大庆2.20氮气窒息事故案例课件

企管法规处二○一五年七月大庆石油管理局化工集团甲醇分公司“2.20”氮气窒息事故案例分析2目录一、事故经过二、事故原因分析三、事故教训四、防范措施一、事故经过

2006年1月1日，由于天然气原料供应不足，合成氨装置停车，系统进行吹扫、置换，并充氮保护。2月19日，合成氨车间在对装置检查过程中，发现火炬系统部分伴热管线有冻堵泄漏情况。

消防队员和120救护人员将马×等3人从罐内救出，抢救无效死亡，经法医鉴定，3人均为氮气窒息死亡。一、事故经过1、直接原因

卧式阻火器水封罐内充满氮气，造成进入罐内马×、余×、赵×窒息并迅速昏迷，导致死亡。二、事故原因分析2、间接原因

（1）合成氨装置系统进行吹扫、置换并充氮保护后，卧式阻火器水封罐内充满氮气，施工单位项目副经理余×违反建设集团化建公司《安全技术操作规程及执行标准》中“进入容器、地沟或窖井等有限空间内进行施工作业，作业前应对易燃、易爆、有害气体进行分析并办理作业许可证，与容器相连的管道应采取隔离措施。作业时应佩戴相应的防护用具，配备足够的照明，并设专人监护。”的规定，在未对罐内介质进行检测，没有采取防护措施的情况下，违章进入罐内作业。二、事故原因分析2、间接原因

（2）出现险情后，在未采取有效措施的情况下盲目进罐施救，导致事故扩大。二、事故原因分析

3、管理原因

球罐公司在施工作业前没有按正常的生产程序报告就自行组织施工，也没有按照化工检修项目要求安排施工。造成此次生产组织混乱，双方安全责任不清。施工单位施工作业前未编制“两书一表”，建设单位也没有对施工单位的施工方案及“两书一表”进行审查。二、事故原因分析

3、管理原因

（3）施工单位规章制度执行不严格。球罐公司人员安全意识淡薄，对施工作业过程中存在的危害没有进行识别、评估，未采取有效的风险控制和削减措施。没有执行“进入容器、地沟或窖井等有限空间内进行施工作业，作业前应对易燃、易爆、有害气体进行分析并办理作业许可证。”的规定，在没有采取防护措施的情况下作业。二、事故原因分析

3、管理原因

（5）对职工安全培训不到位。球罐公司有关人员虽然经过安全培训，其中项目经理马×经过黑龙江省建筑施工企业三类人员安全培训，持有《建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书》，但针对性的安全培训不到位，相关安全知识欠缺。由于对施工作业现场的情况不了解，对罐内介质情况不明，进罐作业和救援过程中都没有采取正确的防护措施。二、事故原因分析

1、必须加大对基层管理人员的安全培训教育，尤其是基层干部，切实提高基层干部的安全生产素质，落实安全生产责任，严肃处理基层干部违章，完善对基层干部的监督约束机制。三、事故教训

2、化工装置和危险区域必须严格按照国家规定设置明显的警示标识。生产单位必须加强对外来人员进入危险区域的管理，按规定进行安全教育，做好出入登记，对施工作业现场要安排专人进行安全监管。三、事故教训

3、必须强化施工现场的安全管理，严格执行各项安全规章制度，严格落实各项操作规程。对化工装置区域的所有施工作业，尤其是临时检维修项目，生产单位和施工单位都要按照程序办事，对特殊作业必须办理作业许可。

三、事故教训

4、在涉及甲乙双方或多方的作业施工及炼化装置的检维修施工等作业时，必须签定安全合同或安全协议，制定施工方案，按程序对施工方案进行确认，明确各方责任义务。在生产作业过程中，双方要认真履行安全合同，严格贯彻执行安全生产有关规定，强化劳动用工管理，确保安全施工。三、事故教训

6、必须严格落实各类作业票审批制度，加强各项作业的安全管理。进入有限空间作业要履行审批程序和手续，办理作业票。在施工作业开工前，要对制定的安全防范措施逐项进行检查确认，确保施工作业场所满足施工作业安全条件、符合施工方案要求时，方可开工作业，并签字备案。生产单位要对施工作业项目的施工作业过程和各项规章制度的落实情况认真履行责任主体的义务，监管到位。三、事故教训

7、必须提高员工的应急能力，加强对员工的应急防护知识培训，大力提高员工的应急能力。在异常条件下能采取有效的应急救护措施，避免事故扩大。三、事故教训

二是要按照公司基础管理体系HSE相关程序要求，明确临时检修项目负责人，属地管理单位认真进行检修安全技术交底。四、防范措施

三是要加大基层站队和作业区的安全检查频次，加强建设项目的异体监督，派驻专职安全监督，确保严格履行安全管理程序。四、防范措施

五是查处维抢修作业违章行为，特别是习惯性违章行为。杜绝施工作业的随意性，严格执行安全管理程序，加大对违章行为的处罚力度，尤其是要严厉查处基层干部带头违章作业和违章指挥行为。四、防范措施安全处意见一、氮气的危害氮气是一种无色无味的窒息性气体。空气中氮气含量过高，会使氧分压下降，引起缺氧窒息。吸入氮气浓度不高时，会气短、疲软无力，吸入高浓度，可迅速昏迷，因呼吸和心跳停止而死亡（氧气最小允许浓度为19.5%；氧气含量15%-19%时，导致循环系统发生问题；小于12%时，智力丧失、昏厥）。因此在注氮作业时应监测氧气含量；氮气泄放操作时，抢修人员必须佩戴正压式呼吸器。安全处意见

二、

有限空间的辨识有限空间是指炉、塔、釜、罐、仓、槽车、管道、炉膛、烟道、隧道、下水道、沟、坑、井、池、涵洞、围堤等封闭或半封闭具有易燃易爆、中毒、窒息等危害的空间或场所。属地单位应针对管辖区域内的装置、站场进行辨识，确定有限空间的数量、位置，建立“有限空间台账”，并根据作业环境、工艺设备变更等情况不断更新。属地管理单位应针对辨识出的有限空间，预先制定安全工作方案。三、进入受限空间的准备1.进入有限空间作业前，相关人员均应接受培训。2.进入有限空间作业前应事先编制隔离核查清单，隔离相关能源和物料的外部来源，与其相关的附属管道应断开或盲