无创呼吸机的临床课件

无创呼吸机的临床应用

机械通气的目的*维持合适的通气（排出CO2）*减轻呼吸肌肉负荷和呼吸耗氧*改善肺的氧合*维持血流动力学的稳定

无创正压通气（non-invasivepositivepressureventilation,NPPV或NIPPV）是指无创的正压通气方法，包括双水平正压通气（bi-levelpositiveairwaypressure,BiPAP）和持续气道内正压（continuouspositiveairwaypressure,CPAP）等多种气道内正压通气模式。NIPPV与有创通气的比较

无创通气有创通气连接方法鼻面罩或接口器气管插管或气管切开死腔增大减小密封紧固性较差好同步触发较差较好吸气压力较低较高辅助通气保证较低较高病人舒适性及配合要求高要求低清除分泌物困难容易入睡后上气道阻塞有无无创呼吸机的适应症目前有关NPPV的应用指征尚无统一标准,与病情多种因素相关,也与应用者的经验和治疗单位人力设备条件有关。NPPV的应用指征可以从3个层面来考虑：（1）总体应用指征；（2）在不同疾病中的应用；（3）在临床实践中动态决策NPPV的使用。一、NPPV总体应用指征

和临床切入点推荐意见：

NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭，没有紧急插管指征、生命体征相对稳定和没有NPPV禁忌证的患者，用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。

二、NPPV在不同疾病中的应用稳定期COPD1.伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状；2.气体交换异常：PaCO255mmHg或低流量吸氧情况下PaCO2为50-55mmHg，伴有夜间SO2<88%的累计时间占检测时间的10%以上；3.对支气管舒张剂、糖皮质激素、氧疗等内科治疗无效。心源性肺水肿首选CPAP，而BiPAP应用于CPAP治疗失败和PaCO2＞45mmHg的患者。NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状，改善心功能，降低气管插管率和死亡率[A级]。目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌梗塞的风险，但对于急性冠脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP。支气管哮喘急性严重发作应用存在争论,在没有应用禁忌证的前提下可以尝试应用[C级]。治疗过程中应该同时给予雾化吸入支气管舒张剂等治疗。如果NPPV治疗后无改善应及时气管插管有创通气。NPPV辅助撤机目前NPPV辅助撤机的方案有两种：一种是拔管后序贯使用NPPV（有创-无创方案序贯策略）另一种是拔管后常规氧疗，当出现呼吸衰竭加重后再使用（NPPV补救策略）肺炎NPPV可以改善呼吸困难和低氧血症，使部分患者避免气管插管，但治疗肺炎导致的低氧血症的失败率较高，应用需要综合考虑患者的临床状况和疾病的进展等问题，权衡NPPV治疗的利弊。对于合适的患者，可以常用在密切监护下实施NPPV治疗[C级]。一旦NPPV治疗失败，应及时气管插管。急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）不建议常规应用NPPV治疗ALI/ARDS，但对于特别适合者可在密切监护下试行治疗患者清醒合作，病情相对稳定无痰或痰液清除能力好无多器官功能衰竭NPPV治疗1-2h后PaO2/FiO2>175mmHg基础疾病易控制和可逆（手术.创伤等）胸壁畸形或神经肌肉疾病对于适合的患者，NPPV可以改善胸壁畸形或神经肌肉疾病患者的动脉血气、生活质量和减缓肺功能下降趋势[C级]。但不适合于咳嗽无力和吞咽功能异常者其他疾病尽管NPPV有应用于多种疾病导致的呼吸衰竭或短暂的辅助通气支持，包括肺囊性纤维化，支气管扩张，器官插管前改善氧合，但临床上需要综合考虑，权衡利弊来选择应用NPPV[D级]禁忌症

第二部分

NPPV的实施及其相关的问题（一）NPPV的基本操作程序1.患者的评估：适应证和禁忌证8.逐渐增加辅助通气的压力和潮气量(适应过程)2.选择治疗场所和监护的强度

9.密切的监护(漏气﹑咳痰等)3.患者的教育

10.治疗1～4h后评估疗效4.患者的体位：常用半卧位(30～45) 11.决定治疗的时间和疗程5.选择和试配带合适的连接器12.监控和防治并发症和不良反应6.选择呼吸机 13.辅助治疗（湿化，雾化等）7.开动呼吸机﹑参数的初始化和连接患者 （三）参数的初始化和调节参数的初始化是指刚开始治疗时设置的参数。自主呼吸过渡到正压通气，需要有一个适应的过程，因此，通常给予比较低的吸气压力。调节过程是指当患者逐渐适应正压通气后，需要逐渐增加吸气的压力，以保证辅助通气的效果，利于提高舒适性和依从性和保证足够的辅助通气效果。具体方法：从CPAP（4~5cmH2O）或低压力水平（吸气压：6~8cmH2O﹑呼气压：4cmH2O）开始，经过5~20min逐渐增加到合适的治疗水平（四）通气模式选择和常用的通气参数设置目前最常用的模式是BiPAP，I型呼吸衰竭可首选CPAP[D级]。一些新的通气模式在NPPV中的地位有待进一步探讨。吸气压力的调节主要根据患者的耐受性逐渐从低往高调节[D级]。S模式（SpontaneousTriggered）意为同步触发，即呼吸机和病人呼吸同步。S模式实质为PSV+PEEP。T模式（TimeSafetyFrequency）意为时间或节律安全频率，即为呼吸机按预设的压力，呼吸频率及吸呼比完全控制病人的呼吸，其实质为PCV+PEEP。ST模式为S和T模式的组合，即病人自主呼吸稳定时以S模式和病人呼吸同步，如果病人呼吸停止或不稳定低于预设安全频率时自动切换到T模式若病人呼吸恢复稳定自主频率超过预设频率时，则又从T模式切换回S模式。ST模式实质为PVC+PSV+PEEP表NPPV常用的通气参数的参考值

参数常用值

潮气量6～12ml/kg

呼吸频率16～30次/min

吸气流量自动调节或递减型，峰值40～60L/分（排除漏气量后）吸气时间0.8～1.2s

吸气压力10～25cmH2O

呼气压力常用：4～5cmH2O，

(PEEP)Ⅰ型呼吸衰竭时需要增加持续气道内正压6～10cmH2O

（CPAP）设置调整理想结果IPAP

上升增加潮气量：增加通气降低PaCO2

下降降低潮气量：减少通气升高PaCO2EPAP

上升增加FRC，增加PaO2，减少潮气量，在内源性PEEP存在的情况下增加同步性下降减少FRC，减少PaO2，增加潮气量，在EPAP小于

4cmH2O情况下可能有CO2

重复呼吸设置调整理想结果FiO2

上升增加PaO2，过高的流量可能有鼻或者口部的干燥下降降低PaO2频率控制上升在时间模式里增加分钟通气量，降低PaCO2

下降在时间模式里降低分钟通气量，增加PaCO2

（五）常见不良反应与防治1.口咽干燥：多见于使用鼻罩又有经口漏气时，寒冷季节。避免漏气、间歇喝水、加温湿化器

2.罩压迫和鼻梁皮肤损伤：合适的固定张力、间歇松开罩、轮换使用不同类型的罩、额垫3.胃胀气：保证疗效的前提下避免吸气压力过高（<25cmH2O）。有明显胃胀气者，可留置胃管持续开放或负压引流4.误吸：避免饱餐后使用，适当的头高位或半坐卧位和应用促进胃动力的药物（五）常见不良反应与防治5.排痰障碍：鼓