成人高考内科学

内科学基础（诊断学）第一章问诊（一）问诊与病征1、问诊的概念与内容：问诊是医生通过询问病人或陪疹者，了解疾病的发生、发展、治疗经过、现在症状和其他与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。问疹的内容就是住院病历所要求的内容，包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经史、生育史和家族史。2、症状、体征的概念：症状是指患者主观感到不适或痛苦，如头晕、头痛、腹胀、胸闷等。体征是指医师或其他人能客观检查到的改变，如皮肤黄染、心脏扩在、肝大等。（二）主诉、现病史、既往史、个人史、家族史的概念及内容1、主诉：是患者感受最主要的痛苦，就诊最主要的原因或最明显的症状或体征、性质以及持续时间，并能够初步反映病情轻重与缓急，对某系统疾患能提供诊断线索。记录时要简明扼要地归纳出患者感觉最痛苦的一个或数个主要症状及其持续时间。2、现病史：现病史是记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。3、既往史：包括患者既往的健康状况和过去曾经患过疾病、外伤、手术、预防注射、过敏史，特别是与现病有密切关系的疾病。4、个人史：（1）社会经历：患者出生地、居隹℃地和留居时间，尤其是疫源地和地方病流行区的居住史。（2）职业及工作条件：包括工种、劳动环境与工业毒物及放射性物质的接触情况及时间。（3）习惯与嗜好：起居和饮食习惯、烟酒嗜好及程度，有无嗜好毒品、麻醉药品。（4）冶游史：有无不洁性交经历，是否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳病等性病史。5、家族史：询问患者双亲、史弟姐妹及子女的健康状况，特别要询问与患者同样的疾病、有无染色体遗传或基因遗传性疾病。对已故亲属要问清残废的原因及死亡年龄；某些遗传性疾病还涉及到父母双方亲属，也需问明；若几个成员或几代人中有同样疾病发生，应绘出家系图显示详细情况。第二章临床常见症状一、发热（一）发热的概念当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能发生障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。正常人体温为36℃-37℃，临床工作中不同的测量方法所获得的正常值不同，口测法（舌下温度）正常值为36.3℃-37.2℃，腋测法36℃-37℃，肛测法36.5℃-37.7℃。（二）发热的原因引起发热的原因甚多，临床上可区分为感染性与非感染性两大类，而以前者为多见。1、感染性发热：各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、霉菌、寄生虫等引起的感染，不论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出现发热。2、非感染性发热：凡是由病原体以外的各种原因引起的发热均属于非感染性发热。（三）发热的临床表现1、发热的分度：按发热的高低可将发热分为低热（37.3℃-38℃）、中等度热（38.1℃-39℃）、高热（39.1℃-41℃）、超高热（41℃以上）。2、发热过程：发热过程一般可分为三个阶段：体温上升期；高温持续期；体温下降期。3、常见热型：（1）稽留热；（2）驰张热；（3）间歇热；（4）回归热；（5）不规则热；（6）波状热。二、疼痛（一）疼痛的概念与类型1、疼痛的概念：疼痛是各种损伤性刺激作用于神经末梢的痛觉感受器，通过不同的神经纤维，经后根进入脊髓，再经脊髓丘束传至丘脑及大脑皮质产生的一种复杂的痛苦的感觉。2、疼痛的类型：（1）皮肤痛：疼痛来自体表，可表现为刺痛或烧灼样痛。（2）内脏痛：引起内脏痛的刺激主要由交感神经传径导。（3）牵涉痛：牵涉痛是指由内脏器官或组织的疾病引起的疼痛，可在体表的某一部位也发生疼痛或痛觉过敏。（二）头痛头痛是指额、项、颞及枕部的疼痛。很多疾病都可出现头痛症状，大部分无特殊意义，如高热时常伴有头痛、精神紧张、过度疲劳也会出现头痛。但有些头痛却是严重疾病的信号，应及时检查和治疗。（三）胸痛：胸痛主要由胸部疾病引起，有时腹腔疾病也可引起胸痛。胸痛是一个常见症状，因痛阈的个体差异，胸痛的程序与原发疾病的病情轻重并不完全一致。（四）腹痛1、急性腹痛常见病因：腹壁疾病、腹膜炎症、腹部脏器急性炎症、腹部空腔脏器阻塞或扩张、腹腔脏器破裂或扭转、腹腔内血管病变、胸腔疾病、全身性疾病。2、慢性腹痛常见的病因：消化性溃疡、消化道运动障碍、腹腔脏器的慢性炎症、腹腔肿瘤的压迫和浸润、腹腔脏器包膜的牵拉、腹腔脏器的扭转或梗阻、中毒与代谢障碍、神经、精神疾病。三、水肿（一）水肿的概念过多的流体在组织间隙或体腔曲积聚的现象称为水种。水肿按其分布范围可分为全身性和局部性水肿。（二）水肿产生的因素水肿发生的原因主要有：钠和水的潴留；毛细血管血压升高、组织液胶体渗透压增高、血浆胶体渗透压降低、组织液静水压降低；毛细血管通透性增加；淋巴回流受阻等。（三）水肿的病因与分类1、全身性水肿：（1）心源性水肿：主要是各种原因引起的右心功能不全，发生机制主要是有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多，导致钠与水潴留及静脉压增高，组织液回吸收减少。（2）肾源性水肿：由于大量蛋白尿所致低蛋白血症以及肾血流量减少，继发性醛固酮增多所致钠、水潴留所致。（3）肝源性水肿：见于肝硬化，主要是由于清蛋折的合成减少、门脉高压及继发性醛固酮增多所致。（4）营养不良性水肿：主要病因为慢性消耗性疾病，长期营养缺乏、蛋折质丢失性肠胃病、重度烧伤等所致低蛋折血症。（5）黏液性水肿：甲状腺功能减退所致。（6）其他原因：包括药物性水肿、特发性水肿、经前期水肿（经前期紧张综合征）。2、局部水肿：由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致，如丝虫病。四、咳嗽与咳痰（一）咳嗽1、咳嗽的概念：咳嗽是一种保护性反射动作，通过咳嗽反射能有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道内的异物。2、咳嗽的常见病因：（1）呼吸道疾病；（2）胸膜疾病；多见于咽炎、上呼吸道炎症、气管异物、早期肺癌等。伴有痰液的咳嗽为湿性咳嗽。以慢性支气管炎及支气管扩张最常见。（二）咳痰1、咳痰：通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态现象。2、咳痰常见的病因：咳痰主要见于呼吸系统疾病，如急、慢性支气管炎、支气管哮喘等。其次是左心功能不全所致肺淤血和肺水肿，其他如风湿热等。3、痰的性状与临床意义：痰的性状可分为黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性、血性及黏液血性等。急性呼吸道炎症蝗常咳少量黏液性痰；肺炎链球菌可咳铁绣色痰。（三）咳嗽与咳痰的伴随症状1、咳嗽伴发热；2、咳嗽伴胸痛；3、咳嗽伴呼吸困难；4、咳嗽伴大量脓痰；5咳嗽伴咯血；6咳嗽伴杵状指（趾）；7、咳嗽伴哮鸣音。五、咯血1、咯血的概念：咯血是指喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出。咯血需与口腔、鼻、咽部出血或消化道所致呕血进行区别2、咯血的原因：支气管病变；肺部病变；心血管疾病；其他系统性疾病。3、咯血的发生机制：各种炎证引起的咯血，其发生机制主要是由于炎症损伤支气管黏膜或病变处的毛细血管，使其通透性增高或黏膜下血管破裂所致。4、临床表现：（1）年龄：青壮年出血多见于肺结核、支气管扩张等；40岁以上有较大量吸烟史者，应高度警惕肺癌。（2）咯血量：每日咯血量在100mL以内的为少量咯血；在100-500mL为中等咯血；在500mL以上或一次咯血在300-500mL为大量咯血。（3）颜色和性状：肺结核、支气管扩张、肺脓肿等咯血色鲜红；铁锈色血痰主要见于大叶性肺炎、肺吸虫病。六、呼吸困难（一）呼吸困难的概念呼吸困难是指主观上感觉呼吸费力及不适，客观上表现为呼吸节律、频率、呼吸深度，以及是否有辅助呼吸肌参与呼吸动作。呼吸困难并不只见于病理状态，正常人在剧烈运动或劳动之后也可发生。（二）呼吸困难的病因1、肺源性呼吸困难；2、心源性呼吸困难；3中毒性呼吸困难；1、精神、神经性呼吸困难；5、液性呼吸困难。（三）呼吸困难的伴随症状1、发作性呼吸困难伴有哮鸣音；2、呼吸困难伴一胸痛；3、呼吸困难伴有咳嗽、咳痰；4、呼吸困难伴有发热；5、呼吸困难伴昏迷。七、发绀（一）发绀的概念发绢也称为紫绢，是指血液中脱氧血红蛋白增多，皮肤黏膜呈青紫色的表现。广义的发绢还包括少数由于异常血红蛋白衍生物所导致皮肤黏膜青紫现象。发绢在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位如口唇、鼻尖、颊部与甲床等处明显。（二）发绀的病因、发生机制与临床表现发绢的基本原因是血液中还原血红蛋白的绝对量增加，或存在于异常血红蛋白衍生物。1、血液中还原血红蛋白增多：根据血液中还原血红蛋白增多的原因可分为中心性、周围性及混合性发绢。（1）中心性发绀：中心性发绢的特点是发绢分布于周身皮肤黏膜，皮肤温暖。（2）周围性发绀：周围性发绢的特点烛发绢见于肢体末梢与下垂部位（如肢端、耳垂、鼻尖）皮温低、经按摩、加温可消失。（3）混合性发绀：上述两类发绢并存，见于心力衰竭，经肺淤血血液在肺内氧化不足以及周围血流缓慢，毛细血管内血液中脱氧血红蛋白质过多所致。2、血液中存在异常血红蛋白衍生物：异常血红蛋白所引起的发绢较为少见。临床上当高铁血红蛋白大于30g/L、硫化血红蛋白大于5g/L时，亦可出现发绀。八、心悸1、心悸的概念：心悸是一种自觉心跳不适或心慌感，当心率过快或心律失常会出现心悸感，心率较慢而心搏有力时也会感动心悸。少数患者心悸时心率和节律均正常。2、心悸的原因：（1）心率失常；（2）单纯心悸收缩力增强；（3）心脏神经官能症。3、心悸的伴随症状：（1）心前区痛；（2）发热；（3）晕厥或抽搐；（4）贫血；（5）呼吸困难；（6）消瘦及出汗。九、恶心和呕吐（一）恶心和呕吐的概念恶心是一种可以引起呕吐冲动的胃内不适、紧近欲呕吐的感觉，并伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、流涎、出汗、血压下降低及心动过缓等。呕吐是通过胃强力收缩迫使胃内容物（可含小肠内容物）经口排出的病理生理反射。（二）恶心与呕吐的病因1、反射性呕吐：（1）胃及十二指肠疾病；（2）肠道疾病；（3）胆道疾病；（4）肝脏疾病；（5）胰腺疾病；（6）腹膜疾病；（7）全身性疾病。2、中枢性呕吐：（1）颅压增高；（2）化学感受器触发区受刺激；（3）脑血管运动障碍；（4）第皿颅神经疾病。3、神经性呕吐：其特点为病程较久，多见于青年女性，反复发作，饭后发生多次小量呕吐，吐物为食物，常伴有恶心，呕吐不费力，多有神经官能症症状，呕吐的发生或加重与精神及情绪因素有关。（三）伴随症状1、腹痛、腹泻；2、右上腹痛及发热、发寒战或有黄疸；3、头痛及喷射性呕吐；4伴眩晕、眼球震颤；5、应用某药物过程中发生呕吐；6已婚育龄妇女，停经伴晨起呕吐。十、呕血与便血（一）呕血1、呕血的概念：消化道出血经口腔呕出，称为呕血。呕血的颜色取决于出血量的多少及血液在胃内停留时间的长短。2、呕血的病因：食管疾病；胃、十二指肠疾病；肝、胆、胰疾病；血液病；药物。3、伴随症状：呕血伴慢性、周围性的上腹痛；呕血伴黄疸；呕血伴肝脾大；呕血伴皮肤黏膜出血；呕血出现在休克、大面积烧伤、脑血管意外等重大疾病后，大多数应激溃疡。（二）便血1、便血的概念：消化道出血时，血从肛门排出，血呈鲜红、直肠肛管疾病、全身性疾病。2、便血的原因：上消化道疾病、小肠疾病、结肠疾病、直肠肛管疾病、全身性疾病。3、伴随症状：腹痛、里急后重感、全身出血倾向、发热、腹部肿块。十一、腹泻1、腹泻的概念：腹泻是指排便次数增多，粪便稀薄，带有黏液、脓血、未消化的食物。腹泻可分为急性腹泻与慢性腹泻。2、腹泻的原因：（1）急性腹泻：肠道疾病、急性中毒、全身性感梁等。（2）慢性腹泻：消化系统疾病、全身性疾病、药物不良反应、神经功能紊乱。3、伴随症状：（1）发热；（2）里急后重；（3）明显消瘦；（4）皮疹或出血倾向；（5）关节痛或肿胀；（6）腹部包块；（7）重度脱水。十二、晕厥1、晕厥概念：是一种突发性、短暂性的意识丧失和身体失控，继而又自行恢复的一组临床表现。晕厥的机制多数为一过性脑供血或供氧不足，少数是能量供应不足。2、晕厥的病因：（1）血管舒缩障碍；（2）心源性晕厥；（3）脑源性晕厥；（4）血液成分异常。十三、意识障碍1、意识障碍的概念：意识障碍是指不能正确认识身身状态、客观环境、不能对环境刺激做出反应的一种病理过程，其病理学基础是大脑皮层、丘脑和脑干网状系统的功能异常。2、意识障碍的病因：（1）全身各种躯体疾病；（2）感染中毒性疾病；（3）脑器质性疾病；（4）急性发作的各种功能性疾病。十四、黄疸1、黄疸的概念：胆红素代谢障碍，致使血液中胆红素浓度升高，当血中总胆红素超过24.2〃moL/L（20mg/dL）时，巩膜、黏膜皮肤、体液以及其他组织可染成黄色。称为黄疸。2、黄疸的原因：（1）溶血性黄疸：凡能引起溶血的疾病均能致溶血性黄疸。（2）肝细胞性黄疸：各种使肝细胞广泛损害的疾病均可发生黄疸。3、伴随症状：（1）发热；（2）上腹部疼痛；（3）肝大；（4）脾大；（5）胆囊肿大；（6）消化管出血；（7）腹腔积液；（8）皮肤瘙痒、心动过缓、尿色深黄、大便颜色较浅。十五、少尿与多尿（一）少尿与多尿的概念正常人24小时尿量为1000-2000mL。如果24小时尿量少于400mL，或者每小时尿量少于17mL称为少尿，如24小时尿量少于100mL称为无尿；如果24小时排尿量多于2500mL，称为多尿。（二）少尿与多尿的病因1、少尿的病因：（1）肾前性少尿：有效血容量减少；心排血量低；肾血流障碍。（2）肾实质性少尿：急性肾小管坏死；肾间质病变。（3）肾后性少尿：肾内梗阻（肾盂结石）；肾外梗阻。2、多尿的病因：（1）高渗性多尿：血液中含过量的糖、尿素等溶质，以肾小球过滤，未能经肾小管全部重吸收，导致尿液渗透压增高。（2）低渗性多尿：由于各种原因肾小管对尿的浓缩功能发生障碍，产生大量低渗尿，尿的相对浓度常低于1.005。（3）急性利尿药：利尿药可通过抑制钠离子的重吸收或对抗醛固酮作用，产生利尿效果。（4）精神性多饮多尿：由于饮水过多导致多尿，控制饮水量后尿量减少，患者常伴有较严重的其他神经症表现。3、伴随症状：（1）少尿：发热、呕吐，肝大、水肿、肝功能损伤，剧烈腰、背部疼痛。（2）多尿：黄疸，消瘦、多饮、多食，烦渴及大量饮水。十六、血尿（一）血尿的概念：血尿是指尿液离心后沉渣镜检，每高倍视野下红细胞大于3个或新鲜尿液直接计数红细胞超过8000个/mL或12个小时尿阿迪斯计数红细胞超过5X106的红细胞异常增多的情况。（二）血尿的病因1、泌尿系统疾病：原发性肾小球疾病、继发性肾小球疾病、感染、结石、肿瘤、理化因素及药物、遗传性病症、血管性疾病。2、泌尿系邻近器官疾病：急性阑尾炎、盆腔炎、输卵管炎或邻近器官肿瘤等刺激或侵犯到膀胱、输尿管时，可引起血尿。3、全身性疾病：血液病、感染性疾病、心血管疾病、内分泌和代谢症状。（三）伴随症状1、疼痛；2、膀胱刺激症状；3、腹部肿块；4、出血倾向；5、发热；6、无症状性血尿。第三章体格检查一、体格检查的基本方法1、视诊：视诊就是医师用眼睛观察病人全身或局部表一的诊断方法。视诊可用于全身一般状态和许多体征的检查。局部视诊可了解病人身体各部分的改变。特殊部位的视诊需借助于某些仪器进行检查。2、触诊：就是医师通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种方法。它可以进一步检查视诊发现的异常现象，也可以明确视诊所不能明确的体征。3、叩诊：是用手指叩击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点为来判断被检查部位脏器状态有无异常的一种方法。4、听诊：听诊是医师根据病人身体各部分活动时发出的声音而判断正常与否的一种诊断方法。听诊可分为直接听诊和间接听诊两种方法。二、一般检查1、生命征：生命征是评价生命活动存在与否及其质量的指标，包括体温、脉搏、呼吸和血压，为体格检查时必须检查的项目之一。2、发育：发育应通过患者年龄、智力和体格成长状态（包括身高、体重及第二性征）之间的关系进行综合评价是。发育正常者，其年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。3、营养状态：营养状态一般较易评价，通常根据皮肤、毛发、皮下脂及、肌肉人的发育情况进行综合判断。临床上通常用良好、中等、不良三个营养状态进行描述。4、面容与表情：面容是指面部呈现的状态；表情是在面部或姿态上思想感情的表现。健康人表情自然、神态安逸。患病后因病痛困扰，常出现痛苦、忧虑或疲惫的面容与表情。5、体位、姿势与步态：（1）体位：患者身体所处的状态。体位的改变对某些疾病的诊断具有一定的意义。（2）姿势：举止的状态。健康成人躯干端正，肢体活动灵活适度。患者因疾病的影响，可出现姿势的改变。（3）步态：走动时所表现的姿态。常见的典型步态有：蹒跚步态、醉酒步态、共济失调步态、慌张步态、跨阈步态、间歇性跛行。三、皮肤与黏膜1、皮诊：皮诊多为全身性疾病的表现之一，是临床上诊断某些疾病的重要依据。皮疹种类很多，常见于传染病、皮肤病药物及其他物质所致的过敏反应等。常见的皮疹有下列几种：斑疹、丘脑、班丘脑、玫瑰疹、尊麻诊。2、皮下出血:皮下出血根扭其直径大小及伴随情况分为以下几种:小于2mm称为出血点；3-5mm称为紫癜；大于5mm称为淤斑；片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿。皮下出血常见于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害疾病，以及毒物或药物中毒等。3、蜘蛛痣与肝掌：皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管闱，形似蜂蛛，称为蜘蛛闱。多见于上腔静脉分布的区域内，如颈、面、手背等处，其大小不等，常见于急、慢性肝炎或肝硬化。慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色，称为肝掌，发生机制与蜘蛛闱相同。四、淋巴结1、检查方法：淋巴结遍布全身，只有比较表浅的部位才可触及。检查淋巴结的方法是视诊和触诊。视诊时不仅要注意局部征象，也要注意全身状态。触诊是检查淋巴结的主要方法。2、检查顺序：（1）头颈部淋巴结的检查顺序是、耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结。（2）上肢淋巴结检查顺序是：腋窝淋巴结、滑车上淋巴结。腋窝淋巴结应按尖群、中央群、脑肌群、肩胛下群和外侧群的顺序进行。（3）下肢淋巴结的检查顺序是：腹股沟部（先查上群，后查下群）、腘窝部。五、头部（一）头颅头颅：头颅的视诊应注意大小、外形变化和有无异常活动。触诊是用双手仔细触摸头颅的每一个部位，了解其外形，有无压痛和异常隆起。（二）眼睑、巩膜、及瞳孔1、眼睑（1）睑内翻：睑缘向内翻转，见于沙眼。（2）上睑下垂：双侧睑下垂见于先天性上睑下垂、重症肌无力；单侧上睑下垂见于蛛网膜下腔出血、白喉、脑脓肿、脑炎、外伤等引起的动眼神经麻痹。（3）眼睑闭合障碍：双侧眼睑闭合障碍见于甲状腺功能亢进，单侧闭合障碍见于面神经麻痹。（4）眼睑水肿：眼睑皮下组织疏松疏松，轻度或初发水肿常在眼睑表现出来。常见原因为肾炎、慢性肝病、贫血等。2、巩膜：巩膜不透明，又因血管极少。故称瓷白色。在发生黄疸时，巩膜比其他黏膜更先出现黄染而容易被发现。但是这与因脂肪沉着或者色素增多而出现的黄色斑块是不同的。3、瞳孔：瞳孔是虹膜中央的孔洞，正常直径3-4mm。瞳孔缩小（瞳孔括约肌收缩）。是由动眼神经的副交感神经纤维支配；瞳孔扩大（瞳孔扩大肌收缩）是由交感神经支配。对瞳孔的检查应注意瞳孔的形状、大小、位置、双侧是否等圆、等大，对光及集合反射等。（三）鼻窦鼻窦为鼻腔周围含质的骨质空腔，共四对，都有窦口与鼻腔相通，当引流不畅时容易发生炎症。鼻窦炎时出现鼻塞、流涕、头痛和鼻窦压痛。各鼻窦检查如下：1、上颌窦：医生双手固定于患者的两侧耳后，将拇指分别置于鼻翼两侧水平线与通过瞳孔向下垂址直线的交叉处，向后按压。2、额窦：以两手固定头部，双手拇指置于眼眶上缘内侧用力向后，向上按压，询问有无压痛，两侧有无差异。3、筛窦：双手固定患者两侧耳后，双手拇指置于鼻根部与眼内角之间向后方按压，询问有无压痛。（四）扁桃体：被检查者坐于椅上，头略向后仰，张口并发出“阿”的声音，医师用压舌板将舌的前2/3与后1/3交界处迅速下压，则可见扁桃体。六、颈部1、颈部分区：根据解剖结构，颈部每侧又可分为两个大三角区域，即颈前三角，颈后三角。颈前三角为胸锁乳突肌内缘、下颌骨下缘与前正中线之间的区域。颈后三角为胸锁乳突肌的后缘、锁骨上缘与斜方肌前缘之间的区域。2、颈静脉怒张的检查：正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露，平卧时可稍见充盈，若取30°-45°的半卧时，静脉充盈度超过正常水平，称为颈静脉怒张。颈静脉怒张提示右房压力升高和静脉回流受阻（静脉压增高），常见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征。3、甲状腺的检查：（1）视诊：观察甲状腺的大小和对称性，检查时嘱被检查者做吞咽动作，可见甲状腺随吞咽动作而向上移动，若不易辨认，嘱被检查者两手放于枕后，头向后仰，再进行观察。（2）触诊：触诊更能明确甲状腺轮廓及病病性质，包括甲状腺峡部和甲状腺侧叶的检查。（3）听诊：当触到甲状腺肿大时，用钟形听诊器直接放在肿大的甲状腺上，如听到低调的连结性静脉“嗡鸣”音，对诊断甲状腺功能亢进症有帮助。在弥漫性甲状腺肿伴功能亢进者还可听到收缩期动脉杂音。（四）气管的检查患者取舒适坐位或仰卧位，医生将食指与环指分别置于两侧胸锁关节上，以中指置于气管之上，观察中指是否在食指与环指中间及距两指的距离是否相等。七、胸部（一）胸部的体表标志为了准确地描述胸壁和胸腔内器官的病变所在部位和范围，在胸部的体表划出一定的标志和分区。胸壁的定位大都以肋骨和肋间隙为标志，前肋一般根据胸骨角定位第2肋软骨，后肋根据第7颈椎棘突或肩胛下角计数。（二）胸壁1、静脉：正常腰壁静脉多无明显显露。但皮下脂肪较少者的侧胸壁以及哺乳期妇妇乳房表面可见浅静脉。2、皮下气肿：皮下组织有气体积存，视诊可见腰壁外观肿胀，触诊可引起气体在皮下组织内移动。3、胸壁压痛：肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软及肋骨骨折的患者，受累的局部可有胸壁压痛和叩击痛。4、肋间隙：肋间隙饱满或增宽可见于大量胸腔积液、张力性气胸或严重肺气肿；局部肋间隙膨出可见于胸壁肿瘤、主动脉瘤及婴幼儿期心脏扩大的心脏病患者。(三)胸廓正常胸廓的大小和外形个体间有一些疣异。一般来说两侧大致对称，呈椭圆形。双肩基本在同一水平上。锁骨稍突出，锁上、下销下陷。成年人胸廓的前后径较左右径短，两者的比例约为1：1.5。八、肺和胸膜1、正常的胸部叩诊音的特征及分布部位(1)叩诊的方法：叩诊时患者宜采取坐位或仰卧位，解开衣服、肌肉放松，呼吸均匀。叩诊力量要均匀一致。叩诊的轻重应视被检查部位胸壁的厚薄、肌肉的状态而定。(2)正常的肺部感染叩诊音：正常肺部为清音。在肺与心脏、肝脏相交界处为浊音。而心脏、肝脏未被肺遮盖处为实音(又称绝对浊音界)。前胸左下方为胃泡区，叩诊呈鼓音，其上界为肺下缘，下界为左侧肋弓，左界为脾脏，右界为肝右叶。该鼓音区大小随胃内含气量的多少而变化。2、正常肺下界的位置、肺底移动范围及临床意义(1)正常肺下界：正常人平静呼吸时，在两侧锁骨中线、腋中线和肩胛下角线上，肺下界分别是第6、第8和第10肋间隙。(2)肺下界移动度及其改变的临床意义：正常人肺下界移动范围为6-8cm,相当于深呼吸时膈肌移动的范围。当肺有炎症或水种、肺组织弹性减低(肺气肿、局部胸膜粘连时，肺下界移动度减少；当胸腔大量积液或气胸、胸膜完全粘连、膈肌麻痹时，肺下移动度可消失。3、胸膜摩擦音：正常胸膜表面光滑、胸膜腔内并有微量液体存在，因此，呼吸时胸膜脏层和壁层之间相互滑动并无音响发生。然而，当胸膜面由于炎症、纤维素渗出而变得粗糙时，则随着呼吸便可出现胸膜摩擦音。九、心脏与血管1、尺尖搏动：心尖搏动主要由于心室收缩时心脏摆动、心尖向前冲击前胸壁相应部位而形成。正常成人心尖搏动位于第8肋间，左锁骨中线内侧0.5-1.0cm搏动范围以直系计算为2.0-2.5cm。2、心脏瓣膜听诊区的部位(1)二尖瓣区；(2)肺动脉瓣区；(3)主动脉瓣区；(4)主动脉瓣第二听诊区；(5)三尖瓣区。3、心脏听诊：听诊内容包括心率、心律、心音和额外心音、杂音及心包摩擦音。4、肝、颈静脉反流征(1)检查方法：用手按压右上腹部肿大的肝时，可见颈静脉充盈更为明显，称肝、颈静脉反流征。(2)产生机制：当按压肝时，可使回流至下腔静脉与右心房的血量增加，但因右心房淤血与右心室舒张终末压增高或右心室舒张受限，不能完全接受回流的血量，因而颈静脉血流量增多，充盈更为明显。5、周围血管征的检查方法、临床特征及临床意义(1)枪击音：将听诊器胸件放在四肢动脉处可听到与心脏收缩期一致的一种短促如同开检时的声音。主要由于脉增大，脉搏冲击动脉壁所致。见于严重贫血等患者。(2)杜氏双重杂音：将听诊器胸件放在股动脉上，稍加压力，则可听到吹风样收缩期与舒张期往返杂音，为连续性的。由于血流往返于听诊器压迫所致狭窄处引起。可见于主动脉瓣关闭不会的由j=EZ-/患者，（3）毛细血管搏动征：用手指轻压患者指甲末端或用玻片轻压患者口唇黏膜，如见随心脏搏动而有规律性地出现红白交替的节律性微血管搏动现象，称为毛细血管搏动征。主要于由脉压增大所致。常见于甲状腺功能亢进等情况。（4）水冲脉：检查者将一手的掌横纹放在患者的桡动脉上，将患者手臂高举过头，可明显感知脉搏骤起骤落，急促而有力，犹如潮水涨落。主要由于脉压增大所致。主要见于主动脉关闭不全、动脉导管未闭等情况。6、血压（1）正常血压的水平：正常成人血压小于130/85mmHg。下肢血压比上肢高20-40mmHg。1岁以上小孩用下列公式计算：收缩压=80+（年龄乘以2）mmHg,舒张压相当于收缩压的2/3。新生儿的血压平均50-60/30-40mmHg。（2）高血压的定义：在未服抗高血压药的情况下，收缩压三140mmHg,和（或）舒张压三90mmHg。十、腹部1、腹部检查：腹部位于胸廓与骨盆之间，包括腹壁、腹膜腔和腹腔脏器。体格检查中界定的腹部范围，顶部为膈肌，底部为耻骨联合上缘和骶骨胛的横面，四周为腹壁，中间为腹腔。检查腹部首先要熟悉腹部脏器的部位以其在体表的投影，顺序进行视、触、叩、听诊，防止遗漏。2、腹部膨隆：（1）全腹膨隆：全腹膨隆呈球形或椭圆形，除因肥胖、妊娠等因素引起腹部膨隆外，常见于下列情况：腹部积液、腹内积气；腹内巨大肿块。（2）局部膨隆：腹部的局限性膨隆常因为脏器肿大、腹内肿瘤或炎性肿块、胃或肠胀气，以鼐腹壁上的肿物和疝等。十一、直肠1、直肠指诊的概念：对肛门和直肠的触诊检查通常称为肛诊或直肠指诊。方法简便易行，具有重要的诊断价值，不仅能诊断肛门、直肠的疾病，对盆腔的其他疾病，如前列腺与精囊病变、子宫及输卵管的病变等，也是一项不可缺少的诊断方法。2、检查方法：患者体位可根据具体病情及检查的目的选用肘膝位、左侧卧位等。触诊时医师右手食指戴指套，并涂以适量润滑剂。先将探查的食指置于肛门久口轻轻按摩，等患者适应肛门括鸡肌放松后，控查食指再徐徐插入腊门，做直肠全周检查。十二、脊柱和四肢1、脊柱压痛与叩击痛：（1）压痛：脊柱压痛的检查方法是嘱患者取端坐位，身体稍向前倾。检查者以右手拇指从枕骨粗隆开始自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，正地每个棘突及椎旁肌肉均无压痛。2、叩击痛：（1）直接叩诊法：用中指或叩诊锤垂直叩击各椎体的棘突，多用于检查胸椎与采椎。颈椎疾病，特别是颈椎骨关节损伤时，因颈椎位置深，一般不用此法检查。（2）间接叩诊法：嘱患者取坐位，医师将左手掌置于其头部，右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手背，了解病人脊柱各部位有无疼痛。叩击痛的部位多为病变部位。3、脊柱检查的内容：脊柱检查可采用立位、坐位或卧位，检查时应肌肉放松，上肢自下垂，若俯卧检查则头部不放枕头。注意防止因姿势不当造成的误差。检查时应注意其弯曲度、有无畸形、活动范围、有无压育和叩击痛。4、匙状甲：匙状甲又称反甲，其甲板中央凹陷，四周外翻、跷起，以致在甲板