二级生物安全实验室备案登记申请表（模板）

三、实验室概况（一）：实验室名称微生物室实验室地址负责人联系电话实验建设情况：□新增□改建□扩建√已建工作类型病原微生物分离鉴定培养主要病原部分三类病原微生物、二类病原微生物拟（所）涉及的病原微生物种类（高致病性病原微生物须注明实验活动类别）部分三类病原微生物：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、沙门菌属、志贺菌属、变形杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、肠球菌属、脑膜炎奈瑟氏菌、流感嗜血杆菌、白色念珠菌等。（根据情况写）部分二类病原微生物样本检测：人类免疫缺陷病毒、结核分杆菌等、立克次体属、霍乱弧菌等样本检测（根据情况写）下同根据《实验室生物安全通用要求》，本实验室不涉及《人间传染的病原微生物名录》中高致病性微生物的分离培养及高致病性微生物菌、毒种的保存。生物安全设施、设备洗手装置：√有□无非手动式：√是□否洗眼装置：√有□无防虫、防蝇设施（纱窗等）：√有□无逃离标识：√有□无生物危害标志：√有□无生物安全柜：√有1台□无高压灭菌器（装置）：√有□无个人防护用品□无√有品种：一次性手套、护目镜、工作衣、工作帽、口罩、洗手液、生物安全柜等。填表说明：实验室名称：以病原或功能命名的实验室；工作类型：指实验类别，如病原分离鉴定、血清学等；主要病原：指实验室拟开展的病原种类，可以是种类或类似种类；□：在选择的框内打√；生物危害标志：指带生物危害标识和管理信息的标签。三、实验室概况（二）：实验室名称生化实验室实验室地址负责人联系电话实验建设情况：□新增□改建□扩建√已建工作类型血清学主要病原部分三类病原微生物、二类病原微生物拟（所）涉及的病原微生物种类（高致病性病原微生物须注明实验活动类别）部分三类病原微生物：霍乱弧菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、沙门菌属、志贺菌属、变形杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、肠球菌属、脑膜炎奈瑟氏菌、流感嗜血杆菌、白色念珠菌等。部分二类病原微生物样本检测：人类免疫缺陷病毒、结核分杆菌等、立克次体属、霍乱弧菌。根据《实验室生物安全通用要求》，本实验室不涉及《人间传染的病原微生物名录》中高致病性微生物的分离培养及高致病性微生物菌、毒种的保存。生物安全设施、设备洗手装置：√有□无非手动式：√是□否洗眼装置：√有□无防虫、防蝇设施（纱窗等）：√有□无逃离标识：√有□无生物危害标志：√有□无生物安全柜：√有1台□无高压灭菌器（装置）：√有□无个人防护用品□无√有品种：一次性手套、护目镜、工作衣、工作帽、口罩、洗手液等。填表说明：实验室名称：以病原或功能命名的实验室；工作类型：指实验类别，如病原分离鉴定、血清学等；主要病原：指实验室拟开展的病原种类，可以是种类或类似种类；□：在选择的框内打√；生物危害标志：指带生物危害标识和管理信息的标签。三、实验室概况（三）：实验室名称免疫实验室实验室地址负责人联系电话实验建设情况：□新增□改建□扩建√已建工作类型血清学主要病原部分三类病原微生物、二类病原微生物拟（所）涉及的病原微生物种类（高致病性病原微生物须注明实验活动类别）人类免疫缺陷病毒、甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、戊型肝炎病毒、梅毒螺旋体抗体检测等。根据《实验室生物安全通用要求》，本实验室不涉及《人间传染的病原微生物名录》中高致病性微生物的分离培养及高致病性微生物菌、毒种的保存。生物安全设施、设备洗手装置：√有□无非手动式：√是□否洗眼装置：√有□无防虫、防蝇设施（纱窗等）：√有□无逃离标识：√有□无生物危害标志：√有□无生物安全柜：√有1台□无高压灭菌器（装置）：√有□无个人防护用品□无√有品种：一次性手套、护目镜、工作衣、工作帽、口罩、洗手液等。填表说明：实验室名称：以病原或功能命名的实验室；工作类型：指实验类别，如病原分离鉴定、血清学等；主要病原：指实验室拟开展的病原种类，可以是种类或类似种类；□：在选择的框内打√；生物危害标志：指带生物危害标识和管理信息的标签。三、实验室概况（四）：实验室名称临检实验室实验室地址负责人联系电话实验建设情况：□新增□改建□扩建√已建工作类型血清学、血液学、形态学主要病原部分三类病原微生物、二类病原微生物拟（所）涉及的病原微生物种类（高致病性病原微生物须注明实验活动类别）部分三类病原微生物：霍乱弧菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、沙门菌属、志贺菌属、变形杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、肠球菌属、脑膜炎奈瑟氏菌、流感嗜血杆菌、白色念珠菌等。部分二类病原微生物样本检测：人类免疫缺陷病毒、结核分杆菌等、立克次体属、霍乱弧菌。根据《实验室生物安全通用要求》，本实验室不涉及《人间传染的病原微生物名录》中高致病性微生物的分离培养及高致病性微生物菌、毒种的保存。生物安全设施、设备洗手装置：√有□无非手动式：√是□否洗眼装置：√有□无防虫、防蝇设施（纱窗等）：√有□无逃离标识：√有□无生物危害标志：√有□无生物安全柜：√有1台□无高压灭菌器（装置）：√有□无个人防护用品□无√有品种：一次性手套、护目镜、工作衣、工作帽、口罩、洗手液等。填表说明：实验室名称：以病原或功能命名的实验室；工作类型：指实验类别，如病原分离鉴定、血清学等；主要病