个人健康档案

个人健康档案文稿归稿存档编号：［KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-

个人健康档案姓名：性别：□男□女年龄：_岁民族：籍贯：住址：联系电话：资料来源：□患者□家属□其他可靠程度：□可靠□基本可靠□不可靠评估记录时间：年月日评估人员：1、日常生活状况宗教信仰：□无□佛教□基督教□伊斯兰教□其他主要膳食种类：□素食□中餐□海鲜□西餐□印度菜□日韩料理□即食品□其他三餐规律：□是□否（描述：）外出用餐频率：次/周特殊饮食习惯爱好：□无□有（描述：）食欲：□正常□亢进□下降□厌食排尿：□正常□少尿□多尿□无尿□膀胱刺激征□尿潴留□尿失禁排便：□正常□便秘（_日/次；辅助排便：□无□有）□腹泻（_次/日）活动能力：□无限制□需使用工具□床旁活动□卧床自理能力：□完全自理□半自理□失能体格锻炼：方式：□健身房□户外慢跑□户外散步□游泳频率：次/周外出、上班方式：□步行□骑自行车□代步平衡车□汽车作息时间规律：□是□否（描述：）睡眠：□正常□异常（描述：）定期保养、理疗：□无□有：项目：频率：次/年定期体检：□无□有（次/年）减肥、增重行为：□有□无体重与去年对比：□基本无差异（2斤以内）□有差异（2-5斤）□差异较大（5斤以上）吸烟：□无□偶吸□大量（支/日已抽年已戒年）饮酒：□无□偶饮□大量（次/日已饮年已戒_年）TOC\o"1-5"\h\z药物依赖：□无□有（药名、剂量：）2、既往史既往健康状况：□良好□一般□差既往患病/住院史：□无□有（描述：）传染病史：□无□有（描述：）预防接种史：□无□有（描述：）手术/外伤史：□无□有（描述：）输血史：□无□有血型:型过敏史：□无□食物（描述：）□药物（描述：）□不详婚姻史：结婚年龄_岁配偶健康状况：□健在□患病□已故生育史：妊娠_次顺产_胎剖腹产_胎死产_胎月经史：初潮_岁绝经年龄_岁末次月经日期每月—号月经周期—（天）3、家族史父：□健在□患病□已故死于

母：□健在□患病□已故死于子女：□健在□患病□已故死于兄弟姐妹：□健在□患病□已故死于4、系统疾病筛查头颅五官呼吸系统循环系统消化系统泌尿生殖系□正常/无异□正常/无异□正常/无异□正常/无异统□视力障碍□咳嗽□心悸□食欲减退□正常/无异□眼干□咳痰□活动后气□反酸□尿频□耳聋□咯血促□暧气□尿急□耳鸣□呼吸困难□心前区疼□恶心□尿痛□眩晕□喘息痛□呕吐□排尿困难□鼻出血□发热□下肢水肿□吞咽困难□尿量异常□牙痛□盗汗□晕厥□腹胀□血尿□牙龈出血□胸闷□高血压□腹痛□尿的颜色□声嘶□其他□高血脂□腹泻改变□口角歪斜□其他□便秘□尿失禁□其他□呕血□颜面水肿□黑便□泌尿、生□溃疡殖系统炎症□炎症□痛经□其他□子宫肌瘤□前列腺增生□性欲低下□其他内分泌与代造血系统肌肉骨骼系神经系统精神状态谢□正常/无异统□正常/无异□正常/无异□正常/无异□乏力□正常/无异□头痛□情绪改变□食欲亢进□头晕□关节疼痛□头晕□疲劳□畏寒□眼花□关节红肿□晕厥□压抑□怕热□黄疸□关节畸形□失眠□焦虑□多汗□皮肤粘膜□脊柱畸形□意识障碍□抑郁□烦渴苍白□肢体活动□抽搐□幻觉□多尿□皮肤粘膜障碍□瘫痪□妄想□高尿酸出血□肌无力□皮肤感觉□定向力障□双手震颤□鼻出血□肌肉萎缩异常碍□体重改变□淋巴结肝□其他□记忆力减□毛发增多/脾大退脱落□血液性骨□语言障碍□色素沉着痛□其他□性功能改变□其他□其他5、心理评估疲劳、压抑：□有□无记忆力减退：□有□无适应能力减退：□有□无活力、反应能力减退：□有□无情绪：□镇静□易激动□焦虑□恐惧□紧张□悲哀□其他压力：□无□有(来源于：□工作□家庭□社会)缓压方法：□睡眠□运动□旅游□音乐□娱乐□心理咨询师□其他对自我的看法：□满意□不满意□其他对疾病认识：□完全□部分□不认识过去1年内重要生活事件：无口有口()遇到困难最愿向谁倾诉：□父母□子女□其他6、社会评估家庭关系：□和睦□冷淡□紧张婚姻状况：□未婚□已婚□离婚□丧偶□其他居住情况：□独居□和家人同住□和亲友同住□酒店□其他职业性质：□国家机关负责人□企业、事业负责人□商业、服务业人员□专业技术人员□军人□其他□离职文化程度：□小学/初中□高中/中专□大专□本科□硕士□硕士以上社会交往情况：□频繁□正常□较少□回避医疗费用支付形式：□公费□医疗保险□自费□其他7、体格检查T：___CP：次/分R：次/分BP：___mmHg身高：cm体重:kgGLU:mmol/l（□空腹□餐后）全身状况TOC\o"1-5"\h\z发育：□正常□异常（描述：）营养：□良好□中等□不良体型：□正常□肥胖□消瘦面容：□正常□病容（类型：）体位：□主动□被动□强迫体位（类型：）步态：□正常□异常（类型：）意识状态：□清楚□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷语言表达：□清楚□含糊□语言困难□失语皮肤粘膜颜色：□正常□发红□苍白□发绀□黄染□色素沉着□其他湿度：□正常□潮湿□干燥温度：□正常□稍热□稍冷弹性：□正常□减退水肿：□无□有（部位/程度：）完整性：□完整□皮疹□破损（部位/范围:□压疮（期，部位/范围：）□其他淋巴结：□正常□肿大头面部眼睑：□正常□水肿结膜：□正常□水肿□出血巩膜：□正常□黄染瞳孔：□正常□异常（大小/形状：）对光反射：□正常□迟钝□消失口唇：□红润□发绀□红肿□苍白□疱疹□歪斜口腔黏膜：□正常□充血□出血点□糜烂溃疡□疱疹□白斑□其他牙齿：□完好□缺齿□龋齿□义齿TOC\o"1-5"\h\z视力：□正常□异常（描述：）听力：□正常□异常（描述：）嗅觉：□正常□异常（描述：）颈部颈项强直：□无□有颈静脉：□正常□怒张气管：□居中□偏移肝-颈静脉回流征：□阴性□阳性胸部呼吸方式：□自主呼吸□机械呼吸呼吸节律：□规则□不规则（描述：）呼吸困难：□无□轻度□中度□重度□极重度TOC\o"1-5"\h\z呼吸音：□正常□异常（描述：）啰音：□无□有（描述：）心率：_次/分心律：□齐□不齐杂音：□无□有（描述：）腹部外形：□正常□膨隆□凹陷□胃型□肠型可触及包块：□无□有（描述：)腹肌紧张：□无□有（描述：)压痛：□无□有（描述：)反跳痛：□无□有（描述：)肝大：□无□有（描述：)脾大：□无□有（描述：)移动性浊音：□阴性□阳性肠鸣音：次/分□正常□亢进□减弱□消失直肠肛门□未查□正常□异常（描述：)外生殖器□未查□正常□异常（描述：)脊柱四肢脊柱：外形：□正常□畸形（描述：）活动：□正常口受限四肢：外形：□正常□畸形（描述：）活动：□正常□受限神经系统TOC\o"1-5"\h\z疼痛：□无□有（描述：）疼痛程度：口0分无痛口1-3分轻微痛口4-6分比较痛口9分非常痛口10分剧痛肌力：□正常□异常（描述：）肢体瘫痪：□无□有（描述：）肌力：级病理反射：□阴性