病历书写、诊断步骤方法yjy课件

病历书写、诊断步骤和方法温医附一院呼吸科叶进燕jinyanye@病历书写一、目的与要求：(一)了解：常用医疗文件。(二)掌握：住院病历书写的格式和内容。概述病历：是指医务人员在诊疗过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。完整规范临床基本功高度负责、实事求是概述病历书写的种类：住院病历完整病历、入院记录、首次病程录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等门诊病历（包括急诊病历）门诊病历的书写

门诊病历的书写应简明扼要，重点突出。门诊诊断可在初诊或复诊时作出。急诊病人就诊时，应记录就诊的时刻。还必须记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、救治措施与抢救经过。如在急诊抢救无效死亡者，还应记录死亡时间、诊断和原因。内容真实、书写及时格式规范、项目完整表述准确、用词恰当字迹工整、签名清晰审阅严格、修改规范法律意识、尊重权力病历书写的基本规则和要求（24小时内完成，一般由实习医师书写）

一般资料

姓名职业性别住址年龄病史叙述者婚姻可靠程度民族入院时间籍贯记录日期完整病历的格式（一）体格检查专科情况实验室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果）摘要初步诊断:1．2.医师签名：完整病历的格式（三）要求：

1．主诉要简明扼要，不＞20字

2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天

3.不用诊断用语，不能用病名代症状4.能反应疾病是急起、缓起。如：持续时间为1h——急性；持续时间为20年——慢性5.要用医学术语，不照搬患者的言词主诉（二）注意（2）（4）一般不能以疾病名代主诉，但在特殊情况下：疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（手术、化疗）者，可用病名。如：胃癌术后X月，定期化疗

3、现病史：Historyofpresentillness

病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展及演变。

包括：（1）起病情况：

▲起病时间：急症、危症，精确到分、小时

慢性病以年月，越具体越好

▲发病缓急：急起：脑溢血，心绞痛，心梗，

胃穿孔

缓起：肺结核，肾炎，肿瘤，▲病因与诱因：

①发病的明显原因：外伤，中毒，感染

②诱因：气候，环境，情绪

③根据不同疾病判断：

上感——肺炎属病因；

——心衰、慢性肾炎加重属诱因

大量饮酒、刺激食物——胃出血穿孔属诱因（2）主要症状的特点：

①主要症状出现的部位：

心前区痛——心绞痛

右上腹痛——肝脏、胆囊疾患

②性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞痛（心梗、肾结石）

③持续时间：心绞痛（阵发）；

肝炎，脓肿（持续）（3）病情发展与演变：

①主要症状的变化：心前区疼痛性状减轻或加重，频率有无增加，时间有无延长或缩短

下肢浮肿有无出现全身浮肿、腹水

②是否有新症状的出现：

慢性咳嗽－－气促

胸痛－－气促

浮肿－－少尿无尿：肾衰（4）伴随症状：主要症状以外的症状

①用以鉴别诊断：

腰痛：

▲伴尿频、尿急－－尿路感染

▲伴腹部放射痛、恶心、呕吐－－尿路结石

（5）记载与鉴别诊断有关的阴性资料如：心脏疾病引起胸闷、气促，无咳嗽、咯痰、喘息、发热——与哮喘等鉴别（6）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治

①做何检查，结果如何。

②用何药物，剂量，疗程，效果。

③仅供参考，不可照搬原诊断。

4、既往史：

平素健康状况：良好传染病史预防接种史

过敏史无有（写明过敏原）

外伤史手术史（时间）注意：

①过去患的疾病与本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾炎

②过去患的疾病与本次不同：归既往史，如肺炎与高血压

③询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。如肝炎、肺结核等。

5、系统回顾（reviewofsystems）：

①包括：呼吸、循环、消化、泌尿、造血、内分泌及代谢、神经精神系统及肌肉骨骼系统症状。

②重新搜集可能遗漏的资料。

③现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。

④以往出现的症状，记述时间、经过。

7、婚姻史：结婚年龄，配偶健康状况

8、月经及生育史：初潮，每次持续时间（天），末次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊娠次，顺产，胎，流产，胎，早产，胎，死产，胎，难产及病情。

足－早－流－存，如：2－1－1－？

记录格式：初潮年龄行经期（天）月经周期（天）末次月经时间（Lmp）或绝经年龄

9、家族史（注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗）

（1）父（健在，患病，已故，死因）母（健在，患病，已故，死因）兄弟姐妹，子女及其他。（2）家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。（3）有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。第六篇诊断疾病的步骤和临床思维方法P557一、目的与要求：(一)了解：诊断书写的要求。(二)熟悉：诊断疾病的四个步骤。(三)掌握：临床诊断思维的基本原则，临床诊断的种类，内容和格式诊断疾病的步骤。初步诊断分析、整理资料搜集临床资料（确立诊断）修正诊断步骤临床思维方法临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。临床思维的两大要素提出1—2个特殊的假说。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。提出进一步检查及处理措施。临床思维步骤诊断思维中应注意的问题现象与本质主要和次要局部与整体（瞎子摸象）典型和不典型临床诊断思维的基本原则（1）先考虑常见病，后考虑少见病。

（2）应考虑当地流行和发生的传染病与地方病（3）“一元化”原则，能用一种疾病解释，不要列入多种疾病。（4）先考虑器质性病，再考虑功能性疾病，以免耽误治疗。

（5）先考虑可治性疾病，后考虑不可逆性疾病（6）实是求是，尊重客观。

病史资料不完整、准确观察不细致检验结果有误差先入为主，主观臆断医学知识不足，缺乏临床经验症状、体征不明显，伪病临床误诊原因差一点，差很远诊断的内容和格式：

病因诊断可能的致病原因风心病

病理诊断有何结构异常二尖瓣狭窄

病生（功能）诊断有何功能改变心衰3级肾功能不全，氮质血症期

并发症诊断亚心肾性高血压

合并症诊断消化性溃疡

慢性肾小球肾炎临床诊断的种类、内容与格式有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理，如：发热待查（诊）腹泻待查（诊