下肢骨关节疾病医疗管理知识

1下肢骨关节疾病的步态分析与步行训练励建安南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院提要步行-人类的特征正常步行异常步行步行训练辅助步行2步行是人类与其他动物的本质区别人是动物的最高级别，而人和动物的本质区别是什么？是语言、交流、思想、技能、文化？从生物学和生理学的角度，移动方式是本质的区别。步行(walking)是在躯干直立的前提下,通过双脚的交互动作移行身体的活动方式,是人类有别于其他动物的特征性活动。而其他动物都是以四脚行进、爬行或者游动为基本方式。3步态(gait)步态(gait)是步行的行为特征，与年龄、性别、职业、教育、环境、疾病等多种因素有关。这些也是其他动物不具备的因素。4运动模式反射性运动，指运动形式固定，运动机械效率最高，运动的发生启动于特定刺激，而不受大脑控制；模式化运动，指大脑皮质启动运动的发生和控制结束，但是运动的中间过程和反复进行不需要来自大脑皮质的指令，而是由特殊的机制调节。这种特殊机制的原理目前不十分清楚，比较公认的是中枢激动发生器（centralpatterngenerator）的解释。人类步行是典型的模式化运动。所有人类高技巧的活动通过学习和适应，最终都将进入模式化运动的轨迹。随意运动，指运动的开始、进行、结束都是大脑皮质控制。人类运动的学习阶段、复杂活动、危险环境的活动等都是典型的随意运动。56自然步态的要点(1)合理的步长、步宽、步频。

(2)上身姿势稳定。

(3)最佳能量消耗。

7步行周期8GaitCycle9GaitCycleContinued101112简单步态分分析13步行能力14观察步速(normalandfast)，10米步行时间间步长及步幅幅(withdry-erasemarker)，足印法简单量表FAC(FunctionalAmbulationCategory),Dynamicgaitindex,Tinetti,GARS,FIM3D,EMG,Forceplates153D步态分析系系统16临床步态分分析主要内内容运动学分析析运动力学分分析肌电图分析析步行能量代代谢分析171、运动学分分析基础运动学分析析位置、角度度定义速度和加速速度18运动学(Kinematics)分析运动学是步行时肢肢体运动时间和和空间变化化规律的研究方法法，主要包包括：步行时间与与空间测定定肢体节段性性运动方向向测定192、运动力学学分析基础础2021计算机技术术的进步引引起步态分分析的革命命22运动力学（（Kinetics）分析动力学分析析是对步行时时作用力、、反作用力力的强度、、方向和时时间的研究究方法。牛顿第三定定律（作用用力=反作用力））是动力学学分析的理理论基础。。233、肌电图分分析基础动态肌电图图：指在活活动状态下下实时测定定相关肌肉肉的电生理理活动，以以揭示其活活动状态与与步态关系系的研究方方法。是临床步态态分析必不不可少的环环节。24肘关节屈/伸肌电比较较主动屈曲主动伸展254、能量代谢谢分析氧价（oxygencost，OC）单位：ml/(kg·m)26气体代谢测测量27异常步态28足内翻+下下垂支撑相早期期和中期由由于踝背伸伸障碍，导导致胫骨前前向移动受受限，从而而促使支撑撑相末期膝膝关节过伸伸，以代偿偿胫骨前移移不足。由由于膝关节节过伸，足足前进推动动力量降低低，使关节节做功显著著下降。摆动相常导导致患肢地地面廓清能能力降低。。29足内翻+下下垂闭链运动体体系远端关关节对整个个体系的影影响最大踝关节的改改变将影响响膝、髋、、腰、头，，甚至肩的的姿态。因因此对足内内翻和下垂垂患者，纠纠正此问题题是改善步步态的第一一要素。30足内翻+下下垂相关肌肉：：胫前肌、、胫后肌、、趾长屈肌肌、腓肠肌肌、比目鱼鱼肌、拇趾趾长伸肌和和腓骨长肌肌。腓肠肌、比比目鱼肌和和趾长屈肌肌活动时间间延长与足足下垂关系系最为密切切。腓肠肌和比比目鱼肌并并非总是表表现一致，，治疗时要要加以注意意。31足内翻+下下垂通常由于胫胫前肌和胫胫后肌以及及腓肠肌和和比目鱼肌肌过分活跃跃所致。有有时与拇趾趾长伸肌过过度活动也也有关联。。如果胫前肌肌和胫后肌肌都与足内内翻有关，，治疗时必必须要明确确何为主要要因素。32足内翻+下下垂注意治疗时时如果只缓缓解腓肠肌肌和比目鱼鱼肌痉挛，，使踝关节节背伸增加加，而趾长长屈肌仍然然保持痉挛挛状态，就就有可能加加重足趾屈屈曲畸形。。蹠屈肌痉挛挛矫正之后后，随着患患者步行增增加，有可可能合并蹠蹠筋膜炎。。33单纯足下垂垂主要见于脊脊髓损伤、、儿麻和外外周神经损损伤。常见病因：：胫前肌无无活动或活活动时相异异常。表现：摆动动相踝关节节背屈不足足，导致足足摆动相廓廓清障碍。。代偿机制：：摆动相增增加同侧屈屈髖、屈膝膝（跨门槛槛步态），，或下肢划划圈行进，，躯干向对对侧倾斜（（划圈步态态）。踝足矫形器器是主要治治疗。34跨阈或垂足足步态胫前肌麻痹痹者，因足足下垂，摆摆动期髋及及膝屈曲度度代偿性增增大，形成成跨越步35拇趾过伸患者步行时时脚拇趾背背伸，常伴伴有足内翻翻。动态肌电图图可显示腓腓肠肌群过过度活跃，，而胫前肌肌活动减弱弱。摆动相相拇趾长伸伸肌加强活活动，以代代偿足下垂垂。酚注射拇趾趾长伸肌运运动点，或或肉毒毒素素注射。36拇趾屈曲拇趾长屈肌肌松解拇趾长屈肌肌转移37膝关节僵直直膝关节僵直直指步态摆摆动前相和和摆动初期期的关节屈屈曲角度<40度（（正常为60度），，同时髋关关节屈曲程程度及时相相均延迟。。摆动相膝关关节屈曲是是由髋关节节屈曲带动动，髋关节节屈曲减少少将减少膝膝关节屈曲曲度，从而而减少其摆摆动相力矩矩。结果导导致拖足。。患者往往往在摆动相相采用患肢肢划圈步态态、尽量抬抬髋或对侧侧下肢踮足足（过早提提踵）来代代偿。38膝关节僵直直动态EMG显示股直直肌、股中中间肌、股股内肌和股股外肌过分分活跃，髂髂腰肌活动动降低，有有时臀大肌肌活动增加加。如果同同时存在足足内翻，将将加重膝关关节僵直。。39膝过伸膝过伸很常常见，但一一般是代偿偿性改变，，多见于支支撑相早期期。治疗的关键键在于纠正正原发病因因。40膝过伸常见诱因：：蹠屈肌痉挛挛或挛缩导导致膝过伸伸；膝塌陷步态态时采用膝膝过伸代偿偿；支撑相伸膝膝肌痉挛；；躯干前屈时时重力线落落在膝关节节中心前方方，促使膝膝关节后伸伸以保持平平衡。41膝关节屈曲曲患者在支撑撑相和摆动动相都保持持屈膝姿势势。患者在在支撑相时时必须使用用代偿机制制以稳定膝膝关节。由由于患者在在摆动相末末期不能伸伸膝，致使使步长缩短短。腘绳肌、股股四头肌、、腓肠肌、、比目鱼肌肌的动态肌肌电图常显显示腘绳肌肌内侧头比比外侧头活活跃，腓肠肠肌通常过过分活跃，，特别是在在摆动相。。42膝关节屈曲曲步态动力学学研究常可可见伸膝受受限伴髋关关节屈曲增增加。43膝塌陷小腿三头肌肌（比目鱼鱼肌为主））无力时，，胫骨在支支撑相中期期和后期前前向行进过过分，导致致踝关节不不稳或膝塌塌陷步态。。患者膝关节节过早屈曲曲，同时伴伴有对侧步步长缩短，，同侧足推推进延迟，，如果患者者采用增加加股四头肌肌收缩的方方式避免膝膝关节过早早屈曲，并并稳定膝关关节，将导导致同侧膝膝关节在支支撑相末期期屈曲延迟迟，最终导导致伸膝肌肌过用综合合症。44膝塌陷患者在不能能维持膝关关节稳定时时，必须使使用上肢支支持膝关节节，以进行行代偿。相关肌肉：：腓肠肌-比目鱼肌肌和股四头头肌。股四四头肌肌电电活动可延延长和过度度活跃。45髋关节内收收（剪刀步步态）摆动相时髋髋关节内收收，导致剪剪刀样步态态。足支撑撑面积缩小小，致使平平衡困难，，同时影响响摆动相地地面廓清和和肢体前向向运动。必须要明确确原因在于于原发机制制（内收肌肌痉挛）还还是代偿机机制（屈髋髋肌力不足足）。可以以作内收肌肌诊断性封封闭。46髋关节屈曲曲主要表现为为支撑相髋髋关节屈曲曲，特别在在支撑相中中、后期（（髋关节应应该在此期期后伸）。。如果畸形为为单侧，对对侧步长将将缩短。髂腰肌、耻耻骨肌、臀臀大肌、股股直肌、棘棘旁肌的动动态肌电图图常见髂腰腰肌、股直直肌、髋内内收肌过度度活跃，而而伸髋肌和和棘旁肌减减弱。47髋关节屈曲曲膝关节常发发生继发性性屈曲畸形形，加重步步态障碍。。48臀大肌（髋髋伸肌）步步态即鹅步臀大肌无力力者，而关关节后伸无无力，足跟跟着地时常常用力将胸胸部后仰，，使重力线线落在髋关关节后方，，以维持够够关节被动动伸展，站站立中期时时膝关节绷绷直，形成成仰胸挺腰腰腹的臀大大肌步态。。49臀中肌步态态臀中肌麻痹痹多由脊髓髓灰质炎引引起，一侧侧臀中肌麻麻痹时，不不能固定骨骨盆，也无无力提起、、外展和旋旋转大腿，，髋关节侧侧方稳定受受到影响，，表现为行行走中患腿腿站立相时时，躯干向向患侧侧弯弯，以避免免健侧骨盆盆下降过多多，从而维维持平衡。。两侧臀中中肌受损时时，其步态态特殊，步步行时上身身左右交替替摇摆，状状如鸭步长短腿步态态原因：两下肢长度度不一致单侧下肢疼疼痛、足踝踝畸形导致致支撑面减减小单侧下肢支支撑能力障障碍单侧下肢生生物力线异异常表现：步长不一致致：步长健健腿短、患患腿长支撑时间不不一致：患患腿短，健健腿长躯干摆动增增加50步行训练临床上常用用的行走训训练工具站立床站立行起架架支具矫形器器Motormed训练器平行杠训练练步行训练器器减重训练器器拐杖步行训练的的传统条件件步行站立平衡肌肉动力支撑力53步行训练的的前移-新新设备？54支撑力减重：机器、拐杖矫形器平衡动态平衡训练支架动力康复机器人-减重+动力外骨骼支架-支撑+动力步行前训练练定义：患者者为准备完完成步行练练习进行的的系列训练练，以提高高患者站立立、平衡、、步行等体体位的适应应能力。传统设备与与用具：肌肌力增强训训练装置、、平行杠、、起立床、、手杖、拐拐杖等。步行前训练练肌力训练需需要借借助于助行行器或拐杖杖行走的患患者，重点点训练上肢肢肌力。独独立行走者者重点训练练下肢肌力力。下肢截截肢者进行行残端肌群群和腹部肌肌肉力量的的训练。起立床训练练长期期卧床或脊脊髓损伤患患者，为预预防体位性性低血压，，可利用起起立床渐渐渐调整到直直立的状态态。在患者者能够耐受受身体直立立时，才可可以考虑开开始行走训训练。步行前训练练平行杠内训训练行行走训练自自平行杠内内训练开始始。站立训训练从10～20分钟/次开始，依依患者体能能状况改善善而逐渐增增加。在平平行杠内行行走训练时时，其一端端可放置一一面矫正镜镜，使患者者能够看到到自己的步步行姿势以以便及时矫矫正。步行前训练练注意事项步行前训练练时应注意意患者的血血压变化。。要提供安全全、无障碍碍的环境。。衣着长度不不可及地，，以防绊倒倒。穿着合适的的鞋及袜，，鞋带须系系牢，不宜宜赤足练习习。任务睁眼扶手闭眼扶手睁眼闭眼睁眼泡沫垫睁眼泡沫垫假性反馈睁眼泡沫垫反馈高级平衡策策略训练64步行训练定义：患者者自身或利利用不同步步行辅助装装置进行步步行能力的的练习。设备与用用具：平平行杠、、手杖、、拐杖、、助行车车、助行行架、减减重步行行装置、、步行机机器人、、轮椅等等。步行训练练平行杠、、助行器器步行训训练：适适用于初初期的行行走训练练，为准准备使用用拐杖或或手杖前前的训练练；也适适用于下下肢无力力但无瘫瘫痪、一一侧偏瘫瘫或截肢肢患者；；对于行行动迟缓缓的老年年人或有有平衡问问题的患患者，助助行器亦亦可作为为永久性性的依靠靠。助行行器仅适适宜在平平地使用用。助行行器行走走的方法法为，用用双手分分别握住住助行器器两侧的的扶手，，提起助助行器使使之向前前移动20-30cm后，迈出出患侧下下肢，再再移动健健侧下肢肢跟进，，如此反反复前进进。步行辅助助器的主主要作用用步行中辅辅助保持持身体平平衡，减减少下肢肢承重，，缓解疼疼痛，改改善步态态，改进进步行功功能。单臂操作作的拐杖杖类产品品小巧、、轻便，，但是支支撑面积积小、稳稳定性差差；双臂操作作的步行行辅助器器具支撑撑面积大大、稳定定性好，，但比较较笨重。。装有轮子子和手柄柄的助行行器具。。使用时，，推动助助行器前前移。适用于老老年人。。包括两轮轮、三轮轮和四轮轮式，并并装有椅椅座、储储物筐等等辅助分类——轮式助行行器分类——框式助行行器支撑面积积大、稳稳定性能能好、价价格低廉廉。类型包括括普通、、交叉步步进、前前轮、助助起等。。普通助行行器使用时需需要提起起助行器器前移，，因此适适用于上上肢有提提握功能能的下肢肢功能障障碍者。。固定式折叠式前轮助行行器前面两个个支撑腿腿装有轮轮子或万万向轮。。使用时，，推动或或提起助助行器的的后支脚脚前移。。可用于上上肢肌力力差，提提起助行行器行走走困难者者。交叉步进进式助行行器助行器两两边装有有铰链，，可单侧侧交替推推进助行行器前移移。助起式助助行器助行器呈呈阶梯形形，有助助起扶手手和支撑撑扶手。。站起困难难者，可可借助助助起扶手手实现从从坐位到到站位。。前臂支撑撑杖风湿性关关节炎拐拐杖，使使用者将将前臂固固定于臂臂托上方方，利用用前臂支支撑体重重，以达达到辅助助行走的的目的。。适用于于风湿性性关节炎炎患者和和因手部部无力无无法使用用手杖、、肘杖和和腋杖者者。肘拐利用前臂臂和手共共同支撑撑，不对对身体局局部产生生压迫。。普通肘杖杖装有手柄柄和肘托托单脚支支撑的普普通肘杖杖。比腋腋杖轻便便，但稳稳定性要要差一些些。利用前臂和手手共同支撑，，不对身体局局部产生压迫迫；可单侧手手或双侧手同同时使用，双双肘杖同时使使用可减轻下下肢承重，提提高行走的稳稳定性。上下两端均可可调节。上端端调节以适应应前臂长度，，下端调节改改变肘杖的高高度。用于需要借助助拐杖助行者者四脚肘杖装有手柄和肘肘托四脚支撑撑的腋杖。比比腋杖轻便，，但稳定性要要差一些。利用前臂和手手共同支撑，，不对身体局局部产生压迫迫；可单侧手手或双侧手同同时使用，双双肘杖同时使使用可减轻下下肢承重，提提高行走的稳稳定性。上下两端均可可调节。上端端调节以适应应前臂长度，，下端调节改改变肘杖的高高度。用于需要借助助拐杖助行者者手杖用单侧手扶持持，分为单脚脚手杖、多脚脚手杖、助站站手杖和坐椅椅手杖。用于有一定平平衡能力下肢肢功能障碍者者和体弱者。。普通手杖用单侧手支撑撑的普通手杖杖，按手杖杆杆类型分为直直杆和弯杆。。用于手有一定定握力，且有有一定平衡能能力的下肢功功能障碍者和和体弱者。助站手杖用单侧手支撑撑，使用者可可利用中间扶扶手从坐位到到站位。用于手有一定定握力，且有有一定平衡能能力的下肢功功能障碍者和和体弱者。三脚手杖支撑面积较单单脚手杖大，，较单脚手杖杖稳定。更适用于平衡衡能力欠佳而而使用单脚手手杖不安全者者。四脚手杖属多脚手杖，，支撑面积较较单脚手杖大大，较单脚手手杖稳定。按手杖杆分类类为直杆和弯弯杆，按支撑撑脚分为大四四脚和小四脚脚。更适用于平衡衡能力欠佳而而使用单脚手手杖不安全者者。扶拐步态两点步态三点步态四点步态双拐步行训练练-拖地步交替拖地步：：将左拐向前前方伸出，再再伸右拐，双双足同时拖地地向前移动至至拐脚附近。。同时拖地步：：双拐同时向向前方伸出，，两脚拖地移移动至拐脚附附近。双拐步行训练练-摆至步移动速度较快快，可减少腰腰部及髋部用用力。双拐同时向前前方伸出，患患者身体重心心前移，利用用上肢支撑力力使双足离地地，下肢同时时摆动，双足足在拐脚附近近着地。适用于双下肢肢完全瘫痪而而使下肢无法法交替移动的的患者。双拐步行训练练-摆过步拄拐步行中最最快速的移动动方式。双侧拐同时向向前方伸出，，患者手支撑撑，身体重心心前移，上肢肢支撑力使双双足离地，下下肢向前摆动动，双足在拐拐杖着地点前前着地。开始训练时容容易出现膝关关节屈曲，躯躯干前屈而跌跌倒，应加强强保护。适用于路面宽宽阔，行人较较少的场合，，也适用于双双下肢完全瘫瘫痪，上肢肌肌力强壮者。。双拐四点步稳定性好、安安全而缓慢的的步行方式。。每次仅移动一一个点，始终终保持四个点点在地面，即即左拐→右足→右拐→左足，如此反反复进行。步行环境与摆摆至步相同，，适用于骨盆盆上提肌肌力力较好的双下下肢运动障碍碍者以及老人人或下肢无力力者。双拐两点步与正常步态基基本接近、步步行速度较快快。一侧拐杖与对对侧足同时伸伸出为第一着着地点，然后后另一侧拐杖杖与相对的另另一侧足再向向前伸出作为为第二着地点点。步行环境与摆摆过步相同。。适用于一侧下下肢疼痛需要要借助于拐杖杖减轻其