慢性病示范区创建-14.自我管理课件

中国疾控中心慢病中心董建群

患者自我管理

－－慢性非传染性疾病综合防控示范区考核评估

提纲患者自我管理的背景具体任务及考核指标指标设置依据名词解释和计算公式评分标准考核方式Self-ManagementandPrematureMortalityin18OECDCountries*PredictedPYLL(bothgenders)estimatedbyfixedeffects,usingpooledcross-sectionaltimeseriesdesign.AnalysiscontrolledforGDP,percentelderly,doctors/capita,averageincome(ppp),alcoholandtobaccouse.R2(within)=0.77.Source:Macinkoetal,HealthServRes2003;38:831-65.YearHighSMCountries*LowSMCountries*10000PYLL197019801990200005000名词解释患者自我管理：以患者为主体的、在卫生专业人员的协助下，患者自己承担起主要的预防性和治疗性保健任务，通过掌握慢性防治必要的技能来提高生活质量，延长健康寿命。自我管理理念源自于心理行为理论范畴。患者自我管理

以提高慢性病患者健康生活质量、延长寿命为初衷，通过系列培训课程教给病人自我管理所需知识、技能、提升信心及和医生交流的技巧，帮助慢性病人在得到医生更有效的支持下，主要依靠自己解决慢性病给日常生活带来的各种躯体和情绪方面的问题。

1970‘s：ThomasCreer“AsthmaSelfCare”新型的自我管理模式自我管理模式以病人为中心，激发病人自身潜能

三大特点

投入少效果好影响广ChronicDiseaseSelf-ManagementCDSM三大突出效果

促进患者改变行为方式改善患者健康状态降低卫生保健资源利用六大原则了解自己的健康状况积极地与医护人员规划健康生活计划按照拟定的计划进行关注并处理相关症状积极面对慢性病给身体、心理和社交带来的影响实现并保持健康生活习惯

自我管理的五项核心技能1、解决问题的技能（problemsolving)：在管理疾病的过程中，患者能够认识自身问题所在，能与他人一起找到解决问题的方法，采用适合自己的方法积极尝试解决自身问题并能够帮助他人；并评估用该方法是否有效。问题的定义（problemdefinition)

执行（solutionimplementation)

解决办法的产生（generationofpossiblesolutions)

结果评价（evaluationofresults)

患者自我管理：技能3.获取和利用资源的技能（resourceutilization）：知道如何从医疗机构或社区卫生服务机构、图书馆、互联网、家人朋友等渠道，获取和利用有利于自我管理的支持和帮助。

服务中心：哪里？多远？如何联系？社区资源：图书馆、报纸、杂志、电视等网络资源：专门网站、宣传知识电话号码：120、医生、家人社区、单位、医院患者自我管理：技能4、与卫生服务提供者建立伙伴关系：学会与卫生服务提供者交流沟通、相互理解和尊重、加强联系．最终建立起伙伴关系，共同管理疾病；与卫生服务提供者建立伙伴关系

充分沟通相互理解和尊重加强联系建立伙伴共担职责

患者自我管理：技能5、采取行动的技能（takingaction）：学习如何改变个人的行为，制订行动计划并付诸实施，确保对行动的信心和决心，对采取的行动进行评估，完善自己的行动计划使得更易于实施。

学习如何改变个人的行为制定一个短期的行动计划并付诸实施确保对行动的信心和决心对采取的行动进行评估完善自己的行动计划使得更易于实施具体任务政府出台相关政策把慢性病患者自我管理工作明确纳入当地日常慢性病防治工作中；社区建立自我管理小组，开展培训；逐步扩大自我管理人员队伍及覆盖面。考核指标示范区1年内完成活动的患者自我管理小组达到10个，逐年增加（30分）。自我管理小组个数（绝对数）

社区患者自我管理小组覆盖率达到30%及以上（30分）。自我管理小组活动覆盖率（百分数）

*注：此处社区是指居委会或村所辖范围指标设置依据用绝对数来纵向衡量辖区中开展自我管理小组活动的深入程度；通过评价每个小组开展活动次数、内容、组织实施情况等来折射出该项工作是否得到了切实的实施；用百分率来横向衡量辖区中开展自我管理小组活动的广度。计算公式自我管理小组活动覆盖率=开展自我管理小组活动的社区数/辖区社区总数×100%评分标准（2）社区患者自我管理小组覆盖率达到30%及以上得30分。覆盖率在30%以下，每一个百分点（1%）为1分。覆盖率≧30%，即为满分30分。考核方式

听取汇报现场走访现场走访(1)查看现场活动记录签到名单、活动记录、宣传资料、海报、活动现场海报、照片或录像等；关注每次小组活动的日期、参加人员的数量、活动的具体安排、是否有社区医生指导等最好能现场观摩考评一场自我管理小组的活动；现场走访(2)现场走访2-3名自我管理小组组长了解小组长对该工作的组织协调情况存在的问题等；现场走访3-5名自我管理小组的成员患者