2022年医学专题-甲状腺癌教学查房-胸心外科

生命(shēngmìng)圈

甲状腺癌

仁爱诚信博学(bóxué)创新N3级护士(hùshi)：尚露露2018.3.29胸心外科护理教学查房第一页，共五十六页。仁爱诚信博学(bóxué)创新甲状腺癌的定义(dìngyì)：

生命(shēngmìng)圈甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%。除髓样癌外，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。第二页，共五十六页。仁爱诚信博学(bóxué)创新

生命(shēngmìng)圈1、乳头状癌：约占成人甲状腺癌总数的70%，而儿童甲状腺癌常常都是乳头状癌。乳头状癌常见于中青年女性，以21-40岁的妇女最多见。该类型分化好，生长缓慢，恶性程度低。2、滤泡状癌：约占15%，多见于50岁左右的妇女。此型发展(fāzhǎn)较快，属中度恶性，且有侵犯血管倾向。病理分型第三页，共五十六页。仁爱诚信博学(bóxué)创新

生命(shēngmìng)圈3、未分化癌：约占5%-10%，多见于老年人，发展迅速，高度恶性(èxìng)，且约50%有颈部淋巴结转移，或侵犯喉返神经、气管或食管，常经血运向远处转移。预后很差。4、髓样癌：少见。恶性程度中等，可有颈淋巴结转移和血运转移。第四页，共五十六页。仁爱诚信博学(bóxué)创新

生命(shēngmìng)圈临床表现乳头状癌和滤泡状癌初期多无明显症状，随着病情的进展，肿块逐渐增大，质地硬而固定、表面高低不平，吞咽时肿块移动度减小。未分化癌可在短期内出现上述症状，除肿块增长明显外，还伴有侵犯周围(zhōuwéi)组织的特性。晚期可产生声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和交感神经受压引起Horner综合征。髓样癌组织可产生激素样活性物质。病人可出现腹泻、颜面潮红、低血钙等症状并伴有其他内分泌腺体的增生。第五页，共五十六页。仁爱(rénài)诚信博学创新生命(shēngmìng)圈甲状腺恶性肿瘤的发病机制尚不明确，但是其相关因素包括许多方面，主要有以下几类：1、癌基因及生长因子：近代研究表明，许多动物(dòngwù)及人类肿瘤的发生与原癌基因序列的过度表达、突变或缺失有关。2、电离辐射：目前已查明，头颈部的外放射是甲状腺的重要致癌因素。3、遗传因素：部分甲状腺髓样癌是常染色体显性遗传病；在一些甲状腺癌患者中，常可询及家族史4、缺碘：早在20世纪初，即已有人提出有关缺碘可导致甲状腺肿瘤的观点5、雌激素：近些年的研究提示，雌激素可影响甲状腺的生长主要是通过促使垂体释放TSH而作用于甲状腺，因为当血浆中雌激素水平升高时，TSH水平也升高。至于雌激素是否直接作用甲状腺，尚不明确。病因第六页，共五十六页。仁爱(rénài)诚信博学创新生命(shēngmìng)圈1、手术治疗：甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的手术，以及颈淋巴结的清扫。2、内分泌治疗：甲状腺癌做次全或全切除术后患者应终身服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退(jiǎntuì)及抑制TSH。乳头状癌和滤泡癌均有TSH受体，TSH通过其受体能够影响甲状腺癌的生长。疾病的治疗第七页，共五十六页。仁爱(rénài)诚信博学创新生命(shēngmìng)圈在恶性肿瘤中，甲状腺癌的预后总的来说是好的，不少甲状腺癌已经有转移，但是病人(bìngrén)仍然能存活10余年。

3、放射性核素治疗(131碘治疗)：对于乳头状癌、滤泡癌，术后应用碘适合于45岁以上病人、多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者。主要是破坏甲状腺切除术后残留的甲状腺组织，对高危病例有利于减少复发和死亡率。4、体外照射治疗(EBRT)：主要用于除了乳头状癌以外的其他甲状腺癌。第八页，共五十六页。仁爱(rénài)诚信博学创新生命(shēngmìng)圈X线：用密度来判断，密度高、组织厚的部分吸收X线多，呈白色。反之，也对。CT：密度分辨率优于普通X线，CT对CNS疾病诊断价值较高，如颅内肿瘤，脑梗死等。MRI：在神经系统包括脑和脊髓的应用价值最高。（设备具有强磁场，如装有心脏起搏器、体内有金属和早期妊娠的病人等都不能进行检查，以免发生意外）超声：经济(jīngjì)、方便、无创，不仅能观察到脏器结构的解剖结构和形态，而且能够检测其功能和血流状态，因此其广泛用于临床各科，成为许多脏器、软组织受损的首选影像学检查方法。辅助检查第九页，共五十六页。仁爱诚信(chénɡxìn)博学创新3床郜会彩女49岁农民入科时间：2018-3-1609:27主诉：体检发现颈部肿物2年现病史：2年前至巩义市中医院体检，行颈部超声检查发现双侧甲状腺肿物，质硬，无压痛，可随吞咽动作移动，进一步化验甲状腺激素三项正常，未再进一步治疗。后定期至我院门诊检查，均未给予(jǐyǔ)药物治疗。1月前于郑大一附院复查超声（2018-02-19郑大一附院205896695）示：甲状腺左侧叶实性结节、甲状腺双侧叶囊性结节。细针穿刺细胞病理学检查（2018-02-23郑大一附院）示：（甲状腺左侧叶实性结节穿刺TCT）甲状腺乳头状癌。今来我院要求手术治疗，门诊以“甲状腺癌”为诊断收入我科。发病以来，精神好，饮食、睡眠均可，大小便正常，体重无明显减轻。高血压病史4年，最高血压140/90mmHg，目前口服硝苯地平缓释片、奥美沙坦、吲达帕胺缓释片，血压控制情况良好。既往史：平素体健，于7年前外伤致左足骨折行手术治疗（具体术式不详），无输血史，献血史。病史(bìnɡshǐ)介绍第十页，共五十六页。仁爱诚信(chénɡxìn)博学创新生命(shēngmìng)圈第十一页，共五十六页。仁爱(rénài)诚信博学创新生命(shēngmìng)圈体格检查：T：36.3℃

P:80次/分R:20次/分BP:140/101mmHg专科情况：

颈软、气管(qìguǎn)居中，颈静脉无怒张，甲状腺肿大，左叶触及大小约0.5*0.8cm包块，边界欠清，质中，无压痛，可随吞咽动作移动，右叶触及大小约

0.5*1.2cm包块，边界欠清，无压痛，随吞咽动作上下移动。辅助检查：甲状腺彩超（2018-02-19郑大一附院205896695）示：甲状腺左侧叶实性结节（TI-RADS分级4a级）；甲状腺双侧叶囊性结节（TI-RADS分级3级）。细针穿刺细胞病理学检查（2018-02-23郑大一附院S-18-03633）示：镜下所见（甲状腺左侧叶实性结节穿刺TCT）镜下可见少量滤泡上皮细胞，部分细胞核不规则，可见核沟、核内包涵体。病理提示：甲状腺乳头状癌第十二页，共五十六页。仁爱诚信(chénɡxìn)博学创新生命(shēngmìng)圈初步(chūbù)诊断：1甲状腺左叶乳头状癌2双侧甲状腺肿物3高血压病2级第十三页，共五十六页。仁爱诚信博学(bóxué)创新生命(shēngmìng)圈第十四页，共五十六页。仁爱(rénài)诚信博学创新生命(shēngmìng)圈

2018-03-1809:10

患者(huànzhě)诉月经期未结束，因在月经期，为手术禁忌，向患者讲明，待月经期结束后行手术治疗。妇科超声示：宫颈囊肿，子宫内膜增厚。给予口服云南白药、肌注血凝酶针。

第十五页，共五十六页。仁爱诚信博学(bóxué)创新生命(shēngmìng)圈

2018-03-2409:10

月经期已过，血压(xuèyā)控制良好，拟于明日行甲状腺癌根治术。于03-2514:10入手术室在全麻下行双侧甲状腺+峡部切除+中央淋巴结清扫术，17:00返回病房神志：清醒体温：37.0℃脉搏;67次/分呼吸：22次/分血压：120/70mmHg

血氧：96﹪留置颈部引流管2根，遵医嘱监护、吸氧，颈部切口处盐袋加压6小时，补液对症治疗。第十六页，共五十六页。仁爱诚信博学(bóxué)创新生命(shēngmìng)圈03-26（术后第一天）：生命体征平稳，颈部引流管挤压通畅，引流出淡红色血性液80

ml，敷料干燥。患者伤口处疼痛，无声嘶、发声困难，无饮水呛咳、手足抽搐等不适。给予半流饮食，继续予以化痰、止血、消肿、维持水电解质平衡等对症支持治疗。口服左甲状腺素片。定期(dìngqī)复查甲状腺激素三项。第十七页，共五十六页。仁爱(rénài)诚信博学创新生命(shēngmìng)圈03-27（术后第二天）患者诉双手、双脚有麻木感，考虑甲状旁腺功能受损，低钙，立即给予NS50ml+葡萄糖酸钙针20ml静滴。给予10%KCL针3g分次口服,GNS250ml+Ca10ml,KCl0.75g静滴。颈部敷料无渗出，颈部引流管通畅，引流出淡红色液体约60

ml。03-28（术后第三天）患者诉双手、双脚麻木感较前缓解。化验(huàyàn)结果示：Ca:1.8mmol/l,K+mmol/l3.17mmol/l,继续补充钙、补钾。停用心电监护。颈部敷料干燥，引流管通畅，引流出淡红色液体约30ml。改普食。第十八页，共五十六页。仁爱诚信(chénɡxìn)博学创新生命(shēngmìng)圈03-29（术后第四天）：精神好，诉手、脚麻木感较前缓解，引流(yǐnliú)量少，拔除颈部引流(yǐnliú)管。继续口服左甲状腺素片。第十九页，共五十六页。仁爱(rénài)诚信博学创新生命(shēngmìng)圈护理(hùlǐ)措施术前护理术后护理第二十页，共五十六页。仁爱诚信博学(bóxué)创新生命(shēngmìng)圈术前护理(hùlǐ)第二十一页，共五十六页。仁爱(rénài)诚信博学创新生命(shēngmìng)圈入院后评估全身情况，介绍住院病房环境、作息时间、主管医生及护士(hùshi)、同室病友。进行术前准备及各项常规实验室检查。

术前护理第二十二页，共五十六页。仁爱(rénài)诚信博学创新生命(shēngmìng)圈心理(xīnlǐ)护理告知患者有关甲状腺腺瘤及手术方面的相关知识，讲解手术必要性及术前准备的意义，多与患者沟通交谈，消除患者顾虑和恐惧;对精神过度紧张或失眠者，遵医嘱适当给予应用镇静剂或安眠药物，使其处于接受手术的最佳身心状态。女性病人应避开月经期。

术前护理第二十三页，共五十六页。仁爱(rénài)诚信博学创新生命(shēngmìng)圈饮食护理

注意营养，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。以消淡、易消化饮食为主。禁止进食刺激性食物(shíwù)。术前8-１２ｈ禁食，4ｈ禁水。

术前护理第二十四页，共五十六页。仁爱诚信(chénɡxìn)博学创新生命(shēngmìng)圈体能训练及体位准备让病人仰卧、伸颈、垫高肩背部、头后仰，尽量(jǐnliàng)能使下颌、气管、胸骨处于同一水平线，充分暴露术野部位。指导病人练习深呼吸，学会有效咳嗽及咳痰，训练床上大小便。

术前护理第二十五页，共五十六页。仁爱诚信(chénɡxìn)博学创新生命(shēngmìng)圈恐惧一与手术本身有关。护理措施(1)向病人介绍责任医生及护士，自觉维护医护人员良好的职业形象，使病人产生安全感、信任感。(2)向患者介绍病情、手术的必要性和安全性，使其树立战胜疾病的信心。(3)关心体贴病人，避免(bìmiǎn)不良刺激，使之保持稳定的情绪，必要时遵医嘱予以镇静剂。

术前护理诊断和措施第二十六页，共五十六页。仁爱(rénài)诚信博学创新生命(shēngmìng)圈知识缺乏－与信息来源有关。护理措施(1)向患者介绍本病的相关知识。(2)向患者介绍各项术前准备的目的和意义，使其能积极配合。(3)向病人说明术中、术后的感受及注意事项使其有充分的思想准备。(4)做好术前体位训练、备皮，配血、药敏试验、麻醉前用药等，术前认真(rènzhēn)检查各项准备的完成情况。

术前护理诊断和措施第二十七页，共五十六页。仁爱(rénài)诚信博学创新生命(shēngmìng)圈术后护理(hùlǐ)第二十八页，共五十六页。仁爱诚信(chénɡxìn)博学创新生命(shēngmìng)圈饮食(yǐnshí)护理术后护理第二十九页，共五十六页。仁爱诚信(chénɡxìn)博学创新生命(shēngmìng)圈切口及引流管的护理

伤口放置引流管行负压引流，以利于观察切口内出血情况并及时引流切口内的积血，预防术后气管受压。引流管不可扭曲、反折、并防止脱落(tuōluò)。负压引流器每日更换，严格执行无菌操作，密切观察引流液色、质、量。术后护理第三十页，共五十六页。仁爱诚信博学(bóxué)创新生命(shēngmìng)圈呼吸道的护理

呼吸困难和窒息是甲状腺术后最危急的并发症，多发生于术后４８ｈ内。临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀、甚至窒息。因此必须密切观察术后病人有无呼吸困难或烦躁不安，必要时床旁备气管切开包，如有异常(yìcháng)应立即报告医生采取措施防止窒息。

术后护理第三十一页，共五十六页。仁爱诚信(chénɡxìn)博学创新生命(shēngmìng)圈手足抽搐的观察及护理

手术时甲状旁腺被误切、挫伤或其血液供应受累都可引起甲状旁腺功能低下。随着血钙浓度下降，神经肌肉的应激性显著提高，引起手足抽搐。多发生在术后１ｄ～３ｄ，预防关键在于切除甲状腺时，注意保留位于(wèiyú)腺体背面的甲状旁腺。

术后护理第三十二页，共五十六页。仁爱诚信(chénɡxìn)博学创新生命(shēngmìng)圈术后注意(zhùyì)观察病人面部、口唇周围和手足有无针刺和麻木感。一旦发生症状，可适当控制饮食，限制含磷较高的食物，如牛奶、瘦肉、蛋黄、鱼类等。给予病人高钙、低磷食物，如绿叶蔬菜，豆制品和海味等。症状轻者，口服钙片和维生素Ｄ３；症状较重者，口服双氢速变固醇油剂，可迅速提高血钙，抽搐发作时，应立即静脉缓慢推注１０％葡萄糖酸钙或氯化钙１０ｍＬ～２０ｍＬ。

术后护理第三十三页，共五十六页。仁爱诚信(chénɡxìn)博学创新生命(shēngmìng)圈神经损伤的护理喉返神经损伤主要是手术中切断、缝扎、挤压或过度牵拉等，也有少数由于血肿压迫或疤痕组织的牵拉所致。常为单侧损伤，表现为声音嘶哑(sīyǎ)。双侧损伤表现为失音、呼吸困难甚至窒息，应及早手术。患者出现饮水呛咳为内支损伤，常为暂时性症状，经针刺、理疗、服维生素B，治疗2～3周可完全恢复。术后护理第三十四页，共五十六页。仁爱(rénài)诚信博学创新生命(shēngmìng)圈术后护理(hùlǐ)诊断和措施疼痛：与疾病和手术创伤有关护理措施：密切观察疼痛的性质及程度、耐心向病人做好解释工作，详细讲解疼痛的原因，教会病人减轻疼痛的方法，如分散注意力、听音乐等，必要时遵医嘱给以镇痛药，并观察用药后反应。第三十五页，共五十六页。仁爱(rénài)诚信博学创新生命(shēngmìng)圈清理呼吸道无效：与咽喉部及气管刺激，分泌物增多和切口疼痛有关。护理措施：术后给以持续(chíxù)低流量吸氧，向患者及家属说明有效咳嗽的必要性，指导并鼓励患者进行有效的咳嗽排痰防止术后肺部感染；多饮水，给雾化吸入BID。第三十六页，共五十六页。仁爱诚信(chénɡxìn)博学创新生命(shēngmìng)圈舒适的改变：与切口疼痛有关护理措施:向病人解释疼痛的原因、性质及可能持续的时间，教授病人’减轻疼痛的方法，如分散注意力、听音乐等，必要时子以镇痛药；保持病室安静，病室内禁止吸烟，防止呛咳(qiànɡké)导致疼痛；在不影响病情时，协助病人采取舒适体位。

第三十七页，共五十六页。仁爱诚信博学(bóxué)创新生命(shēngmìng)圈焦虑：与担心术后恢复有关护理措施：多与病人沟通交流，加强巡视，及时了解病人的需要，帮助解决生活中的困难，鼓励患者多与同室(tónɡshì)病友交流，增强自信心，积极配合治疗和护理，促进早日康复。第三十八页，共五十六页。仁爱诚信(chénɡxìn)博学创新生命(shēngmìng)圈潜在并发症：出血

护理措施：

①床头备气管切开包，手套及吸氧、吸痰用物等。②术前控制呼吸道感染，防治咳嗽，术后颈部适当制动，局部放置冰袋，以减轻渗血。③密切观察创口及引流管出血情况，如果出现颈部迅速肿大、紧张(jǐnzhāng)、呼吸困难甚至窒息，必须立即报告医生紧急处理：立即拆除缝线，清除积血或将病人送至手术室处理。

第三十九页，共五十六页。仁爱(rénài)诚信博学创新生命(shēngmìng)圈潜在并发症：呼吸困难护理措施：呼吸困难是甲状腺术后最危险的并发症。术后创口出血、喉头水肿、气管内较多的分泌物、喉返神经损伤等均可引起呼吸困难，护士必须注意观察(guānchá)患者的呼吸变化，并针对不同原因作出处理。如拆除缝线，清除积血；静滴地塞米松，加强口腔护理；定时吸除气道内分泌物，维持其通畅等。无效时作气管插管。

第四十页，共五十六页。仁爱诚信博学(bóxué)创新生命(shēngmìng)圈潜在并发症：神经损伤护理(hùlǐ)措施：观察病人的发音及进食情况，有无声嘶及呛咳，喉上神经外侧支损伤可致呛咳，这时病人应进食含水量少的半流质饮食，速度宜慢，以防发生窒息。一侧喉返神经损伤可致声音嘶哑，此时嘱病人少说话，让声带休息，可加速声带恢复。

第四十一页，共五十六页。仁爱(rénài)诚信博学创新生命(shēngmìng)圈自我形象紊乱：与颈部手术疤痕有关护理措施：讲解(jiǎngjiě)手术的重要性，使其正确对待疤痕，面对现实，指导患者拆线后进行颈部屈伸及旋转活动，防止疤痕挛缩；让患者尽量选用高领衣服、围巾、项链等饰物遮盖疤痕。增强患者的自信心。

第四十二页，共五十六页。仁爱(rénài)诚信博学创新小结(xiǎojié)生命(shēngmìng)圈甲状腺手术病人的护理第四十三页，共五十六页。仁爱诚信(chénɡxìn)博学创新生命(shēngmìng)圈

手术前2天需要练习头颈过伸位，目的是可提高对手术体位的耐受性，同时可打开气道,保持呼吸道通畅，确保手术顺利进行。方法：取垂头平卧位，在肩部垫一与肩齐平10cm左右厚的软枕,头下垫一软头圈,保持颈部正中伸直(shēnzhí)，头向后仰。每天练习1.5---2.5小时，练习应循序渐进，逐渐增加时间。

术前健康教育

第四十四页，共五十六页。仁爱诚信博学(bóxué)创新生命(shēngmìng)圈1.备皮

清除手术区域汗毛，减少伤口感染机会。2.药物过敏试验(shìyàn)，为术后用药起指导作用3.术前10小时禁食水，为防止麻醉后因呕吐发生误吸引起窒息。4.术前练习床上排尿排便5.术日晨更换病号服，取下首饰，并排空膀胱病人术前准备第四十五页，共五十六页。仁爱(rénài)诚信博学创新生命(shēngmìng)圈

采取半卧位，有利于呼吸及引流切开内积血。

伤口压盐袋24小时，防止伤口出血。术毕6小时给于持续低流量吸氧2L/分，心电监护监测生命体征

病情平稳后，6小时后口饮少量(shǎoliàng)温凉水，未诉不适，鼓励进便于

吞咽的流食，食物以温凉为主，可食冷饮，禁食过热的食物，防

止伤口出血，术后2天，病人克服吞咽不适的困难，逐步过渡为

稀软的半流质，软饭等。术后护理

第四十六页，共五十六页。仁爱(rénài)诚信博学创新生命(shēngmìng)圈术后活动时避免颈部过度伸展引起牵拉痛或过度弯曲压迫气管。起立时，用手托住头部，以防伤口缝线牵拉引起疼痛，活动时头部应慢，不应快速头部运动。术后如发现口周，四肢感觉异常发麻，震颤抽搐；颈部发胀，有压迫感，呼吸困难，渗血过多；声音改变(gǎibiàn)，嘶哑，失声等应及时通知医生。术后护理

第四十七页，共五十六页。仁爱诚信(chénɡxìn)博学创新生命(shēngmìng)圈伤口出现红，肿，热，痛，渗液，应及时就医。拆线2周后进行颈部前后左右活动，可防止疤痕收缩。应食用低热量的食物，禁止食用辣椒(làjiāo)，生姜，酒等刺激性食物。定期复查。

出院指导

第四十八页，共五十六页。仁爱(rénài)诚信博学创新生命(shēngmìng)圈心理调适：甲状腺病人术后存有不同(bùtónɡ)程度的心理问题，指导病人调整心态，积极配合治疗，多开导病人并且关心鼓励病人与病人建立一种良好的护患关系。功能锻炼：为促进颈部功能恢复，术后病人在切口愈合后可逐渐进行颈部活动，直至出院后3个月。颈淋巴结清扫术者，因斜方肌不同程度受损，功能锻炼尤为重要；故在切口愈合后即应开始肩关节和颈部的功能锻炼，并随时保持患侧上肢高于健侧的体位，以防肩下垂。健康宣教第四十九页，共五十六页。仁爱(rénài)诚信博学创新生命(shēngmìng)圈治疗：甲状腺全切除者应遵医嘱坚持服用甲状腺素制剂，以预防肿瘤复发；术后需行放射治疗者应遵医嘱按时治疗，并保持良好的心态随访：教会病人颈部自行体检的方法；病人出院后须定期随访，复诊颈部、肺部和甲状腺功能等。若发现(fāxiàn)结节、肿块或异常应及时就诊.健康