姚尚龙-围术期液体治疗课件

围术期液体治疗

华中科技大学同济医学院协和医院麻醉学教研室姚尚龙液体治疗主要内容基础知识(限制及大容量,晶胶之争)液体治疗进展何谓液体治疗?

对体液容量不足的病人实施的旨在恢复有效循环容量和循环功能的一种治疗手段。液体输注种类、量和速度皆因患者的身体状况和体内水、电解质的平衡状态而不同肠外肠内Define“effectivecirculatingvolume”

Effectivecirculatingvolumeisdefinedasthatpartoftheextracellularfluid(ECF)thatisinthevascularspaceandeffectivelyperfusingtissues.

--WayneE.--有效循环血容量effectivecirculatingvolume体内水的分布

人体含水量约占体重的60％，随性别、年龄及脂肪分布的不同而异。一般成年男性的水分占体重的50～60％，女性占45～55％。婴儿体内含水量较多，约占体重的70～80％。人体水分的分布比例

新生儿 1岁 2～10岁 成人 体液总量 80％ 70％65％ 60％ 细胞内液 35％ 40％40％ 40％ 细胞外液 组织间液 40％ 25％20％ 15％ 血浆 5％ 5％5％ 5％ 功能性细胞外液组织间液中可与血浆交换的部分WaterasaPercentageofBodyWeightWaterCompartmentInfant%AdultMan%AdultWoman%ElderlyPerson%ExtracellularIntravascular4455Interstitial25111015Intracellular48453525Total-bodywater77605045Source:Taylor,Lillis&LeMone,page1273.体液依下列因素波动在45～80％年龄脂肪分布性别LeanbodymassElectrolytecomposition

Na+K+Ca2+Mg2+Cl-HCO3-HPO42-SO42-OrganicacidProtein142150144渗透[作用](Osmosis)体液和电解质在体内各间隙移动的方式体液移动的主要方式体液移动后靠渗透作用达到平衡体液从低浓度区域移向高浓度区域扩散;弥散(Diffusion)体液和电解质在体内各间隙移动的方式溶质通过溶剂移动溶质由高浓度区域移向低浓度区域O2和

CO2

通过扩散或弥散在肺泡和毛细血管进行交换主动转运(Activetransport)体液和电解质在体内各间隙移动的方式物质借助于能量通过细胞膜从低浓度区域移向高浓度区域氨基酸、葡萄糖、Na+,K+,Ca2+,H+,Cl-,PO4-

和Mg2+

的跨膜移动多借助于主动运转过滤(Filtration)体液和电解质在体内各间隙移动的方式从高压区域移向低压区域控制体液在血管内外移动的因素为静水压和渗透压影响血管内外水分布的因素：静水压渗透压(280mOsm/kg)晶体渗透压(278.39mOsm/kg)胶体渗透压(1.61mOsm/kg)(25mmHg)胶体渗透压占血浆总渗透压的0.5%左右Q=kA[（Pc-Pi）+σ（i-c）]贷款的

生理情况下白蛋白提供的渗透压不到血浆总渗透压的0.5%，但却是维持体液平衡最重要因素.why

???白蛋白反射系数为1.0,不能自由通过毛细血管大量输入晶体液后组织水肿

Why???大量的晶体液使c降低

血浆容量扩张(PVE)的静态动力学

PV：血浆容量；VD：液体的分布容积

PVE=输入容量（PV/VD）50公斤体重的成年人体液总量(60%)：30L细胞内液(40%)：20L组织间液(15%)：7.5L血管内容量(5%)：2.5L分布容积就是体液容积

VD＝30,000mlPVE=500（2500/30000）=42ml非电解质的溶液eg.5%GS

分布容积就是细胞外液容量

VD＝20,000mlPVE=500（2500/20000）=63ml电解质的溶液LRS

分布容积为血浆容量

VD＝2500ml除了实际输入的体积外，还可因血浆胶体渗透压提升而进一步增加血容量胶体溶液LRS、白蛋白

静态动力学模型和Starling定律都假定体内存在固定的液体间隙，而体液平衡是一个动态过程缺陷血浆容量扩张(PVE)的动态动力学

血浆容量扩张(PVE)的动态动力学Stahle，1997.一级和二级（one-and-two-of-fluid-space,VOFS）动力学模型以。Drobin，2002.液体的三级动力学模型探索静脉输液后扩容的峰效应、清除速率等问题???没有明确的结合部位，目标容量不固定

示踪剂：血红蛋白、白蛋白

计算繁琐、复杂围术期液体需要量的估算一、维持性液体治疗Maintenancefluidtherapy定义：对不能正常进食的病人维持基本能量代谢所需水、电解质及糖的供给二、补偿性液体治疗repairfluidtherapy(resuscitation)定义：对失水病人水、电解质的补给RESUSCITATIONMAINTENANCENUTRITIONCrystalloid

1.Replaceacuteloss(hemorrhage,GIloss,3rdspaceetc)1.Replacenormalloss(IWL+urine+faecal)2.NutritionsupportELECTROLYTESFLUIDTHERAPYColloid液体治疗的目的补充有效循环血容量维持水、电解质和酸碱平衡特殊用药的给予Goals(目标)Lessvolumeinfused；尽可能小的容量Lessedema；尽可能少的水肿Quickrestorationofgeneralandmicrocirculatoryhemodynamicswithbettertissueoxygenation。尽可能快速的全身和微循环的恢复并伴有尽可能好的组织氧合液体治疗需解决的二个问题量质量现代容量治疗理论的形成

FrancisMoore,1959创伤

应激水、钠潴留

限制性补液

TomShires,1961创伤第三间隙液体积聚ECV减少增大补液量隐性失水，即通过皮肤和肺的散热失水。约总能量消耗的25％用于隐性失水的散失，而每蒸发1ml水需0.5kcal的能量消耗，故人体能量代谢每消耗100kcal可蒸发50ml隐性失水。防止体内蛋白质分解所需葡萄糖，儿童3g/kg/day，成人1.5g/kg/day。尿中水和电解质的丢失。每100kcal能量的消耗允许65ml水的丢失维持性液体治疗

维持性液体治疗的需要量为100ml/100kcal能量消耗i.e.50ml/100kcal隐性失水＋65ml/100kcal尿液失水－15ml/100kcal氧化水＝100ml/100kcal能量消耗or1kcal能量消耗需散失1ml水分维持性液体治疗能量代谢消耗的估算1.Fromweight(HollidayandSegar)0~10kg：100kcal/kg/day11~20kg：1,000kcal+50kcal/kg/dayforeachkgabove10kg20kgandup：1,500kcal+20kcal/kg/dayforeachkgabove20kg2.Frombodysurfacearea(BSA)1,800~2,000kcal/m2/day维持性液体治疗举例：50公斤的病人维持性液体治疗的需要量能量消耗：1500kcal+20kcal×(50-20kg) =2100kcal隐性失水：50ml/100kcal×2100kcal =1050ml尿液失水：65ml/100kcal×2100kcal =1365ml氧化内生水：15ml/100kcal×2100kcal =315ml维持性液体治疗量＝1050＋1365－315＝2100ml根据病人失水量的多少和失水的性质来补充。失多少，补多少需多少，补多少补偿性液体治疗需多少？根据组织灌注的情况及中心静脉压或PCWP等判断补偿性液体治疗Frank-Starling曲线酸碱状态乳酸水平氧耗混合静脉血氧饱和度尿量精神状态毛细血管再充盈皮肤颜色体温脉率充足灌注的临床表现补偿性液体治疗一、术前液体损失量(禁食禁饮)二、术中液体输注量三、额外丢失量需多少？补偿性液体治疗液体量的估计一、术前液体损失量(禁食禁饮)

1～10kg：4ml/kg/hr11～20kg：2ml/kg/hr21+kg：1ml/kg/hr轻度脱水液体量的估计二、术中液体输注量(麻醉和手术)小手术：4ml/kg/hr中手术：6ml/kg/hr大手术：8ml/kg/hr麻醉：麻醉药、机械通气手术：手术创伤、开放伤口、 渗出、体温等液体量的估计三、额外丢失量出血失血性休克围手术期液体量的估算维持性液体治疗量补偿性液体治疗量术前液体损失量术中液体损失量额外损失量1~10kg:4ml/kg/hr11~20kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr小手术:4ml/kg/hr中手术:6ml/kg/hr大手术:8ml/kg/hr？1kcal能量消耗需散失1ml水分＋＋＋围手术期液体量的估算维持性液体治疗量补偿性液体治疗量术前液体损失量术中液体损失量额外损失量1~10kg:4ml/kg/hr11~20kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr小手术:4ml/kg/hr中手术:6ml/kg/hr大手术:8ml/kg/hr？1kcal能量消耗需散失1ml水分＋＋＋50公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间4小时，术中补液量=？2100ml/24hr×4hr=350ml1ml×50kg×10hr=500ml6ml×50kg×4hr=1200ml?50公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间4小时，术中补液量2100ml/24hr×4hr=350ml1ml×50kg×10hr=500ml6ml×50kg×4hr=1200ml?=2050ml+?＋＋＋术后危重病人输入1000ml乳酸林格氏液后，仅有不足20％的液体滞留在血管内，而80％进入组织间隙。2050ml输入2050mlLR仅有410ml液体滞留在血管内，输入10250mlLR方能满足需要

Hauseretal.

Showedincross-overstudiesthataftera1000mlinfusionofRLincriticallyillpostoperativepatients,slightlylessthan20%remainedinplasmavolume,while80%hadgoneintotheinterstitiumbytheendoftheinfusion.术后危重病人输入1000ml乳酸林格氏液后，仅有不足20％的液体滞留在血管内，其余进入组织间隙。大量晶体易导致水肿，包括脑水肿、肺水肿、肠道水肿DiaspirinCross-LinkedHemoglobinisEfficaciousinGutResuscitationAsmeasuredbyGITractOptodeFrankelHL,JTrauma,1996NormalRinger’sLactateMajorEdemaPostoperativeFluidOverloadinCardiacSurgery:AnIndicatorofMortality

Lowell,CritCareMed18:728,1990Mortality%GainOfBodyWater质晶体：溶质分子或离子小于1nm，或1光束通过时不产生光反射现象时，称为晶体，如氯化钠、葡萄糖等。胶体：溶质分子大1nm，或1光束通过时出现光反射现象时，称为胶体，如白蛋白、羟乙基淀粉等。

increasesECFICFISFPlasmaReplaceacute/abnormallossIsotonicinfusion800ml200mlRinger’sacetateRinger’slactateNormalsaline

increasesICF>ECFICFISFPlasmaReplaceNormalloss(IWL+urine)Hypotonicinfusion

5%dextrose85ml255ml660ml

increasesPlasma>EVFICFISFPlasmaHypertonicinfusion

7.5%Natrium

Chlorid

increasesPlasma>EVFICFISFPlasmaColloidinfusion

AlbuminHydroxyethylstarchDextranDistributionofcrystalloidsbetweenthefluidspacesdependsonfourparameters:SizeofthefluidspacesOsmolarityofthefluidspaces:~280mOsm/lFreediffusionofwaterbetweenfluidspacesNouptakeofNabytheICSCrystalloidSolutionNa~140mmol/l(e.g.Hartmann's)Na~70mmol/l(e.g.Hartmann's,half-strength)Na~0mmol/l(e.g.glucose5%)100%66%33%0%33%66%25%16.5%8.25%ECSICSIVS+常用输液制剂输液制剂的分类方法不一。按成分：晶体液、胶体液和血制剂；按渗透浓度：低张、等张和高张；按输液的目的：电解质溶液制剂、营养溶液制剂和特殊溶液制剂等。常用输液制剂电解质溶液制剂

复合电解质溶液制剂：不同浓度的氯化钠溶液、林格氏液、复方乳酸钠林格氏液、醋酸林格氏液等单纯电解质溶液制剂：单纯钠、钾、钙、磷和镁制剂常用输液制剂营养溶液制剂糖溶液制剂、脂肪溶液制剂、氨基酸溶液制剂及静脉内高营养制剂等。常用输液制剂特殊溶液制剂血浆增量剂：胶体类液体，如白蛋白、明胶、右旋糖酐及羟乙基淀粉等。血液制剂：全血、红细胞、血小板和血浆等。SolutionNa+K+Cl-Ca++Mg++BufferCaloriesOsmolality

(mEq/L)(Kcal/L)(mOsm/L)Dextrose5%------170278inWaterDextrose2.5%77-77--852800.45%SalineRinger’s13041093-Lactate9272LactateSolution28Ringer’s14741564.5---309SolutionNormosol-R1405109-3Acetate2715294(Multisol-R)Gluconate28NormalSaline154-154----308Dextrose50%------17002525Dextrose5%in0.9%Saline154-154---170-Dextrose5%13041093-Lactate179525inRinger’s28Lactate胶体渗透压(Colloidoncoticpressure,COP)晶体渗透压(CrystalloidOsmoticPressure)维持胶体渗透压的主要成分是白蛋白1g白蛋白能维持14~15ml的水5%白蛋白500ml(含25g白蛋白)能维持(25g×14~15)约375ml的水StarlingHypothesis

体液在血管内外的移动是由静水压和胶体渗透压相互作用的结果Q=kA[（Pc-Pi）+σ（i-c）]Hydrostatic

pressure

(mmHg)TheStarlinghypothesisCapillaryInterstitialspaceDrainagebythelymphaticsystemP1=hydrostaticpressureattheproximalendofthecapillaryP2=hydrostaticpressureatthedistalendofthecapillaryArterioleVenuleP1P2352515影响血管内外水分布的因素：静水压渗透压晶体渗透压胶体渗透压血管通透性液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？新概念胶体︰晶体＝1︰2～4或1︰1ColloidInfusionandCOP

Co-factors:clinicalaspect,intakeandoutputMeasurementofCOPandHct,Colloidinfusionandwaitfor1-2hoursIncreaseofCOP:Capillaries"intact”!Colloidinfusion.UnchangedCOP:Differentiation!ControlofHct.DecreaseofCOP:"Capillaryleak”!Crystalloidinfusion.UnchangedHct:Lossofcolloids!Infusionofcrystalloids.DecreaseofHct:Influxoffluid!Infusionofcolloids.NormalCOP:25-28mmHg,edemathreshold:15-20mmHg,targetCOP:15-20mmHg.[Adams1993]围手术期液体量的估算维持性液体治疗量补偿性液体治疗量术前液体损失量术中液体损失量额外损失量1~10kg:4ml/kg/hr11~20kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr小手术:4ml/kg/hr中手术:6ml/kg/hr大手术:8ml/kg/hr？1kcal能量消耗需散失1ml水分＋＋＋50公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间4小时，术中补液的量和种类2100ml/24hr×4hr=350ml1ml×50kg×10hr=500ml6ml×50kg×4hr=1200ml?50公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间4小时，术中补液的量和种类2100ml/24hr×4hr=350ml1ml×50kg×10hr=500ml6ml×50kg×4hr=1200ml?=2050ml+?＋＋＋50公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间4小时，术中补液的量和种类2050ml+?胶体︰晶体＝1︰2～4或1︰1胶体︰晶体失水或失血程度50公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间4小时，术中补液的量和种类2050ml+?晶体︰胶体＝4︰11500mlLR+500ml胶体50公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间4小时，术中补液的量和种类2050ml+？失血性休克的液体治疗目的解决手术病人水平衡失调分析液体复苏的争议性新胶体指导液体治疗的方法胶体晶体载体溶液盐水林格氏液最新发现！！！含盐液体（盐水、含盐水胶体）高氯性酸中毒低凝状态肾功能损害含盐水胶体含林格氏液胶体术中应当给予何种液体？平衡液？非平衡液？胶体？晶体？新胶体高渗溶液如何指导液体治疗？

内容肺动脉导管食道多普勒监测术中应当给予何种液体？

平衡液？非平衡液？林格氏液或Hextend盐水或含盐胶体常见输注液体的组成溶液Na＋（mmol/L）Cl-（mmol/L）K+（mmol/L）Ca2+（mmol/L）葡萄糖（mg/dL）乳酸盐（mmol/L）5%葡萄糖500生理盐水154154乳酸林格氏液131111522920％人体白蛋白150150右旋糖酐154154Haemacel1451455.16.25Gelofusine154120Voluven（万汶）1451246％或10％贺斯154154Hextend14312432.59928应当给予何种液体？平衡液？非平衡液？含盐液体可导致高氯性酸中毒为什么会发生高氯性酸中毒？这种高氯性酸中毒有临床意义吗？平衡液和非平衡液对凝血功能的影响不同含盐液体可能会影响肾功能应当给予何种液体？平衡液？非平衡液？含盐液体可导致高氯性酸中毒为什么会发生高氯性酸中毒？这种高氯性酸中毒有临床意义吗？平衡液和非平衡液对凝血功能的影响不同含盐液体可能会影响肾功能Waters,1999晶体引起代酸的原因：组织低灌注？血容量增加？“稀释性酸中毒”？大手术期间液体治疗n=12结果：盐水的容量与碱剩余之间存在显著相关性（r2＝0.86，P<0.0001）林格氏液无此相关性Wilkes，2001含盐液体与高氯性酸中毒之间的关系老年病人，大手术期间液体治疗随机输注生理盐水，林格氏液，6％贺斯，Hextendn=47结果：66.7％输注含盐液体的病人发生了高氯性酸中毒林格氏液组病人未发生高氯性酸中毒（P＝0.0001）应当给予何种液体？平衡液？非平衡液？含盐液体可导致高氯性酸中毒为什么会发生高氯性酸中毒？这种高氯性酸中毒有临床意义吗？平衡液和非平衡液对凝血功能的影响不同含盐液体可能会影响肾功能Waters,1999大手术期间液体治疗晶体引起代酸的原因：组织低灌注？血容量增加？

“稀释性酸中毒”？n=12盐水的容量与碱剩余之间存在显著相关性（r2＝0.86，P<0.0001）林格氏液无此相关性碳酸氢盐被稀释后，引起酸剩余的缓冲能力下降？？？Kellum,2002断然否定了输注盐水引起酸中毒是由于碳酸氢盐被稀释所致的说法提出Stewart假说含盐液体导致高氯性酸中毒的原因：

Stewart假说血液中的Cl－浓度低于Na＋，盐水包含相同量的Na＋和Cl－，故输注盐水可显著升高血浆Cl－浓度输注盐水可降低强离子差，从而降低血浆pH值血液中的离子分类呼吸组：CO2和HCO3－强离子组（能完全解离）：Na＋，Cl－，K＋，Ca2＋，Mg2＋，乳酸根弱酸组（不能完全解离）：白蛋白，磷酸盐强离子差

（strongiondifference,SID）SID=（Na＋＋K＋＋Ca2＋＋Mg2＋）－（Cl－＋乳酸根）健康人SID为40左右，使血浆呈碱性输注盐水后，血Cl－升高比Na＋快，故增加了H＋Cl－量，为保持电中性，水解离，使游离H＋增加，从而使血浆pH值下降Morgan，2002强离子差对血浆pH值的影响体外实验准备五组溶液：前三种溶液分别含Na＋浓度为140mmol/L,Cl－浓度为100~120mmol/L,其余的阴离子为HCO3－另两种溶液为：生理盐水（SID为0）林格氏液（SID为－4）将五组溶液分别与正常人的静脉血混合，测量pH值结果：血液pH值取决于溶液的SID，而非碳酸氢盐的稀释程度应当给予何种液体？平衡液？非平衡液？含盐液体可导致高氯性酸中毒为什么会发生高氯性酸中毒？这种高氯性酸中毒有临床意义吗？平衡液和非平衡液对凝血功能的影响不同含盐液体可能会影响肾功能Waters，2001林格氏液或盐水对病人的结局的影响动脉重建术病人随机分为两组A组输注林格氏液（n=33）B组输注盐水（n=33）结果：B组发生了高氯性酸中毒（P＝0.02）两组病人的机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间、并发症发生率、肾功能衰竭发生率、血尿素氮、血肌酐均无显著差异Takil，2002林格氏液或盐水的对病人结局的影响脊柱大手术病人随机分为两组A组输注林格氏液（n=15）B组输注盐水（n=15）

输液量20ｍl/kg/h（术中）2.5ml/kg/h(术后12h)结果：B组输液2h后发生了进行性高氯性酸中毒术后第12h消失A组术中无显著酸碱失衡有研究者指出！虽然盐水引起的高氯性酸中毒看起来无直接伤害，但不正确的治疗可能会对病人造成不良后果长期机械通气ICU住院时间过长更多含盐液的输注应当给予何种液体？平衡液？非平衡液？含盐液体可导致高氯性酸中毒为什么会发生高氯性酸中毒？这种高氯性酸中毒有临床意义吗？平衡液和非平衡液对凝血功能的影响不同含盐液体可能会影响肾功能Scheingraber，1999林格氏液或盐水对病人凝血功能的影响妇科手术病人随机分为两组A组输注林格氏液（n=15）B组输注盐水（n=15）结果：B组失血更多两组失血无显著性差异Gan，1999含类似林格氏液的胶体或含盐胶体对病人凝血功能的影响大样本随机对照实验手术病人随机分为两组A组输注Hextend（n=60）B组输注6％羟乙基淀粉（n=60）结果：A组病人失血更少（少956ml，P＝0.02）Martin，2002平衡液或含盐胶体对病人凝血功能的影响90名大手术病人随机分为三组A组输注林格氏液（n=30）B组输注Hextend（n=30）C组输注6％羟乙基淀粉（n=30）对病人进行血栓弹性描记法的检查结果：A组存在高凝状态，并持续至术后B组在手术结束时并未出现凝血状态的显著改变C组存在低凝状态Boldt，2002林格氏液或盐水对病人凝血功能的影响腹部大手术病人随机分为两组A组输注林格氏液（n=21）B组输注盐水（n=21）维持CVP8～12mmHg，补液量相似对病人进行血栓弹性描记法的检查结果：两组病人均存在轻度高凝状态，Fg下降，AT－Ⅲ下降，但术后第一天均恢复正常两组凝血功能或失血量无显著性差异不同意见！应当给予何种液体？平衡液？非平衡液？含盐液体可导致高氯性酸中毒为什么会发生高氯性酸中毒？这种高氯性酸中毒有临床意义吗？平衡液和非平衡液对凝血功能的影响不同含盐液体可能会影响肾功能Wilkes，2001血氯升高对肾功能的影响结果：狗血氯升高可降低肾血流灌注和肾小球滤过率，从而减少尿量Reid，2003林格氏液或盐水对病人肾功能的影响自愿者在不同时间输注2L林格氏液或盐水结果：输注林格氏液后输注盐水后P值尿量1000ml450ml0.049第一次排尿时间70min185min0.008Bennett-Guerrero，2001平衡液或含盐胶体对病人肾功能的影响200名心脏手术病人随机分为四组A组输注林格氏液，B组输注Hextend

C组输注5％白蛋白，D组输注6％羟乙基淀粉几组病人输液量，CO，BP和术前血肌酐水平相似结果：与平衡液组（A组和B组）相比，含盐胶体组（C组和D组）血肌酐显著升高，尿量和肌酐清除率显著下降A组B组C组D组P值术后一周血肌酐（mg/dL)1.0±0.40.9±0.21.6±0.91.5±0.7<0.0001Waters，2001林格氏液或盐水对病人肾功能的影响主动脉重建术病人随机分为两组A组输注林格氏液（n=33）B组输注盐水（n=33）结果：两组病人术后血尿素氮、血肌酐和肾功衰发生率无显著性差异不同意见！术中应输注何种液体？

胶体？晶体？目前观点Meta-analyses无法证实胶体比晶体在降低死亡率方面存在明显优越性Bunn（2003）：还没有证据表明哪一种胶体比另一种更强Wilkes（2001）：对输注人体白蛋白的meta-analyses认为其对死亡率无影响Moretti，2003胶体或晶体对病人术后并发症发生率的影响大型非心脏手术病人随机分为三组

A组输注Hextend（n=30）B组输注6％羟乙基淀粉（n=30）

C组输注林格氏液（n=30）按照输液规则，胶体组比晶体组所需补液量少结果：胶体组（A组和B组）出现恶心、呕吐、剧痛、眼睑水肿和复视的发生率明显低于晶体组（C组）这些并发症均由于组织间隙水肿所致Rittoo，2002高分子量胶体可优先提高内脏血流灌注22名腹主动脉瘤修补术病人随机分为两组

A组输注羟乙基淀粉（分子量200，000Da）B组输注Gelofusin（分子量30，000Da）使用胃粘膜pH监测仪测量内脏氧合况结果：与B组相比，A组病人内脏氧合更佳，术后第二天需胶体量明显减少，全身炎症反应明显减少（C－反应蛋白水平明显降低）Ruttmann，2002胶体或晶体对病人凝血功能的影响40名血管手术及硬膜外麻醉的病人随机分为两组，于硬膜外置管后开始输液

A组输注500ml羟乙基淀粉

B组输注1000ml林格氏液于麻醉前后、术中、用肝素前及术后24h检测各种凝血指标：PT，APTT,D－dimers,血栓弹性图结果：仅B组引起高凝状态，但24h后缓解术中应当给予何种液体？平衡液？非平衡液？胶体？晶体？新胶体高渗溶液如何指导液体治疗？

内容肺动脉导管食道多普勒监测

新胶体Voluven含盐羟乙基淀粉低分子量：130，000Da低取代级Hextend含类似于林格氏液（但含Mg2＋和葡萄糖）的羟乙基淀粉分子量：550，000DaBoldt，2002胶体或晶体对病人凝血功能的影响63名选择性大型腹部恶性肿瘤手术的病人随机分为三组

A组输注Voluven（n=21）B组输注Hextend（n=21）

C组输注林格氏液（n=21）通过血栓弹力描记法检测凝血指标（凝血时间,凝血块形成时间）结果：B组、C组凝血指标均延长A组对各指标影响较小Jungheinrich，2002胶体对病人肾功能的影响19名非少尿性肾功能不全的自愿者输注500ml

Voluven

结果：Voluven甚至可安全用于严重肾功能损害的病人，且无血浆胶体蓄积Kellum，2002胶体或晶体对全身性感染（sepsis）患者酸碱平衡和存活时间的影响全身性感染的大鼠随机分为三组

A组输注Hextend（n=25）

B组输注林格氏液（n=10）C组输注生理盐水（n=25）结果：A组动脉血标准碱剩余明显高于C组（－12.1±5.7versus-19.3±5.2,P<0.001）B组动脉血标准碱剩余及血氯水平介于A、C组之间B、C组平均存活时间较A组少45％（P<0.0001）术中应当给予何种液体？平衡液？非平衡液？胶体？晶体？新胶体高渗溶液如何指导液体治疗？

内容肺动脉导管食道多普勒监测高渗溶液：小容量复苏提高血浆渗透压，使细胞内液和组织间液转移到血管内，稳定血流动力学用Meta-analyses比较高渗液和等渗液复苏的效果：高渗晶体优于等渗晶体术中应当给予何种液体？平衡液？非平衡液？胶体？晶体？新胶体高渗溶液如何指导液体治疗？

内容肺动脉导管食道多普勒监测如何指导液体治疗？何时？补液量？生理终点：心排出量和氧输送达到最佳术中应当给予何种液体？平衡液？非平衡液？胶体？晶体？新胶体高渗溶液如何指导液体治疗？

内容肺动脉导管食道多普勒监测Sandham，2003肺动脉导管置入对病人结局的影响1994名ASAⅢ～Ⅳ级老年手术病人随机分为两组A组常规液体治疗B组在肺