全民健康生活方式评估表-卫生部2011

全民健康生活方式评估表编码：□□□□□□□□□□□□（12；第六12；后四位为调查份数编码，编码0001-9999）调查日期：□□□□年□□月□□查员： 请在正确的答案后面，1.性别：①男 ②女2.出生日期：□□□□年□□月职业：⑴农林牧渔水利业生产人员⑵生产、运输设备操作人员及有事业单位负责人⑸办事人员和有关人员⑹专业技术人员⑺军人⑻其他劳动者 ⑼在校学生 ⑽未就业⑾家务 ⑿离退休人员文化程度中毕业⑸高中/中专/技校⑹大专毕业⑺本科毕业⑻研究生及以上婚姻状况⑴未婚 ⑵已婚 ⑶同居 ⑷丧偶 ⑸离婚 ⑹分居 ⑺其他身高： 厘米体重： 公斤健康一二一行动：①是 ②否您是否听说过全民健康生活方式日？①是 ②否请跳至题11.您能说出具体是哪一天吗？□□月□□日您认为健康生活方式包括哪些内容：A.平衡饮食①是②否B.适量运动①是②否C.不吸烟①是②否D.不酗酒①是②否E.保持心理平衡①是②否F.保持充足的睡眠①是②否G.讲究个人卫生①是②否您认为不健康的生活方式和下列哪些慢性病有关：A.心脏病①是②否B.中风①是②否C.糖尿病①是②否D.肿瘤①是②否E.高血压①是②否F.高血脂①是②否G.超重、肥胖①是②否您有下列哪些不健康的生活方式：食物种类较单一 ①是 ②否B.口味比较咸①是②否C.经常吃油腻的食品如红烧肉等①是②否D.蔬菜、水果摄入不够①是②否E.锻炼不够①是②否F.吸烟①是②否G.经常酗酒①是②否与一年前相比，您的饮食结构有什么变化？（可多选）①无变化 ②食物种类多样化 ③多吃蔬菜水果 ④注重粗细搭配⑤多喝奶或奶制（酸奶奶粉）⑥常吃鱼蛋禽和瘦肉⑦其他，请列出您是否经常吃新鲜水果（不包括罐头、果脯等加工后的水果）？①每天都吃 ②有时吃 ③很少吃 ④不吃您是否经常吃新鲜蔬菜（不包括腌、晒、泡制等）？①每天都吃 ②有时吃 ③很少吃 ④不吃您知道推荐的成人身体活动水平吗？6000B150与一年前相比，您主动参加锻炼的次数有无变化？①增加 ②减少 ③无变化

①是 ②否①是 ②否您每周大概有几天进行中等及以上强度体力活动（10。每周 天；平均为每天 小时 分钟10每周 天；平均为每天 小时 分钟您知道健康成人每天食盐（包括酱油和其他食物中的食盐量）的摄入量不能超过多少克吗？①2克 ②6克 ③9克 ④不知道您认为多吃盐会加重或引起下列哪些疾病？B.心脏病C.中风您是否自觉控制食盐的摄入？①是 ②否与一年前相比，您的口味是否有变化？①变咸 ②变淡 ③无变化您是否通过以下措施控制食盐的摄入？

①是 ②否①是 ②否①是 ②否A.使用限盐勺等量具，控制用量。①是②否B.烹调食物时，少放酱油或使用低钠酱油。①是②否C.烹调食物时，少放黄酱、甜面酱等酱制品。①是②否D.烹调食物时，少放味精。①是②否E.菜9成熟时或出锅前再放盐。①是②否F.少吃酱菜、腌制食品以及其他过咸食品。①是②否G.在餐桌上吃饭时，不再额外加盐。①是②否H.购物时，查看食物标签，尽量选择含钠低的包装食品。①是 ②否您知道健康成人每天烹调用油摄入量不能超过多少克吗？①10克 ②25-30克 ③40克 ④不知道您有没有自觉控制油的摄入？①是 ②否与一年前相比，您烹调用油的摄入是否有变化？①变多 ②变少 ③无变化您是否通过以下措施控制烹调用油的摄入？A.使用控油壶，控制用量。①是②否B.尽可能不用或少用烹调油。①是②否C.用煎的方法代替炸。①是②否D.少吃油炸食品，如炸鸡腿、油条油饼等。①是②否E.尽量不用动物性脂肪炒菜做饭。①是②否F.不喝炒菜的菜汤。①是②否您是否知道成年人正常身高体重指数的范围？①知道， （回答18.5-23.9为正确）②不知道①知道，男性， 厘米（回答85厘米为正确女性厘米（回答80厘米为正确） ②不知道您有没有自觉控制体重？①是 ②否与一年前相比，您的体重是否有变化？①变轻 ②变重 ③无变化您是否通过以下措施控制体重？A.注意膳食平衡，防止能量摄入超过能量消耗。①是②否B.限制总能量和脂肪摄入量。①是②否C.增加蔬菜和水果在食物中的比例。①是②否D.有意识地多锻炼。①是②否E.限制饮酒。①是②否F.经常测量体重，预防体重增长过多、过快。①是②否G.使用腰围尺、BMI（身高体重指数）尺，看是否超①是②否吸烟会增加患哪些疾病的风险？A.各种癌症（尤其是肺癌）①是②否B.心脏病①是②否C.呼吸系统疾病①是②否D.中风①是②否36.您现在吸烟吗？A.是的，每天吸①是②否B.是的，但不是每天吸①是②否C.不吸①是②否通常情况下，您每周有几天接触二手烟（烟者呼出的以及卷烟末端散发出的烟雾）15①几乎没有 ②1天 ③2天及以上酗酒有什么害处？酒精中毒C.易发生意外伤害12

①是 ②否①是 ②否①是 ②否①每天 ②5-6天/周 ③3-4天/周 ④1-2天/周⑤1-3天月 ⑥少于1天/月 ⑦从来不喝，请跳至题41。a.对男性：122.53.5357.513①每天或几乎每天天/周） ②1-4天/周 ③1-3天月④低于1/月 ⑤从41.b.对女性：过去12个月里，您一次喝酒超过2两高度白酒，或3两低度白2.54612.5①每天或几乎每天天/周） ②1-4天/周 ③1-3天月④低于1/月 ⑤从未您如何保持口腔卫生？①早晨刷牙，饭后漱口 ②早晚各刷一次牙 ③早晚各刷次牙，进食后漱口 ④只在晚上睡觉前刷牙 ⑤其他，平时您外出回家时，您的洗手习惯是？①从不马上洗手 ②感觉到手脏了才洗手 ③感觉到不脏不用洗手 ④放下手中的物品，马上洗手您平时是否有防范伤害（如交通事故、溺水、跌伤、中毒等）生的意识？①是 ②否提问到此为止，谢谢您的合作！调查问卷说明问题11:请逐一询问A-G中每一项是不是健康生活方式？A-G关系？问题13：请逐一询问被调查对象是不是有A-G中的不健康生活方式？问题14列出。问题15：新鲜水果的定义：不包括罐头、果脯等加工后的水果。问题16：新鲜蔬菜的定义：不包括腌、晒、泡制等的蔬菜。问题17：请逐一询问A-B中每一项是不是推荐的成人身体活动水平？187天中进行各种体力活动的时间，包括工作、交通行程、家务劳动，以及闲暇时间（体育锻炼、娱乐活动A-C病有关系？A-H食盐的摄