肢无力3d中青年卒中患者多种动脉粥样硬化的危险因素（HT、DM，吸烟20y）无外伤、感染、心脏病和其他特殊病史早发动脉粥样硬化可能性大有无新发梗死灶、梗死灶特点病因上游脱落栓子心源性栓子穿支动脉闭塞其他原因常规检查项目脑结构影像：CT复查或MRI脑供血动脉评估：TCD/DUS/MRA/CTA/DSA心电图、心脏彩超生化全项、HCY、炎症免疫指标、凝血指标，其他DWI分水岭梗死分水岭（交界区）发生在相邻动脉远端供血区域边缘带的梗死机制：低灌注、栓塞分型：皮质分水岭皮质前型皮质后型混合型皮质下分水岭（内分水岭）常见原因:ICA严重狭窄或闭塞MCA严重狭窄或闭塞临床特点皮质分水岭以栓塞机制为主内分水岭梗死血流动力学机制为主短期复发危险高，一周内临床加重现象更多无心衰患者可扩容、慎用降压药、脱水药、扩血管药尽早检查、对因治疗左ICA球部狭窄70-99%结构影像：分水岭梗死、皮层梗死血管评估：左颈内动脉严重狭窄病因：LAA发病机制：混合机制动脉-动脉栓塞低灌注栓子清除下降病因和发病机制明确后短期会不会复发加重急性期治疗是否合理长期预后如何二级预防选择是否合理个体化治疗抗血小板：短期双抗ASA+波利维7天强化他汀：阿托伐他汀40mg改善灌注CEA或CAS症状性颈动脉狭窄70-99%推荐CEA（围手术期并发症＜6%的医院）IA个体化治疗优化抗栓强化他汀改善低灌注CAS二级预防和随访二级预防：抗栓：术前双抗，持续至少术后至少1月，之后单独氯吡格雷