损伤性疾病患者的护理 烧伤

识记1.简述创伤的分类、修复过程、临床表现及处理原则。2.简述烧伤现场的抢救措施和处理原则。理解1.分析创伤、烧伤的病理生理。2.说明创合的影响因素。运用1.正确评估伤病人的烧伤面积、烧伤深度和严重程度。2.运用所学知识对烧伤病人实施整体护理。学习目标烧伤第三节1958年，上海瑞金医院成功抢救了一例烧伤面积达89.3%、Ⅲ°烧伤23%的炼钢工人邱财康，打破了国外文献宣称的“灼烧面积超过80%就无法治愈”的定论1977年，上海瑞金医院又成功抢救了一例烧伤面积达100%、Ⅲ°烧伤94%的上海炼油厂女工杨光明，创造了医疗史上的奇迹我国的烧伤治疗水平已居于国际先进水平概述概述烧伤是由各种致热因子引起的损伤常见有：热烧伤、电烧伤、化学烧伤、放射性损伤烧伤不仅限于皮肤，可深达肌肉、骨骼严重的可引起一系列全身变化概述急性渗出期（休克期）组织烧伤后的立即反应是体液渗出。持续36-48小时。烧伤早期的补液速度应先快后慢。感染期：烧伤水肿回吸收开始，感染就上升为主要矛盾。两个感染高峰期：伤后48h和2-3周时恢复期：浅度烧伤多能自行修复，深Ⅱ°残存的上岛融合修复；Ⅲ°烧伤靠皮肤移植修复。Ⅰ°：3-7d；浅Ⅱ°：2w；深Ⅱ°：3-4w病理生理中国新九分法根据我国实测大量人体后计算获得，将人体分为11个9%，另外加上会阴部的1%病理生理--面积计算部位（%）占成人体表面积（%）占儿童体表面积(%)头颈部9（9×1）发际3，面部3，颈部39+（12-年龄）双上肢18（9×2）双手5，双前臂6，双上臂79×2躯干27（9×3）躯干前13，躯干后13，会阴部19×3双下肢46（5×9+1）双臀5，双足7，双小腿13，双大腿21（成年女性臀足各占6）46-（12-年龄）合计100100病理生理--面积计算口诀：三三三五六七，十三十三会阴一，五七十三二十一注意临床总面积计算均为整数，小数点四舍五入临床诊断中Ⅰ°烧伤不算在内病理生理--面积计算手掌法伤员本人五指并拢后的一侧手掌面积约占体表面积的1%常用于小面积烧伤或作为新九分法的补充病理生理--面积计算病理生理--面积计算病理生理--面积计算按组织损伤的层次，按国际通用的Ⅲ°四分法：Ⅰ度浅Ⅱ度（浅度烧伤）深Ⅱ度Ⅲ度（深度烧伤）病理生理--烧伤深度病理生理--烧伤深度Ⅰ°烧伤（红斑烧伤）仅伤及皮肤表层，轻度红肿热痛，感觉过敏，无水疱，无瘢痕，3-5d脱屑痊愈，病理生理--烧伤深度浅Ⅱ°烧伤(水疱样烧伤)伤及表皮及真皮浅层，剧痛，感觉过敏，水疱饱满，壁薄，基底潮红，水肿明显，渗液较多（淡黄色澄清液体）2周愈合，无瘢痕，有色素沉着病理生理--烧伤深度浅Ⅱ°烧伤，基底面潮红浅Ⅱ°烧伤，渗液较多病理生理--烧伤深度深Ⅱ°烧伤（水疱样烧伤）伤及真皮深层，皮肤附件残存；可有小水疱，壁较厚，基底红白相间，痛觉迟钝，有拔毛痛，网状血管栓塞。3-4w愈合，有瘢痕病理生理--烧伤深度

深Ⅱ°烧伤，基底部红白相间

（二）烧伤深度病理生理--烧伤深度Ⅲ°烧伤（焦痂性烧伤）伤及全层皮肤甚至皮下、肌、骨骼，感觉消失，无水疱，无弹性，干燥如皮革样，蜡白、焦黄甚至炭化成焦痂，痂下可见树枝状栓塞的血管病理生理--烧伤深度烧伤深度判断病理生理--烧伤程度Ⅱ◦以上烧伤面积轻度：Ⅱ◦面积9%以下中度：Ⅱ◦面积10-29%或Ⅲ°烧伤在10%以下重度：Ⅱ◦面积30-49%或Ⅲ°10-19%或虽小于30%但伴有其它较重伤特重度：总面积在50%以上或Ⅲ°20%以上辅助检查1.实验室检查较严重的烧伤可发生血管内凝血、红细胞破坏，故病人有红细胞、血红蛋白减少及血红蛋白尿；感染时白细胞、中性粒细胞百分率明显增多；分解代谢增强，以及肾功能的损害，可引起尿素氮变化2.影像学检查X线胸片有助于了解肺部有无损伤及感染3.其他尿量可了解全身血容量及肾功能状况。检查血中电解质、血气分析了解有无水、电解质和酸碱平衡紊乱治疗原则--急救1.脱离致伤因素不同致伤原因采取不同方法，避免惊慌、呼喊等2.抢救生命首先处理窒息、心搏骤停、大出血、休克、开放性或张力性气胸头面颈烧伤时，注意保持呼吸道通畅3.预防休克镇静、止痛。疑有呼吸道烧伤禁用吗啡合理补液治疗原则--急救4.保护创面和保暖烧伤创面在抢救时只求不再损伤和污染，不涂任何药物，避免有色药物涂抹，影响对创面深度的诊断和增加清创的困难5.妥善转送早期避免长途转运，休克期最好就近抗休克或气管切开，待病情平稳后再转运，转运途中继续输液，保证呼吸道通畅烧伤后2d内因为创面大量渗出而导致体液不足可引起低血容量性休克液体疗法是防治休克的关键治疗原则--防治休克补多少：补液总量（创面丢失量+生理需要量）第一个24h补液量＝体重（kg）×烧伤面积（%）×1.5ml（小儿2.0）【瑞金公式】+生理需要量2000ml第二个24h补液量＝1/2第一个24h创面丢失量+生理需要量第三个24h以后创面丢失量根据情况而定，生理需要量不变治疗原则--防治休克补什么：液体种类轻度和中度：晶体/胶体＝2：1特重度和小儿烧伤：晶体/胶体＝1：1晶体首选平衡盐溶液、复方氯化钠溶液胶体首选血浆，也可用血浆代用品或全血生理需要量选择5%GS或10%GS治疗原则--防治休克治疗原则--防治休克怎么补：补液速度第一个24h的补液量分三个时段输注，即伤后第一个8h输注创面丢失量的1/2+1/3生理需要量，余下的1/2液体在后两个8h内平均输入第二个24h后液体总量平均输入即可治疗原则--防治休克某成年男性，60kg，不慎被火烧伤，检查时可见面、胸腹部、右上肢、双下肢均被广泛烧伤（Ⅱ°及Ⅲ°），左上肢4%面积Ⅱ°烧伤。问第一个24h补液量是多少？晶体和胶体各是多少？治疗原则--防治休克目的：清创、保护创面、减轻疼痛、预防感染、封闭创面、促进愈合一般原则：Ⅰ°烧伤创面保持清洁浅Ⅱ°烧伤创面防止感染深Ⅱ°烧伤创面要保护残留上皮减少瘢痕Ⅲ°创面除在面积小、就诊晚情况下，可任焦痂自行溶解脱落。除瘢痕愈合外，均宜尽早切痂植皮治疗原则--创面处理初期清创休克控制后，行清创、剃净创面及附近的毛发，剪短指甲正确处理水疱：完整水疱予以保留，大者抽液，已脱落及深度创面疱皮予以去除Ⅲ°创面残留坏死表皮去除治疗原则--创面处理包扎疗法适用于小面积或四肢Ⅱ°烧伤、气候寒冷而保温条件差的烧伤病人治疗原则--创面处理暴露疗法适用于Ⅲ°烧伤、特殊部位（头、面、颈、会阴部）及严重感染的创面、大面积烧伤患者将病人暴露于清洁、干燥、温暖的空气中，可预防和控制感染。必要时用翻身床治疗原则--创面处理手术疗法Ⅲ°烧伤创面，有条件时应及早实施手术切痂或削痂植皮术切痂：切除烧伤组织达深筋膜削痂：消除坏死组织至健康组织平面植皮：自体皮/异体皮治疗原则--创面处理感染是烧伤后病人死亡的最主要原因感染期为烧伤后48-72h后，烧伤病例中50%-60%都是死于烧伤后感染防治感染的关键在于早期纠正休克，及时处理创面，尽早使用抗生素和TAT，加强支持治疗治疗原则--防治感染护理问题/目标护理问题护理目标有窒息的危险病人呼吸道维持通畅，呼吸平稳体液不足病人生命体征平稳，平稳度过休克期皮肤完整性受损病人烧伤创面逐渐愈合有感染的危险病人未发生感染或感染得到及时控制悲伤病人情绪稳定，能配合治疗及护理，敢于面对伤后的自我形象护理措施一、休克期护理1.开放静脉通路，合理补液2.观察补液效果，观察病人意识状态、血压、脉率、尿量、CVP等，达到以下指标说明休克好转：①意识清醒，口渴症状消失②脉率在90-100次/分③收缩压不低于90-100mmHg④CVP维持在6-12cmH2O⑤成人尿量在30-50ml/h3.维持呼吸功能，了解有无复合伤及吸入性烧伤护理措施二、创面护理—包扎疗法护理指（趾）端外漏、分开包扎松紧适宜，注意末梢循环患肢抬高；保持敷料干燥护理措施二、创面护理--暴露疗法护理环境清洁无菌，室温28-32℃，湿度70%创面暴露，随时用无菌敷料吸附创面渗液使用翻身床，交替暴露受压面痂下感染积脓，定时去痂引流Ⅲ°环形焦痂注意呼吸和末梢循环接触创面需无菌床单护理措施护理措施三、切痂植皮手术前后护理四、特殊部位烧伤护理头面颈部烧伤：暴露疗法，做好眼耳鼻口相关护理呼吸道烧伤：保持呼吸道通畅，给氧、深呼吸、咳嗽、翻身拍背，床边备切开包，必要时气管切开；伤后5-7d气管壁的坏死组织脱落，注意观察呼吸情况会阴部烧伤：大腿外展，充分暴露创面；保护创面，防止大小便污染；做好会阴部护理护理措施五、防治感染的护理观察病情变化，遵医嘱使用抗生素，正确处理创面和消毒隔离六、并发症的观察和护理主要并发症有急性肾衰竭、急性呼吸窘迫症、应激性溃疡等七、心理护理练习题1.以下属于开放性损伤的是（）A挫伤B裂伤C扭伤D挤压伤E冲击伤2.下列属于闭合性损伤的是（）A擦伤B挫伤C撕脱伤D火器伤E裂伤3.下列属于污染伤口的是（）A经过清创术处理的无污染的创伤伤口B手术切口C有红肿渗出的伤口D有坏死组织的伤口E伤后8h以内的伤口练习题4.在车祸现场，应先抢救的伤员是（）A脑挫伤B张力性气胸C脊柱骨折D膀胱破裂E肩关节脱位5.烧伤后休克期持续的时间是（）A24hB36hC48hD60hE72h6.以下最容易引起急性肾衰竭的外伤是（）A挫伤B扭伤C穿通伤D挤压伤E切割伤练习题7.热烧伤的病理改变取决于（）A热源类型及受热时间B热源温度和受伤部位C受热时间和受伤面积D热源温度和受热时间E热源温度和受伤面积8.烧伤早期发生休克的主要原因是（）A败血症B大量血浆从血管内渗出C疼痛和恐惧D大量红细胞溶解破坏E使用光谱抗生素可发生真菌感染9.深Ⅱ°烧伤无感染，愈合时间为（）A1w左右B2w左右C3-4wD5-6wE需植皮愈合练习题10.头颈部、会阴部烧伤患者创面适用