嘉定区儿童家长对孤独症相关知识知晓情况调查问卷

嘉定区儿童家长对孤独症相关知识知晓情况调查问卷家长朋友：

您好！

儿童孤独症已经逐渐引起了全社会的广泛的关注。以下问题是为了解您对儿童孤独症相关信息的知晓情况，无对错之分，请您按照自己的实际了解情况如实填写，并请注意不要有漏项，因为您提供的每一条信息都将有助于我们今后开展孤独症筛查干预工作，谢谢合作！

上海市嘉定区妇幼保健院1.您的年龄段：[单选题]*○18岁以下○18~25○26~30○31~40○41~50○51~60○60以上2.您的职业是：[单选题]*○国家机关、党群组织、企业、事业单位○专业技术人员○商业、服务性人员○农、林、牧、渔、水利业生产人员○生产、运输设备操作人员及有关人员○军人○其他从业人员○无业或退休3.您是孩子的：[单选题]*○父亲○母亲○(外)祖父母○其他照护人4.您的学历：[单选题]*○小学及初中○高中及中专○大专○本科○研究生及以上5.您的家庭人均全年收入：[单选题]*○10万以下○10万-15万○15万-20万○20万-25万○25万以上6.家庭中儿童的主要教养者：[多选题]*□父亲□母亲□(外)祖父母□保姆□其他亲属7.您听说过儿童孤独症(自闭症)吗？[单选题]*○听说过○从未听说过8.您接触过孤独症儿童吗？[单选题]*○接触过○没有接触过9.您认为儿童孤独症是一种严重的疾病吗？[单选题]*○是○不是○不清楚10.您认为孤独症属于残疾吗？[单选题]*○属于残疾○不属于残疾○不清楚11.您认为孤独症属于下列哪种疾病?[单选题]*○心理疾病○发育障碍性疾病○儿童期精神疾患○不是病，只是个性比较内向、孤独、不善交际○不清楚12.您认为儿童孤独症是罕见病吗？[单选题]*○是罕见疾病○不是罕见疾病○不清楚13.您认为孤独症的表现程度是什么样的？[单选题]*○轻度的○重度的○可以是轻度的，也可以重度的○不清楚14.您认为儿童孤独症的主要行为表现有哪几种？(根据您的了解情况可多选)[多选题]*□不(少)看：不看人，尤其是面对面的目光对视□不(少)应：叫名字不应，对父母或他人的呼唤声无回应□不(少)指：不会用手指，缺乏恰当的肢体动作，无法对感兴趣东西提出要求□不(少)语：语言出现延迟，尤其是对话型的语言□不当：物品使用、行为、言语等方面不当，与同龄孩子相比有很大不同□不清楚15.您认为儿童孤独症通常在哪个年龄段被发现？[单选题]*○0～3岁○4～6岁○7～12岁○12岁以上16.您认为儿童孤独症最早在哪个年龄段被发现？[单选题]*○0～3岁○4～6岁○7～12岁○12岁以上17.您是否认为孤独症仅存在于儿童期，而不会延续至成人？[单选题]*○是○不是○不清楚18.您认为儿童孤独症会影响到孩子的哪些方面？[多选题]*□躯体发育□心理行为发育□神经精神发育□其他_________________□不清楚19.您认为孤独症儿童的智商情况如何？[单选题]*○智商很高○智商很低○智商正常○一部分智商低，一部分智商正常或较高○不清楚20.您是否认为大部分孤独症儿童具有特殊天分或才能？[单选题]*○是○不是○不清楚21.您认为是哪些原因与孤独症的发生有关？[矩阵单选题]*是不是不清楚遗传因素○○○营养不当○○○环境污染○○○出生时窒息、缺氧○○○后天家长教育方式不当○○○22.您认为孤独症对家庭会造成何种影响？[单选题]*○不会有影响○会造成轻微影响○会造成严重影响○不清楚23.您认为患有孤独症的儿童成人后能否正常工作?[单选题]*○都能正常工作○不能正常工作○根据其特长和技能决定，能做某些工作○不清楚24.如果您发现孩子2岁时不会说话或很少与大人有目光接触，您认为应该怎么办？[单选题]*○马上去相关专业机构咨询和就诊○再等等看，也许孩子长大一些就好了○根本不用看，因为这不会影响孩子的正常发育○不清楚该怎么办25.如果怀疑孩子是孤独症，您是否知道去哪些机构咨询和就诊？[单选题]○知道○不知道(请跳至第27题)26.如果上一题您回答知道，那么您认为应该去哪类科室咨询和就诊？[多选题]*□儿科□心理科□精神科□神经科□儿童保健科□康复科□其他您认为应该去的科室是：_________________*□不清楚27.您认为孤独症儿童应该去什么样的机构接受治疗？[多选题]*□综合医院□儿童专科医院□妇幼保健院(所)□精神专科医院□心理诊所□康复机构/医院□社区卫生服务中心□公/民办的教育研究机构□在医生的指导下进行家庭干预□不清楚28.您认为儿童孤独症的治疗中，家长的作用如何？[单选题]*○非常重要的作用○有些作用○没有作用○不清楚29.您认为下列治疗方法对于改善儿童孤独症是否有帮助？[多选题][矩阵单选题]*有帮助无帮助不清楚心理辅导○○○教育干预训练○○○康复治疗○○○药物治疗○○○感统训练○○○语言训练○○○饮食疗法○○○中医治疗○○○30.您认为对于儿童孤独症的最有效治疗方法是(根据您的了解只能选择一个)[单选题]*○心理辅导○教育干预训练○康复治疗○药物治疗○感统训练○语言训练○饮食疗法○中医治疗31.您是否认为早期治疗和干预可以帮助孩子在孤独症病情改善方面取得很大进步？[单选题]*○是○不是○不清楚32.您是否认为在适宜的治疗下，大多数孤独症儿童最终能够痊愈？[单选题]*○是○不是○不清楚33.您是否认为在适宜的治疗下，大多数孤独症儿童病情能够缓解？[单选题]*○能全面缓解○能部分缓解，但仍残留一些行为异常○根本不能缓解○不清楚34.您觉得孤独症能否有效改善受哪些因素影响？[多选题]*□智商水平高低□早期语言能力□病情的严重程度□是否早期发现、早期治疗□是否合并其他疾病□不清楚35.您是否认为孤独症孩子在学校中获得特殊教育服务是很重要的？[单选题]*○是○不是○无所谓○不清楚36.如果您了解孤独症知识，您关于儿童孤独症的相关信息来源于哪里[多选题]*□电视□网络□报纸□图书□听别人介绍□社会教育宣传□医院教育宣传□咨询医生□幼儿园和学校的讲座□其他_________________*□根本不了解这方面信息37.如果您想了解孤独症相关知识，您期望通过何种方式：[多选题]*□电视□网络□报纸□图书□听别人介绍□社会教育宣传□医院教育宣传□咨询医生□幼儿园和学校的讲座□其他_________________*38.您愿意了解孤独症的相关信息吗[单选题]*○非常愿意○愿意○无所谓○较不愿意○完全不愿意39.如果有相关的帮助孤独症儿童和其家庭的活动，您作为志愿者愿意参加吗？[单选题]*○愿意○无所谓○不愿意(请跳至第41题)40.如果作为志愿者参加你能承受的工作时间是？[单选题]*○1-3天/年○1-3天/月○1-3天/周41.您愿意自己的孩子与有孤独症患儿正常交往吗？[单选题]*○非常愿意○愿意○无所谓