急诊胸痛诊断思路流程及常见胸痛危急重症诊治进展

急诊胸痛诊断思路、流程及

常见胸痛危急重症诊治进展中山大学附属第一医院普内科急诊胸痛-急诊医师的挑战临床常见的具有挑战性及重要意义的症状，包括了多种不同的诊断，包括了胸部及腹部脏器的疾患，可以是相当良性的自限性疾病，也可以是威胁生命的危急重症。没能在第一时间认识到具有潜在威胁的疾病可能导致严重后果包括死亡。对于低危患者进行过度的检查、治疗则将带来不必要的住院、操作及医疗成本增加。胸痛的常见病因胸痛的病因-不同学者的统计资料病因Klinkman(n=396)Lamberts(n=1875)Svavarsdo´ttir(n=190)精神源性8％11％5％心源性16％22％18％胸壁/肌肉源性36％45％49％胃肠道源性19％2％4％呼吸道/肺源性5％3％6％肺栓塞2％其他/无诊断16％17％16％胸痛的病因-来源于临床统计资料病因全体资料医疗中心病人急诊出车急诊门诊

心源性20%60％69％45％神经肌肉源性43％6％5％14％肺源性4％4％4％5％胃肠道源性5％6％3％6％精神源性11％5％5％8％其他16％19％18％26％胸痛发生机制-连锁反应炎症、肌肉缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物刺激、化学刺激、外伤及肿瘤等原因均可引起胸痛。K+、H+、组胺、5-羟色胺、缓激肽、P物质和前列腺素等化学物质刺激肋间神经感觉纤维、脊髓后根传入纤维、支配心脏及主动脉的感觉纤维、支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维或膈神经的感觉纤维引起胸痛。牵涉痛-特殊信号某一内脏与体表某一部位同受某些脊神经后根传入神经支配时，则来自这一内脏的痛觉冲动到达大脑皮层后，除产生这一内脏的局部疼痛感觉外，还可以出现相应体表的疼痛感觉。心绞痛-放散到左肩及左臂内侧少见心绞痛类型-放射至上腹部或下颌胸痛诊断流程-ESC2002指南胸痛诊断-病史及症状学提示（1）患病年龄青壮年-结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、风心病40岁以上的患者-心绞痛、心肌梗死与肺癌症状特征局部性疼痛、胸壁疼痛-肋骨骨折、肋软骨炎局部红、肿、热表现-炎症性疾病水泡成簇沿肋间神经分布-带状疱疹胸骨后疼痛伴有进食或吞咽困难-食管及纵隔病变胸痛诊断-病史及症状学提示（2）症状特征心前区及胸骨后或剑突疼痛并且疼痛往左肩、左臂内侧放散-心绞痛经休息或服硝酸甘油后疼痛不缓解-急性心梗胸疼痛剧烈并且向下转移至腹部、腰部及两侧腹股沟或下肢-主动脉夹层一侧胸痛-自发性气胸，肺梗塞疼痛因呼吸运动或咳嗽加重-胸膜炎胸痛诊断-既往史冠心病或有高龄、长期高高血压、高脂血症、糖尿尿病史、吸烟史等高危因因素-心绞痛或心肌梗死死长期高血压而且控制不佳佳，伴或不伴动脉粥样硬硬化、心导管手术操作史史-急性主动脉综合征本人或家族成员中有马凡凡综合征病史、梅毒病史史患者-主动脉瘤近期骨科手术或骨科外伤伤史、长期卧床史-肺动动脉栓塞心梗病情稳定后患者、尿尿毒症患者排除心梗后-心包炎胸痛诊断-体征（1）新发心脏杂音-乳头肌缺缺血后功能异常所导致瓣瓣膜功能不全长期存在心脏杂音-肥厚厚性心肌病、主动脉狭窄窄、心脏瓣膜疾病双上肢血压差值超过30mmHg-主动脉夹层层心包摩擦音-心包炎脉压差减少、奇脉、颈静静脉充盈怒张-缩窄性心心包炎胸痛诊断-体征（2）肺部啰音-肺部感染/胸胸膜摩擦音-胸膜炎胸痛伴呼吸困难出现异常常呼吸音下降-肺栓塞呼吸音消失、叩诊呈鼓音音-自发性气胸上腹部压痛、Murphy征阳性-消化系统疾疾病胸壁局部压痛注意外伤或或肋软骨炎，沿神经走行行方向分布的皮疹-带状状疱疹胸痛诊断-辅助检查心电图检查、心肌酶学检检查负荷心电图、负荷心脏彩彩色多普勒检查及心肌核核素扫描急诊PCI超高速CT、MRI、血血管造影血气分析、D-二聚体检检测急诊胸痛诊治-ESC2002指南完善的胸痛鉴别诊断-由由表至里浅表：带状疱疹、皮肤炎炎症、肋间神经炎、肌肉肉劳损、肋软骨炎、肋骨骨或脊柱外伤/炎症/肿肿瘤…中部：胸膜炎/胸膜肿瘤瘤、气胸、肺部炎症/肿肿瘤、肺栓塞…深部：心包炎、心肌炎、、心绞痛、心肌梗死、主主动脉瓣狭窄、肥厚性心心肌病、肺动脉高压、纵纵膈炎症/肿瘤、反流性性食道炎、食道裂孔疝、、食道癌…特殊：神经官能症、膈下下脓肿、肝脓肿、脾栓塞塞…完善的胸痛鉴别诊断-高高危至低危高危-需要紧急处理急性冠脉综合征、急性主主动脉综合征、肺动脉栓栓塞、合并血流动力学严严重异常的肥厚性心肌病病及主动脉瓣狭窄、张力力性气胸中危-有发生呼吸循环衰衰竭、气道梗阻的潜在风风险心脏、肺、纵膈及其附属属器官的炎症/肿瘤/物物理性疾病低危-一般不危及生命浅表结构炎症/外伤如带带状疱疹、肋间神经炎、、肋软骨炎等急诊常见胸痛危急重症急性冠脉综合征急性主动脉瓣综合征肺动脉栓塞合并血流动力学严重异常常的肥厚性心肌病及主动动脉瓣狭窄张力性气胸急性冠脉综合征ACS急诊胸痛诊治分论急性冠脉综合征诊治进展展2007年ESC等4个个学会-《心肌梗死的全全球统一定义》ACC／AHA2007和2009年-《更更新的ST段抬高型心肌肌梗死治疗指南》ESC2008年-《《ST段抬高型心肌梗死死处理指南》2010年中华医学会-《急性ST段抬高型心心肌梗死诊断和治疗指南南》急性冠脉综合征（ACS）不稳定型心绞痛（UnstableAnginaPectoris，UA）非ST段抬高型心肌梗死死（Non-ST-ElevatedMyocardialInfarction，NSTEMI）急性ST段抬高型心肌梗梗死（ST-ElevatedMyocardialInfarction，STEMI）涉及冠脉斑块的不稳定及及相应冠脉供血区域的急急性严重缺血缺氧甚至坏坏死。ACS病因学年龄因素：男性＞45岁岁、女性＞55岁饮食因素：长期高盐、高高脂、高糖饮食代谢综合征：同时存在腹腹型肥胖、高血压、高血血糖、高血脂-均可以作作为冠心病发病的独立危危险因素血浆脂蛋白异常及脂质代代谢紊乱是最肯定及最基基本的动脉粥样硬化危险险因素：LDL-C长期吸烟、肥胖及不运动动、遗传因素、高半胱氨氨酸血症、感染/炎症因因素ACS病理生理-斑块形形成及不稳定化急性心肌梗死病理改变心肌细胞发生凝固性坏死死，并随时间进展而改变变，最终坏死心肌被纤维维组织代替常见冠脉闭塞和相应的心心肌受损部位冠状动脉前降支-左室前前壁、心尖部、下侧壁、、前间壁和二尖瓣前乳头头肌梗死左冠状动脉回旋支-左室室高侧壁、膈面（左冠状状动脉占优势时）和左心心房梗死，可能累及房室室结右冠状动脉-心室膈面（（下壁）、后间膈和右心心室梗死，并可累及窦房房结和房室结左冠状动脉主干-左心室室广泛梗死ACS临床表现-恶化性性胸痛诱因-过度体力活动、情情绪激动、饱食症状胸痛发作较其既往发作要要频繁而且剧烈，对硝酸酸甘油反应变差疼痛的部位及性质与一般般心绞痛类似心梗患者疼痛剧烈，部分分患者可有濒死感，伴大大汗淋漓、恶心呕吐、焦焦虑紧张，硝酸甘油治疗疗无效或者效果差糖尿病或老年患者-无痛痛性心肌梗死少见症状-突然意识模糊糊、意识丧失、极度虚弱弱感、心律失常、不明原原因的血压下降ACS体征-缺血相关表表现一过性心脏杂音-乳头肌肌缺血坏死所致瓣膜功能能异常心尖搏动往往减低，或出出现心尖周围区域异常搏搏动-室壁瘤心室功能障碍-第三、第第四心音心包摩擦音-心梗后心包包炎肺部啰音-心力衰竭：Killip泵功能分级级依据急性心肌梗死并发症-心心律失常心律失常室性心律失常：突出表现现-室性早搏、室性心动动过速、心室颤动、加速速性室性自主心律心房扑动、心房纤颤窦性心动过缓、各种房室室传导阻滞及室内传导阻阻滞等急性心肌梗死并发症-心心功能不全心功能不全→急性肺水肿肿心肌收缩力下降减弱心肌顺应性降低治疗过程中过多、过快输输液恶性心律失常心脏室间隔破裂、乳头肌肌断裂导致的急性心瓣膜膜关闭不全急性心肌梗死并发症-心心源性休克心源性休克：心输出量的的下降以及在有足够的血血容量的情况下出现组织织低灌注持续的低血压状态+循环环不良体征持续低血压状态（收缩压压＜90mmHg持续30分钟以上），心指数数下降（＜2.2L/min·m2），肺毛细血管楔压（PCWP）＞15mmHg一旦发生其病死率可高达达70％危险因素：高龄、住院时时左室射血分数低下、大大面积心肌梗死、既往心心肌梗死和糖尿病病史心肌梗死急性期后后相关关并发症(1)心脏破裂：AMI发病后第一周内高龄、首次梗死、有高血血压病史、无心绞痛病史史、大面积梗死者心脏破破裂的机会较高脉搏、血压、意识突然丧丧失而心电图呈电机械分分离或无脉性电活动、短短时间内出现心包填塞、、胸外按压无效→往往致致命心包穿刺+手术室间隔破裂心肌梗死急性期后后相关关并发症(2)乳头肌断裂AMI起病后数天内急性瓣膜功能不全→严重重血流动力学障碍突发的心功能不全加重及及瓣膜听诊区新发杂音换瓣治疗有效心肌梗死急性期后后相关关并发症(3)心包炎：发热、心前区疼疼痛及心包摩擦音室壁瘤：持续性心电图ST段抬高血栓栓塞：肺栓塞、脑栓栓塞…ACS辅助检查-心电图图UA-ST段下移增加，，变异型心绞痛患者可以以在胸痛发作时出现一过过性ST段抬高NSTEMI-心电图改改变类似于UA，需要心心肌酶学检查协助鉴别STEMI-动态变化的的心电图改变ACS辅助检查-心肌酶酶学肌红蛋白-起病后2小时时内升高，12小时达峰峰，24-48小时恢复复正常，缺乏特异性肌钙蛋白IcTnI或或肌钙蛋白TcTnT-起病后3-4小时升升高，cTnI在11-24小时达峰，7-10天降至正常，cTnT在24-48小时达达峰，10-14天降至至正常→特异性及敏感性性均高肌酸激酶同工酶CK-MB-起病后4小时升高高，16-24小时达峰峰，3-4天恢复正常其他：CK、AST、LDHACS辅助检查-冠脉造造影ACS辅助检查-其他可可选项目超声心动图-室壁运动异异常、室壁瘤、瓣膜功能能障碍胸部X线检查-肺水肿、、肺淤血心肌核素扫描-显示心肌肌梗死的面积及范围超高速CT应用合并心电电门控-结果与冠脉造影影接近，但不能完全反映映血管狭窄程度ACS治疗-UA治疗(1)卧床休息、床边心电监护护低流量吸氧烦躁、疼痛剧烈者予吗啡啡5-10mg皮下注射射镇痛治疗硝酸酯类药物应用-必要要时24小时持续应用变异型心绞痛-首选钙离离子阻滞剂治疗反复检测测心肌坏死标志物及定时时检查心电图排除心肌梗梗死。ACS治疗-UA治疗(2)抗血小板聚集非选择性COX抑制剂：：阿司匹林血小板ADP受体拮抗剂剂：噻氯匹定和氯吡格雷雷血小板糖蛋白Ⅲa/Ⅱb受体拮抗剂：阿昔单抗抗抗凝治疗-低分子肝素→→连用5-7天调整血脂药物HMG-CoA还原酶抑抑制剂：他汀类药物纤维酸衍生物：贝特类药药物择期冠脉介入治疗PCI、冠脉搭桥手术CABGACS治疗-UA治疗(3)血管紧张素转换酶抑制剂剂（ACEI）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂剂（ARB）β受体阻滞剂钙通道阻滞剂ACS治疗-NSTEMI治疗住院期间死亡率较低，但但远期预后不佳，再梗死死机会较大无合并症，血流动力学稳稳定，无反复胸痛发作的的低危患者：按照UA的的治疗方案治疗阿司匹林ADP受体拮抗剂低分子肝素抗凝治疗长期强化降脂治疗ACEI/ARB/ββ受体阻滞剂冠脉介入治疗PCI、冠冠脉搭桥手术CABGSTEMI治疗-一般处处理绝对卧床休息，适当镇静静镇痛，解除焦虑，适当当通便，嘱患者避免一切切需要用力的动作吗啡治疗3mgi.v.每5分钟一次总量量不超15mg硝酸酯类药物持续静脉维维持治疗24~48小时时急性期给予禁食直至胸痛痛缓解持续监测心电、心律、血血压，有条件时进行漂浮浮导管监测血流动力学指指标吸氧，必要时进行气管插插管等侵入性通气支持治治疗建立通畅静脉通道，条件件允许下建立深静脉通道道STEMI治疗-双重抗抗血小板聚集嚼服阿司匹林300mg，继之100mg/d维持口服氯吡格雷300mg，继之75mg/d维维持考虑直接PCI患者必要要时600mg首剂建议维持至少28天，建建议1年或以上植入支架特别是药物支架架，建议15月以上血小板糖蛋白Ⅲa/Ⅱb受体拮抗剂在目前双重重抗血小板及抗凝治疗基基础上不作为常规应用，，仅考虑应用于血栓负荷荷高的患者STEMI治疗-抗凝治治疗(1)主张所有STEMI患者者急性期均进行抗凝治疗疗普通肝素：溶栓治疗的最最常用的辅助用药，随溶溶栓制剂不同，肝素用法法亦不同rt-PA：应用前给予予普通肝素60u/kg（总量不超4000u），随后以12u/（kg·h）至少静脉脉维持48hr，保持APTT在正常1.5~2倍水平尿激酶和链激酶：溶栓治治疗后6小时开始检测APTT待其降低至正常常2倍以内开始皮下注射射普通肝素STEMI治疗-抗凝治治疗(2)低分子肝素：可替代普通通肝素年龄<75岁，血肌酐≤≤221umol/L(男)或≤177umo/L(女)者，先静脉脉推注30mg，15min后开始1mg/kg皮下注射Q12h，直至出院，最长使用用8d≥75岁者，不用静脉负负荷量，直接0.75mg/kg皮下注射Q12h，最长使用8d肌酐清除率<30ml/min者，给予1mg/kg皮下注射QD磺达肝癸钠：间接Xa因因子抑制剂，安全性高初始静脉注射2.5mg，随后皮下注射2.5mgQD，最长8d直接PCI时需要联合普普通肝素避免导管内血栓栓形成STEMI治疗-溶栓治治疗(1)对无条件进行PCI的医医院仍是首选的抢救手段段获益大小主要取决于治疗疗时间和达到的TIMI血流发病3h内行溶栓治疗，，梗死相关血管的开通率率增高，病死率明显降低低，其临床疗效与直接PCI相当发病3～12h内行溶溶栓治疗，其疗效不如直直接PCI，但仍能获益益发病12—24h内，，如果仍有持续或间断的的缺血症状和持续ST段段抬高，溶栓治疗仍然有有益救护车上溶栓治疗-院前前溶栓：目标是在救护车车到达的30min内内开始溶栓STEMI治疗-溶栓治治疗(2)适应证发病12h以内到不具具备急诊PCI治疗条件件的医院就诊、不能迅速速转运、无溶栓禁忌证的的STEMI患者患者就诊早(发病≤3h)而不能及时进行介入入治疗者，或虽具备急诊诊PCI治疗条件，但就就诊至球囊扩张时间与就就诊至溶栓开始时间相差差>60min，且就就诊至球囊扩张时间>90min者应优先考考虑再梗死患者，如果不能立立即(症状发作后60min内)进行冠状动动脉造影和PCI，可给给予溶栓治疗对发病12-24h仍仍有进行性缺血性疼痛和和至少2个胸导联或肢体体导联ST段抬高>0.1mV的患者，若无急急诊PCI条件，在经过过选择的患者也可溶栓治治疗患者症状发生24h，，症状已缓解，不应采取取溶栓治疗STEMI治疗-溶栓治治疗(3)禁忌症1既往任何时间脑出血病史史脑血管结构异常(如动静静脉畸形)颅内恶性肿瘤(原发或转转移)6个月内缺血性卒中或短短暂性脑缺血史(不包括括3h内的缺血性卒中)可疑主动脉夹层活动性出血或者出血素质质(不包括月经来潮)3个月内的严重头部闭合合性创伤或面部创伤慢性、严重、没有得到良良好控制的高血压或目前前血压严重控制不良(收收缩压≥180mmHg或者舒张压≥110mmHg痴呆或已知的其他颅内病病变STEMI治疗-溶栓治治疗(4)禁忌症2创伤(3周内)或者持续续>10min的心肺复复苏，或者3周内进行过过大手术。近期(4周内)内脏出血血。近期(2周内)不能压迫迫止血部位的大血管穿刺刺感染性心内膜炎5d至2年内曾应用过链链激酶，或者既往有此类类药物过敏史(不能重复复使用链激酶)妊娠活动性消化性溃疡目前正在应用抗凝剂严重肝肾疾病、恶液质、、终末期肿瘤STEMI治疗-溶栓治治疗(5)rt-PA（人重组组织织型纤溶酶原激活剂）推荐全量90min加加速给药法：首先静脉推推注15mg，随后0.75mg/kg30min内持续静脉滴滴注(最大剂量不超过50mg)，继之0.5mg/kg于60min持续静脉滴注(最最大剂量不超过35mg）链激酶：150万U，60min内静脉滴注尿激酶：150万U，30min内静脉滴注STEMI治疗-溶栓治治疗(6)出血并发症-颅内出血可可致命疗效评估60-90min内抬抬高的ST段至少回落50％cTnT(I)峰值提前前至发病12h内，CK-MB酶峰提前到14h内2h内胸痛症状明显缓解解治疗后的2-3h内出现现再灌注心律失常冠脉造影显示TIMI2-3级提示再灌注STEMI治疗-PCI(1)直接PCI如果即刻可行且能及时进进行(就诊-球囊扩张时时间<90min)，对对症状发病12h内的的患者年龄<75岁，在发病36h内出现休克，病病变适合血管重建并能在在休克发生18h内完完成者症状发作<12h，伴有有严重心功能不全和(或或)肺水肿(KillipⅢ级)常规支架置入STEMI治疗-PCI(2)转运PCI高危STEMI患者就诊诊于无直接PCI条件的的医院，尤其是有溶栓禁禁忌证或虽无溶栓禁忌证证但已发病>3h的患者者，可在抗栓(抗血小板板或抗凝)治疗同时，尽尽快转运患者至可行PCI的医院溶栓后紧急PCI年龄<75岁、发病36h内的心源性休克、、适合接受再血管化治疗疗；发病12h内严重重心力衰竭和(或)肺水水肿(KillipⅢⅢ级)；有血液动力学障障碍的严重心律失常择期PCI：早期溶栓成成功或未溶栓患者(≥24h)STEMI治疗-PCI(3)药物洗脱支架(DES)在直接PCI中的应用用DES可较裸金属支架(BMS)进一步降低靶靶血管再次血运重建率，，但死亡、再梗死和支架架内血栓的发生与BMS无显著差别必须评价患者是否能耐受受长时间双重抗血小板治治疗以及近期非心血管手手术的可能性推荐DES有选择地在再再狭窄危险性高、血栓负负荷低的患者中应用。STEMI治疗-综合药药物治疗(1)血管紧张素转换酶抑制剂剂（ACEI）能降低病死率，前6周的的病死率降低最显著血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂剂（ARB）不推荐常规联合应用ACEI和ARB对能耐受ACEI的患者者，不推荐常规用ARB替代ACEIβ受体阻滞剂较紧急的情况下如无心衰衰依据可静脉注射β受体体阻滞剂钙通道阻滞剂应用非二氢吡啶类钙拈抗抗剂或长效二氢吡啶类钙钙拮抗剂STEMI治疗-综合药药物治疗(2)他汀类药物所有无禁忌证的STEMI患者入院后应尽早开开始他汀类药物治疗，且且无需考虑胆固醇水平心肌梗死后及早开始强化化他汀类药物治疗可以改改善临床预后醛固酮受体拮抗剂-螺内内酯通常在ACEI治疗的基基础上使用不建议同时联合应用ACEI、ARB及螺内酯酯STEMI后LVEF＜＜0.4、有心功能不全全或糖尿病，无明显肾功功能不全右室梗死处理导致低血压、休克，同时时肺野清晰，颈静脉压力力升高所有下壁STEMI和休休克患者均应记录右胸前前导联避免使用利尿剂和血管扩扩张剂(例如阿片类、硝硝酸酯类和ACEI/ARB)积极经静脉扩容，最好进进行血液动力学监测静脉滴注正性肌力药(扩扩容治疗无效时)抗心律失常再灌注治疗STEMI后心力衰竭处处理轻度：利尿剂+硝酸酯类类+ACEI/ARB重度：硝酸酯类+利尿剂剂+非洋地黄类正性肌力力药(多巴胺、多巴酚丁丁胺)发病的24h内使用洋洋地黄制剂有增加室性心心律失常的危险，不主张张使用。在合并快速房颤颤时，可选用胺碘酮治疗疗心源性休克尽早进行再灌注治疗扩充血容量非洋地黄类正性肌力药主动脉内球囊反搏IABP左心室辅助装置STEMI后心律失常处处理避免预防性使用利多卡因因纠正低血钾及低血镁-尖尖端扭转型室速不推荐常规补充镁剂GIK液-循证医学证据据(OASIS-6)显显示无优势无禁忌证，则可使用β受体阻滞剂胺碘酮治疗起搏器治疗新出现的左束支传导阻滞滞通常表明广泛的前壁心心肌梗死，发展至完全性性AVB可能性较大，需需要预防性临时起搏术二度二型AVB或三度AVB：永久起搏器植入入急性主动脉综合征急诊胸痛诊治分论急性主动脉综合征-分类类主动脉瘤真性主动脉瘤-血管局部部的病理性瘤样扩张，瘤瘤壁包括了正常动脉的三三层结构假性主动脉瘤-内膜与中中层破裂，瘤壁仅为外膜膜和/或血管周围的血凝凝块主动脉夹层内膜撕裂在血流冲击下沿沿主动脉的弹力层撕裂主主动脉形成假腔，假腔内内压力进行性上升并最终终破裂主动脉壁内血肿主动脉壁穿透性溃疡主动脉夹层-分型DeBakeyⅠ型DeBakeyⅡ型DeBakeyⅢ型StanfordA型型StanfordB型型急性主动脉综合征-病因因主动脉动脉粥样硬化主动脉中层囊性坏死-常常见于Marfan综合合征炎症性病变-梅毒、结核核、细菌、病毒…自身免疫性疾病-SLE、白塞病…外伤性因素-外伤、心导导管手术主动脉夹层-病理改变急性主动脉综合征-病理理生理基本病因→长期高血压冲冲击→囊性扩张形成动脉脉瘤基本病因→长期高血压冲冲击→内膜撕裂形成假腔腔→主动脉真腔狭窄导致致动脉阻塞样症状/波及及冠脉导致冠心病样症状状/波及头颈动脉、髂动动脉导致双侧肢体血压不不一主动脉壁内血肿及穿透性性溃疡-不存在假腔急性主动脉综合征-临床床症状主动脉瘤侵蚀或压迫邻近组织引起起胸痛或压迫症状；破裂裂时可出现剧烈胸痛并迅迅速致死主动脉夹层内膜撕裂性疼痛，夹层血血肿形成，相关动脉闭塞塞所致相关症状（神经、、循环、消化…），邻近近组织受压双侧肢体测血压差增大超超过30mmHg夹层发生破裂时迅速出现现严重休克并继而猝死主动脉壁内血肿及主动脉脉穿透性溃疡胸痛，有自限性，发生破破裂的机会较少急性主动脉综合征-辅助助检查X线检查心电图超声检查超高速CT及MRI检查查血管造影主动脉夹层-辅助检查主动脉溃疡-辅助检查急性主动脉综合征-指南南及流程推荐2010年ACC/AHA胸主动脉疾病(TAD/AoD）诊断和和治疗指南诊断流程治疗疗程TAD/AoD诊断流程程-认知评估及认知具有TAD/AoD风险的患者合并胸痛或腹痛症状晕厥发作灌注不足症状（神经系统统、肠系膜、心肌、肢体体缺血TAD/AoD诊断流程程-床旁风险评估集中进行床旁检查前风险险评估高危基础病：Marfan综合征、结缔组织病病、阳性家族史、已知主主动脉瓣膜疾病、近期主主动脉内操作、已知主动动脉瘤病史高危症状：突发性的撕裂裂样/刀割样锐痛高危体征：奇脉、两侧肢肢体血压差增大、局灶性性神经症状、新发主动脉脉瓣杂音、低血压或休克克状态有以上任一项为中危，两两项或以上为高危，余为为低危TAD/AoD诊断流程程-诊断方案评估低危：根据临床表现给予相应诊诊断方案，明确为其他疾疾病后改为其他方案治疗疗；如发现不可解释的低低血压状态或胸片下纵膈膈增宽则仍考虑进一步动动脉影像学检查TAD/AoD中危：根据ECG、胸片、既往往病史等资料进一步排除除其他特殊疾病，不能排排除时尽快进行动脉影像像学检查TAD/AoD高危：尽快安排外科会诊及进行行动脉影像学检查（经食食道心脏彩超、CT、MR）如果确诊急性主动脉综合合征进入治疗流程不能确诊但无法完全排除除，必要时再次复查影像像学TAD/AoD治疗流程程-启动确诊后立即联系外科会诊诊，必要时安排机构间转转诊双上肢血压评估、血流动动力学指标监测、卧床休休息非休克状态控制心率：静脉用β受体阻滞剂（可选地尔尔硫卓或维拉帕米）目标标心率＜60次/分镇痛：静脉用阿片类药物物，目标为胸痛消失如经镇痛等处理后收缩压压仍＞120mmHg则则给予静脉用血管扩张剂剂（硝普钠、乌拉地尔）），目标为维持组织灌注注的最低可耐受收缩压，，一般要求＜120mmHg休克状态：抗休克，严密密监护下尽快安排急诊手手术TAD/AoD治疗流程程-手术可选外科手术或介入治疗疗手段主动脉壁内血肿及穿透性性溃疡处理积极的控制心率血压及抗抗动脉粥样硬化治疗手术处理-存在争议，术术后复发机会较大发生破裂机会较少通过血栓机化过程完成自自身修复肺动脉栓塞急诊胸痛诊治分论肺动脉栓塞-病因制动过度骨折或骨科手术心脏疾病血液高凝状态恶性肿瘤血管因素来源于下肢深静脉血栓形形成后脱落的栓子是肺动动脉栓塞最常见的栓子来来源肺动脉栓塞-病理生理栓塞可以是单一部位或多多部位，以双侧及多部位位肺栓塞更多见，其中右右侧及下肺叶常见栓塞→物理、病理因素→→急性肺动脉高压、右心心负荷增加、右心衰竭→→回心血量降低、左心受受压后心室射血减少→体体循环衰竭栓塞→V/Q失衡、气道道痉挛→低氧血症、呼吸吸困难慢性栓塞→慢性肺动脉高高压、肺源性心脏病肺动脉栓塞-临床表现(1)不明原因的呼吸困难及气气促，活动后明显胸膜炎性疼痛或心绞痛样样疼痛晕厥、烦躁不安、惊恐甚甚至濒死感不明原因的咯血不明原因的休克肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛及咯血→→仅见于不足30％的病病例原发病表现：房颤、DVT…肺动脉栓塞-临床表现(2)发热、气促、发绀肺部啰音、呼吸音改变严重时可出现大汗淋漓、、血压下降甚至休克肺动脉高压症状：颈静脉脉充盈、怒张，P2亢进进或分裂，三尖瓣区收缩缩期杂音，肝进行性增大大肺动脉栓塞-辅助检查血气分析：Ⅰ型呼吸衰竭竭D-二聚体：敏感性92％-100％，但特异异性较低心电图：特征性SⅠQⅢTⅢ改变→Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导导联的Q/q波及T波倒倒置，新发束支传导阻滞滞X线检查心脏彩色多普勒：肺动脉脉高压表现放射性核素通气/灌注扫扫描超高速CT及MRI检查查肺动脉造影肺动脉栓塞-ECG（（SⅠQⅢTⅢ）肺动脉栓塞-超高速CT肺动脉栓塞-指南及流程程推荐2008ESC肺动脉脉栓塞诊断治疗流程高危表现：低血压、休克克、晕厥及心脏停搏决定风险评估及后续处理理流程肺动脉栓塞-危险性评估估出现休克或持续性低血压压(SBP<90mmHg或血压15min下下降≥40mmHg以上上且非心律失常、低容量量或败血症所致)或危及及生命的需立即处理的症症状均诊为高危在血压正常的非高危PE中，若伴RVD和/或或心肌损伤标志物阳性（（cTnT，NT-proBNP）为中危且二二者均为阳性的危险性更更大血流动力学稳定且二者均均阴性为低危可疑非高危肺动脉栓塞诊诊断流程可疑高危肺动脉栓塞诊断断流程肺动脉栓塞-支持治疗出现低血压或休克时→呼呼吸和循环支持适当扩容多巴胺或多巴酚丁胺可用用于心脏指数低、血压正正常的患者合并休克的患者使用肾上上腺素可获益内皮素受体拮抗剂：有待待临床研究评估肺动脉栓塞-溶栓治疗症状发作的48h内进行行溶栓获益最大,但症状状持续6-14d内溶栓栓仍有效rt-PA50mg-100mg持续静脉滴滴注2h尿激酶15-20万u于于30min内静脉点滴滴，随后每小时20万u静脉点滴12-24h，或以20000U/kg剂量持续静脉滴注注2h溶栓是高危患者的一线治治疗方案中危患者在充分考虑出血血风险的前提下可选择性性使用低危患者不推荐肺动脉栓塞-手术治疗肺动脉取栓术：高危PE患者有溶栓禁忌或溶栓栓失败经皮导管取栓术及碎栓术术肺动脉栓塞-抗凝治疗目标APTT延长至正常常1.5~2.0倍至少应该持续5d,若连连续2dINR在2~3则应停用抗凝剂低分子肝素-代替普通肝肝素，但不推荐用于血流流动力学不稳定的高危患患者选择性Ⅹa因子抑制剂-磺达肝癸钠普通肝素VitK受体拮抗剂-华法令肺动脉栓塞-长期抗凝及及后续治疗一过性因素所致的PE：：VKA治疗3个月特发性PE：VKA治疗疗至少3个月复发性PE：长期服用VKA静脉滤网植入术：不推荐荐在普通VTE患者中使使用静脉滤器，但有抗凝凝治疗禁忌或VTE复发发率极高时可使用需要警惕的致胸痛疾病合并血流动力学严重异常常的肥厚性心肌病及主动动脉瓣狭窄-不明原因胸胸痛、晕厥，应用洋地黄黄类、硝酸酯类药物均可可能加重病情应避免张力性气胸-肺部体征改改变明显，紧急排气治疗疗是抢救关键总结急诊就诊胸痛患者常见高高危疾病猝死风险较大，要有充分分准备广阔的诊断思维有助于避避免漏诊、误诊危险评估是危重病人抢救救治疗的重要一环谢谢！9、静夜四无邻，荒居旧业业贫。。12月-2212月-22Thursday,December8,202210、雨中黄叶树，灯下白头头人。。22:11:4722:11:4722:1112/8/202210:11:47PM11、以我独沈久，愧君相见见频。。12月-2222:11:4722:11Dec-2208-Dec-2212、故人江海别，几度隔山山川。。22:11:4722:11:4722:11Thursday,December8,202213、乍见翻疑梦，相悲各问问年。。12月-2212月-2222:11:4722:11:47December8,202214、他乡生白发，旧国见青青山。。08十二月202210:11:47下午午22:11:4712月-2215、比不了得就不比，得不不到的就不要。。。十二月2210:11下午12月-2222:11December8,202216、行动出成果，工作出财财富。。2022/12/822:11:472