肝功能不全肝性脑病参考演示文稿

肝功能不全肝性脑病参考演示文稿第一页，共五十页。（优选）肝功能不全肝性脑病参考第二页，共五十页。肝功能不全一.肝脏的正常生理功能

1.代谢：物质代谢和能量代谢（激素）

2.物质合成：白蛋白、凝血因子等

3.分泌和排泄：胆汁

4.解毒：药物、毒物和代谢废物

5.免疫功能：抗原递呈正常肝脏大体标本正常肝脏和胆囊腹腔镜下观第三页，共五十页。二.肝功能不全

各种因素引起肝细胞(包括肝实质细胞和枯否氏细胞)受损，导致肝脏代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体常出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、脑病等一系列临床综合征。肝功能衰竭：肝功能不全的晚期阶段。第四页，共五十页。三.病因

1.感染

2.药物

3.酒精

4.遗传代谢障碍

5.免疫抑制（环境因素：85%，遗传因素：15%）第五页，共五十页。1.感染病毒：肝炎病毒细菌阿米巴寄生虫第六页，共五十页。2.药物（1）肝细胞毒损伤（2）肝内胆汁淤积

（3）混合性肝损害第七页，共五十页。3.酒精肝脏的第二号杀手！45克酒精/天，连续5年，29.8％摄入的酒量×酒精度×0.8

＝摄入的酒精量

4.遗传因素：肝豆状核变性、原发性血色病5.免疫因素第八页，共五十页。肝性脑病Hepaticencephalopathy第九页，共五十页。概念、分类及分期发病机制常见诱因防治的病理生理基础肝性脑病第十页，共五十页。概念肝性脑病(hepaticencephalopathy,HE)是由于急性或慢性肝功能不全，使大量代谢产物在血循环中堆积，临床上出现一系列神经精神症状，最终出现肝性昏迷的神经精神综合症。肝性脑病中枢神经系统病变第十一页，共五十页。分期与临床表现临床表现：精神意识障碍、神经系统表现、脑电图改变等三个方面分期：根据临床表现的轻重，肝性脑病分为四期第十二页，共五十页。一、肝性脑病的分期和表现：

第十三页，共五十页。

患者，男，52岁。3天前进食牛肉0.25Kg,尔后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。患者患慢性肝炎十余年，4年前症状加重，4个月来，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下3横指，质硬，有腹水征。吞钡X线提示食道下静脉曲张。实验室检查：胆红素34.2mol/L(3.4-17.1)，SGPT120u(10-40)，血氨88mol/L(6-25)。入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病情好转。第5天大便时患者突觉头晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于厕所内。脸色苍白、脉细速，四肢冷湿，BP8.0/5.3kPa，第6天再度神志恍惚，烦躁尖叫，扑翼样震颤，解柏油样大便，继而昏迷。经降氨后症状无改善，乃静脉滴注L-多巴1周，神志转清醒，住院47天，症状基本消失出院。请分析2次“神志恍惚”的诱因、发生机制及治疗情况。病例学习第十四页，共五十页。发病机制发病机制的病理生理学基础肝功能衰竭、门腔静脉之间侧支循环的建立或手术分流代谢毒物不能被肝脏有效清除、通过分流未经肝脏处理的毒性物质，进入体循环导致中枢神经系统的功能紊乱第十五页，共五十页。氨中毒学说假性神经递质学说氨基酸代谢失衡学说γ-氨基丁酸学说发病机制的有关学说第十六页，共五十页。一.氨中毒学说(ammoniaintoxicationhypothesis)第十七页，共五十页。氨的来源与去路肠肾肌肉门静脉肝脑解毒机体利用第十八页，共五十页。鸟氨酸循环(氨的主要代谢途径)瓜氨酸精氨酸鸟氨酸尿素酶、ATPNH3CO2NH3肝脏合成尿素的鸟氨酸循环第十九页，共五十页。蛋白NH3NH3尿素正常代谢细菌第二十页，共五十页。

（一）血氨增高的原因肝内鸟氨酸循环的酶系统严重受损ATP供给不足底物不足肠道的氨绕过肝脏：侧支循环的建立、门-体静脉分流使肠内氨不经鸟氨酸循环1.血氨清除不足第二十一页，共五十页。氨的来源与去路肠肾肌肉门静脉肝脑解毒机体利用第二十二页，共五十页。Liverfailure肝衰竭proteinNH3ureaNH3×BloodNH3↑第二十三页，共五十页。Liverfailure肝衰竭proteinNH3NH3urea×血NH3↑ShuntingCirculation门-体分流↑第二十四页，共五十页。Liverfailure肝衰竭proteinNH3NH3urea×BloodNH3↑ShuntingCirculation门-体分流NH3↑↑第二十五页，共五十页。肠道产氨↑：上消化道出血肠粘膜淤血水肿→细菌丛生(氨基酸氧化酶和尿素酶↑)；弥散到肠腔的尿素↑(肾功能↓，氮质血症)肌肉产氨↑：躁动、抽搐等使肌肉活动增加，腺苷酸分解↑肾脏产氨↑：肾功能障碍，氮质血症；碱中毒，氨排出↓，入血↑2.氨生成增加第二十六页，共五十页。上消化道出血高蛋白饮食血氨升高肠道细菌产氨增加肝硬化门静脉淤血pH对肾和肠道氨吸收的影响

NH4+NH3H+OH-

肌肉分解代谢增强肾脏产氨第二十七页，共五十页。(二)氨对脑的毒性作用

干扰脑细胞能量代谢脑内神经递质的改变对神经细胞膜的抑制作用第二十八页，共五十页。

1.干扰脑细胞能量代谢NADHNADNH3NH3

-酮戊二酸谷氨酸谷氨酰胺ATP（1）抑制丙酮酸脱羧酶活性→乙酰辅酶A生成↓，影响三羧酸循环（2）进入三羧酸循环的-酮戊二酸↓，ATP产生↓（3）NADH消耗过多，呼吸链递氢受阻；ATP↓（4）谷氨酰胺生成过程中，消耗过多ATP氨从四个环节干扰脑组织有氧氧化第二十九页，共五十页。氨对脑组织的毒性作用

示意图-能量代谢

①

②

③

④

第三十页，共五十页。

兴奋性神经递质:谷氨酸、乙酰胆碱↓抑制性神经递质:谷氨酰胺、-氨基丁酸↑氨干扰脑内两类四种神经递质含量：2.脑内神经递质改变第三十一页，共五十页。草酰乙酸琥珀酸柠檬酸α-酮戊二酸谷氨酸↓谷氨酰胺↑＋NH3↑ATPNADHNAD＋NH3↑丙酮酸乙酰辅酶A乙酰胆碱↓胆碱＋NH3↑×γ-氨基丁酸

↑NH3↑×第三十二页，共五十页。3.对神经细胞膜的抑制作用细胞Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH3神经冲动的形成、传导受抑制第三十三页，共五十页。二.假性神经递质学说

(falseneurotransmitterhypothesis,FNT)

FNT是一类由芳香族氨基酸代谢产生的物质（苯乙醇胺和羟苯乙醇胺），结构与正常神经递质极为相似，能与正常神经递质竞争结合同一受体，但缺乏或具有极弱的传递信号的能力。第三十四页，共五十页。HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2第三十五页，共五十页。HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2去甲肾上腺素多巴胺苯乙醇胺羟苯乙醇胺第三十六页，共五十页。假性神经递质学说示意图第三十七页，共五十页。gutliverbrainNormalmetabolism酪胺苯乙胺酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺第三十八页，共五十页。酪氨酸酪胺苯丙氨酸苯乙胺

LiverFailure肝衰竭Shunting门-体分流↑↑酪胺苯乙胺第三十九页，共五十页。肝衰竭门-体分流酪胺苯乙胺羟苯乙醇胺苯乙醇胺酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺-羟化酶第四十页，共五十页。FNT的毒性作用FNT↑取代NNT神经冲动传递受阻脑病表现：意识障碍、昏睡、昏迷、扑翼样震颤第四十一页，共五十页。三.血浆氨基酸失衡学说正常：肝脏、肌肉摄取、分解利用支链氨基酸(BCAA：亮、异亮、缬氨酸)；胰岛素促进此过程；芳香族氨基酸(AAA：酪、苯丙、色氨酸)在肝脏降解肝衰:支链氨基酸(BCAA)↓/芳香族氨基酸(AAA)↑BCAA/AAANormal:3~3.5/1Patient:0.6~1.2/1

第四十二页，共五十页。1.氨基酸失衡的原因肝衰竭胰高血糖素↑蛋白分解↑胰岛素↑肌肉利用

BCAA↑肝功↓,AAA降解↓血AAA↑血BCAA↓第四十三页，共五十页。苯乙胺苯乙醇胺(F)脱羧-羟化羟苯乙醇胺(F)酪胺脱羧-羟化AAA↑BCAA↓血脑屏障5-羟色氨酸5-羟色胺↑(-)羟化脱羧多巴多巴胺↓去甲肾上腺素↓×××苯丙aa酪aa色aa氨基酸失衡引起脑病的机制第四十四页，共五十页。肝性脑病脑脊液氨基酸不平衡

对照（微克分子％）肝昏迷（微克分子％）苯丙氨酸

0.95±0.13

3.38±1.01酪氨酸

0.98±0.14

3.46±0.73色氨酸

0.35±0.03

1.02±0.16缬氨酸2.04±0.75

1.65±0.28亮氨酸1.31±0.16

1.20±0.23异亮氨酸0.77±0.11

0.45±0.35第四十五页，共五十页。FNT↑NNT↓5-HT↑——5-HT既是抑制性介质，又是假性神经介质！第四十六页，共五十页。假性神经递质学说氨基酸失衡学说关系?第四十七页，共五十页。GABA是最主要的抑制性神经介质

肝衰时，GABA↑

：1.血中