2022年医学专题-加速康复外科

加速康复外科与营养(yíngyǎng)支持治疗

2016－7－25曲军英第一页，共五十页。加速康复(kāngfù)外科——

enhancedrecoveryaftersurgery理念以有循证医学证据的一系列优化围手术期处理的措施，来减少手术病人的生理及心理应激与创伤，使之获得更快速(kuàisù)的康复第二页，共五十页。加速(jiāsù)康复外科手术－－现状住院2—3天：腔镜结肠手术胃部手术肾切除肺叶(fèiyè)切除经腹子宫切除根治性前列腺切除关节置换腹腔镜胰腺切除门诊或一日(yīrì)手术椎间盘手术疝气手术甲状腺手术胆囊手术肾上腺手术输卵管手术宫腔镜手术尿道中段悬吊术第三页，共五十页。可以缩短住院日、减少并发症、降低再住院率,而不影响(yǐngxiǎng)安全性。与传统方法相比：快速康复计划对器官功能有保护及促进作用。快速康复计划还增加了病人的满意度,同时减少了治疗费用。第四页，共五十页。加速康复外科(wàikē)重点强调：患者(huànzhě)积极参与减少应激反应和微创观念贯穿整个围手术期更新术前准备的意义与内容促进术后康复第五页，共五十页。习惯的术前准备意义(yìyì)与内容心理准备——手术必要性、风险皮肤准备——减少感染(gǎnrǎn)肠道准备——减少干扰、损伤、感染尿道、阴道⋯⋯预防性用药——心血管、神经、感染——实际是这样吗？第六页，共五十页。——肠道准备(zhǔnbèi)是必要的吗？术前要饿肚子、洗肠子、甚至要用抗生素，老百姓都知道！目的(mùdì)：减少肠胀气，利于暴露；

减少肠道干扰，避免损伤；

减少肠道细菌，避免损伤后严重并发症结果呢：临床研究结果显示，这些折腾似呼是徒劳动第七页，共五十页。如何改变(gǎibiàn)——不尽人意的术前准备术前感冒血压更高血糖波动、难以(nányǐ)控制失眠腹泻⋯⋯第八页，共五十页。术前皮肤(pífū)准备

产生新的创面，破坏皮肤(pífū)完整的防御机制，实践证明可能增加感染机会

皮肤准备——在很多情况下被取消或简化了接生人工流产部分妇科手术第九页，共五十页。关于(guānyú)肠道准备——不主张常规行肠道准备

左半结肠切除一期(yīqī)吻合病人，3L聚乙二醇口服病例数腹腔并发症%吻合口瘘%腹腔外并发症%住院时间肠道准备组782252414.9无肠道准备组7581119.9153p<0.05p<0.05p<0.05p<0.05结论：择期左半结肠切除不行肠道准备(zhǔnbèi)是安全的

可降低术后并发症发病率P.Bucher,BritishJournalofSurgery2005;92:409–414第十页，共五十页。为什么会这样(zhèyàng)？手术(shǒushù)创伤与应激术前创伤(chuāngshāng)与应激术前谈话泻药、灌肠导尿剃毛抗生素紧张与恐惧饥饿与脱水屏障破坏，病原引入诱发菌群失调疼痛应激反应/器官功能障碍恶心、呕吐、肠梗阻运动受限、半饥饿代谢紊乱，胰岛素抵抗贫血、睡眠障碍、疲乏引流管/鼻饲管、束带

影响着患者术后康复进程及死亡的因素疼痛损伤低温循环障碍营养不良肠道障碍情绪运动障碍第十一页，共五十页。ERAS——一个崭新(zhǎnxīn)的理念ERAS

standsfor

Enhanced

Recovery

After

Surgery应用基础研究理论(lǐlùn)，改变观念，优化围手术期处理并形成流程，以达到减少手术病人的生理及心理的创伤应激，促进快速康复术后快速(kuàisù)康复功能状态禁食、卧床休息营养镇痛运动手术第十二页，共五十页。ERAS培训与术前咨询减少术前不良刺激缓解疼痛与应急肠内营养增加运动与锻炼(duànliàn)积极康复康复训练营养平衡缓解疼痛减轻应激第十三页，共五十页。ERAS—术前应用(yìngyòng)1、宣教，身体评估2、肠道准备3、饮食配置4、预防性用药5、腔道准备？置管？6、抗凝？7、基础疾病用药第十四页，共五十页。以无严重(yánzhòng)合并症的腹部手术为例麻醉：静脉复合的气管内麻醉

硬膜外麻醉手术(shǒushù)：经腹腔镜

经阴道手术时间：2小时第十五页，共五十页。ERAS关于(guānyú)术前禁食的要求术前2小时(xiǎoshí)术前6小时(xiǎoshí)手术禁食透明液体禁食固体食物便秘的患者，酌情术前日灌肠第十六页，共五十页。ERAS对麻醉前抗焦虑用药(yònɡyào)的推荐不推荐(tuījiàn)使用苯二氮卓类手术推荐胰十二指肠切除术使用长效苯二氮卓类药物无获益。短效苯二氮卓类药物可在年轻患者插入脊髓麻醉或硬膜外导管时使用，但不用于老年患者（>60岁）择期结肠手术直肠、盆腔择期手术第十七页，共五十页。ERAS推荐(tuījiàn)术前预防性抗生素治疗预防性抗生素的使用可防止(fángzhǐ)手术部位感染，应该在切皮前30-60分钟单剂量的方式使用。术间也可能使用重复剂量，这个由药物的半衰期和持续作用时间来决定。第十八页，共五十页。ERAS建议(jiànyì)术前抗血栓治疗患者应穿好合适的弹力袜，并接受低分子量肝素药物预防(yùfáng)。大肠癌或其他静脉血栓风险增加患者的预防(yùfáng)应考虑延长28天。直肠、盆腔(pénqiāng)择期手术择期结肠手术第十九页，共五十页。ERAS要求对患者(huànzhě)进行术前宣教术式推荐直肠、盆腔择期手术解释手术过程，鼓励病人完成一些任务，可改善围手术期的进食、术后早期活动、控制疼痛、呼吸锻炼，从而减少并发症发生。对确定进行改道或持续漏口的患者应该在术前进行肠道漏口治疗的护理培训，为手术做准备并减少术后住院时间ClinicalNutrition31(2012)783-800ClinicalNutrition31(2012)801-816ClinicalNutrition31(2012)817-830改变患者对术前准备的认识，以及(yǐjí)对手术痛苦的心理准备，获得相关知识，以正确的认识、充分的信心和轻松的心态，积极配合、促进手术康复第二十页，共五十页。ERAS—术中应用(yìngyòng)1、预镇痛2、麻醉与方式选择3、保温4、切口与术式5、控制输液6、减少管道留置第二十一页，共五十页。麻醉和止痛对手术康复(kāngfù)的影响减轻病人痛苦硬膜外阻滞(zǔzhì)交感神经避免使用鸦片类药物降低交感N兴奋及分解激素释放促进病人康复第二十二页，共五十页。ERAS建议(jiànyì)术前“预防镇痛”Surgery2011;149:830-40.ERAS建议(jiànyì)术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛第二十三页，共五十页。术中保温(bǎowēn)手术超过2小时(xiǎoshí)者易发生原因：麻醉剂影响体温调节中枢血管扩张室温低输液和输血等低温危害：儿茶酚胺类物质释放

全身应激反应

影响凝血，心律失常体温下降1-3℃

切口(qiēkǒu)感染2-3倍

出血心率失常

分解代谢SesslerDI.NEnglJMed1997;336:1730–1737.FrankSM,HigginsMS,BreslowMJ,etal.Anesthesiology1995;82:83–93

第二十四页，共五十页。手术(shǒushù)过程的微创观念切口选择自然腔道、腔镜手术精细解剖减少出血和无血手术，保证有效止血现代高效(ɡāoxiào)器械和材料的应用观念创新与技术改进第二十五页，共五十页。ERAS不鼓励腹腔(fùqiāng)引流直肠(zhícháng)、盆腔择期手术不鼓励常规(chángguī)引流，因为可能会影响术后患者的早期活动在腹部择期手术时不必常规使用引流管，除非可能发生术后积血。第二十六页，共五十页。不常规(chángguī)放置各种导管权衡留置(liúzhì)各种导管对术后恢复弊利留置导尿管妨碍活动，逆行尿路感染如确实(quèshí)需要，放置时间<24h低位直肠手术，可能放置3－4d气管插管时间延长增加ICU和医院住院日肺部并发症争取手术结束时及早拔管或入ICU半小时内拔管加重心理负担并发症行动不便意外脱落第二十七页，共五十页。减少(jiǎnshǎo)输血与输液术后抗利尿激素分泌

易水钠潴留，组织水肿过多补液加剧组织水肿延缓胃肠道功能(gōngnéng)恢复,并发症减轻应激，减少抗利尿激素分泌，减轻水钠潴留，有利于术后恢复

LoboDNetal:Lancet2002,359(9320):1812-8

第二十八页，共五十页。液体(yètǐ)治疗方法开放性输液依据静态平衡理论目标(mùbiāo)导向输液：以下情况考虑流量监测：病人有高风险的共患病、失血>7ml/kg、手术延长、低血压时使用血管加压素限制性输液

（术中每小时输液量4-6ml/kg）平衡盐液优于生理盐水，晶胶体比1：2－1）术后尽可能停止静脉补液，尽早经肠道补液第二十九页，共五十页。液体(yètǐ)进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？第三十页，共五十页。

围手术期液体治疗(zhìliáo)监测常规（讨论稿）

南京军区南京总医院全军普外研究所术前晚不禁饮水

手术前2小时进葡萄糖液测体重

术前、手术日晨与术后1、2、38:00A.M体质分析

术前术后1、2、3、准确记录输入、排出量尿量-1.h-1红血球压积>25%血常规血色素<9g查原因━利尿、输红血球血压(xuèyā)<80mmHg无血容量不足征

用血管活性药物体重增加1kg用利尿剂第三十一页，共五十页。ERAS—术后应用(yìngyòng)1、镇痛2、能量平衡-肠内营养3、腹胀管理4、提早活动5、主动康复意识6、康复评估第三十二页，共五十页。充分镇痛

——尽量(jǐnliàng)减少阿片类药物的使用开放性手术推荐胸段硬膜外镇痛(zhèntònɡ)（使用小剂量局麻药和阿片类药物）。对于爆发性疼痛，使用阿片滴定以尽量减少剂量。在腹腔镜手术中，可采用低剂量长效阿片类药物脊髓镇痛代替胸段硬膜外镇痛。胸段硬膜外镇痛停用后，应使用非甾体抗炎药和扑热息痛。第三十三页，共五十页。需要注意(zhùyì)以下几方面采用利多卡因或布比卡因等局麻药

避免使用(shǐyòng)吗啡等鸦片类止痛剂2.

麻醉范围在T5-L2范围，腰麻无效3.

麻醉必须先于手术应激4.

硬膜外给药持续到肠功能恢复第三十四页，共五十页。

鸦片类替代(tìdài)药：NSAID/COX-2抑制剂扑热息痛局麻剂氯胺酮a2-受体拮抗剂右美沙芬加巴喷丁糖皮质激素。第三十五页，共五十页。营养(yíngyǎng)早期恢复口服饮食可以减少腹部手术后的

感染并发症,缩短住院日,并不增加吻合口瘘的发生率。早期进行肠内营养(yíngyǎng),可以降低高分解代谢。通过有效地处理术后恶心、呕吐及肠麻痹,可以更容易地进行早期肠内营养(yíngyǎng)支持。第三十六页，共五十页。ERAS对术后营养支持(zhīchí)的推荐直肠、盆腔择期手术早期经口摄食(24h内)：

推荐直肠术后4小时随意口饮食口服营养补充剂：除正常的食物摄入外，患者应提供口服营养补充剂以保持足够的蛋白质和能量的摄入第三十七页，共五十页。营养(yíngyǎng)有治疗作用

营养支持

“营养治疗”

nutritionsupportnutritiontherapy

nuritionsupporttherapy

A.S.P.E.Nguideline,2009营养有免疫调控(diàokònɡ)、减轻氧化应激、维护胃肠功能与结构、降低炎症反应、改善病人生存率等作用JAMADec172008:2798-2799第三十八页，共五十页。营养支持(zhīchí)的目的1990前

1990后营养(yíngyǎng)支持维持氮平衡(pínghéng)保存瘦肉体维护细胞、组织器官的功能，促进病人的康复第三十九页，共五十页。营养与加速康复(kāngfù)外科第四十页，共五十页。使用5-羟色胺受体拮抗剂(司琼类)、达哌啶醇、地塞米松等是有效的方法。持续硬膜外止痛是最有效的措施,它除了提供很好的止痛效果外,而且可以帮助控制肠麻痹。在止痛方案(fāngàn)中去除或减少阿片类药物的使用,有利于减少术后恶心、呕吐的发生。第四十一页，共五十页。及时处理各种(ɡèzhǒnɡ)引流管一般情况下,结肠切除术后24h不建议再使用导尿管,除非是直肠低位前切除。各类导管应选择性地使用,而不应作为(zuòwéi)常规使用。第四十二页，共五十页。ERAS推荐术后尽早(jìnzǎo)活动择期结肠手术尽管现有的RCT不支持术后尽早活动直接带来获益。但是，长时间不动会增加肺炎。胰岛素抵抗、肌无力的风险。因此，患者应尽早活动。直肠、盆腔择期手术患者在调养中就应鼓励独立活动。建议制定出便于患者下床活动（时间安排上：手术当天2小时，随后6小时）的护理计划第四十三页，共五十页。ERAS的实施(shíshī)离不开多学科有效协作饮食和营养管理麻醉方法(fāngfǎ)的改进液体治疗围术期疼痛治疗其他措施第四十四页，共五十页。ERAS发展(fāzhǎn)历程欧洲5国(苏格兰、荷兰、瑞典、挪威、丹麦)率先成立了ERAS合作组2001年2005年欧洲临床营养和代谢委员会(ESPEN)提出了统一的ERAS方案Wind等提出的快速康复结肠外科方案也成了当前ERAS的基本要点，并逐步拓展应用到几乎普通外科的所有手术2006年2012年ERAS学会成立于瑞典2010年第一届ERAS年会在法国召开第二届ERAS年会在Valencia举行2014年实用(shíyòng)医学杂志.2012;28(1):1-4.第四十五页，共五十页。临床应用(yìngyòng)方案此技术