缺血性脑卒中的临床问题演示文稿

缺血性脑卒中的临床问题演示文稿第一页，共五十七页。（优选）缺血性脑卒中的临床问题第二页，共五十七页。脑梗死的发病机理

和临床分类第三页，共五十七页。局灶性脑缺血的发生血管病变动脉粥样硬化血液异常真性红细胞增多症凝血异常血液灌流压降低血压骤降急性血容量降低心脏异常第四页，共五十七页。脑梗塞的分类（CVD-III）临床病型分类动脉粥样硬化血栓性心原性脑栓塞腔隙性脑梗塞其它发病机理分类血栓性栓塞性血流动力学性第五页，共五十七页。动脉粥样硬化血栓性脑梗塞颅外或颅内动脉粥样硬化斑块去稳定化血栓形成第六页，共五十七页。动脉粥样硬化血栓性脑梗塞动脉到动脉的栓塞第七页，共五十七页。动脉重度狭窄临界脑血流量灌流压骤降血流动力学性/交界区/分水岭脑梗塞

the-most-distant-field-effect动脉粥样硬化血栓性脑梗塞第八页，共五十七页。心源性脑栓塞心脏疾患栓子来源栓子脱落第九页，共五十七页。腔隙性脑梗塞直径<1.5cm高血压相关穿通动脉脂质玻璃样变性穿通支开口处亲动脉壁或穿通支起始段管腔内粥样斑块低灌流第十页，共五十七页。Schematicrepresentationoftheextentofbasilararterylesion:

occlusion(black)

stenosis(crosshatched)

dissection(hatched)

determinedbynecropsy,conventionalangiography,ormagneticresonanceangiography.

血栓延长第十一页，共五十七页。狭窄第十二页，共五十七页。发病机理治疗血管狭窄急诊血管成形术动脉-动脉栓塞溶栓/抗血小板原位血栓形成溶栓/抗血小板/抗凝?低灌流扩容/血管成形术/升压血栓延长溶栓/抗凝心源性栓塞溶栓/抗凝第十三页，共五十七页。动脉粥样硬化血栓性

脑梗塞的诊断危险因素：高血压、糖尿病、高脂血症等脑外疾患：冠心病、肢端动脉闭塞、颈动脉狭窄等常有前驱TIA发病：静态或动态，数小时至数日达高峰头痛、意识障碍：无或轻度脑大动脉闭塞症候群：偏瘫、失语等影像学:符合供血区域的梗死灶第十四页，共五十七页。MCA供血区梗死第十五页，共五十七页。分水岭脑梗塞的诊断危险因素：高血压、糖尿病、高脂血症等脑外疾患：冠心病、颈动脉或肢端动脉狭窄脑血灌流压骤降：迅猛降压治疗，急性失血、失水失盐，休克等神经功能缺损影像学：交界性分布的脑梗塞第十六页，共五十七页。心源性脑栓塞的诊断心脏疾患：心房纤颤，细菌性心内膜炎、心肌梗死、PFO、心脏粘液瘤等突发，神经功能缺损（偏瘫、失语等）瞬时达到高峰可伴有痫性发作头痛、意识障碍：无或轻度影像学:符合动脉供血区域的梗死第十七页，共五十七页。腔隙性脑梗塞的诊断高血压病、糖尿病史急性神经功能缺损，数小时内达高峰经典腔隙症候群单纯运动性轻偏瘫单纯感觉性卒中构音不清手笨拙综合征共济失调轻偏瘫混合感觉运动卒中影像学：深部小点片状病变第十八页，共五十七页。StandardizedMeasuresforStroke：JCAHOPrimaryStrokeCenterstPA治疗吞咽障碍的评估深静脉血栓的预防院内血脂系列检查戒烟脑卒中教育康复计划48小时内开始抗栓治疗出院后抗栓治疗心房纤颤患者的抗凝治疗第十九页，共五十七页。脑梗塞的CT“早期征象”

Earlyinfarctsigns检出率：前循环大动脉梗塞82％影响治疗决策CT“早期征象”高密度动脉征脑沟裂消失脑皮质“飘带”消失基底节轮廓模糊第二十页，共五十七页。HeadCT

no

C高密度MCA：左外侧裂内MCA呈高密度，提示血管内急性血栓。第二十一页，共五十七页。高密度MCA征外侧裂周围低密度第二十二页，共五十七页。OzcanOzdemir,etal:

Stroke2008;39;2011-2016高密度颈内动脉征第二十三页，共五十七页。脑梗塞－MRI（DWI）第二十四页，共五十七页。脑梗塞－MRI（DWI）第二十五页，共五十七页。局灶性脑缺血中的脑水肿细胞毒性水肿：钠钾泵衰竭血管性水肿：血脑屏障破坏第二十六页，共五十七页。半暗带

penumbra第二十七页，共五十七页。Symptomatichypoperfusion症状性低灌流Diffusion－Perfusionmismatch弥散－灌流失匹配

Tissueatrisk危险组织脑梗塞－MRI（PWI）第二十八页，共五十七页。脑梗塞急性期治疗

的若干问题第二十九页，共五十七页。急性期高血压60％脑梗塞急性期血压>160mmHg首日内无论用药与否下降约28％与神经功能缺损程度相关入院血压与死亡率：“U”型曲线脑梗塞治疗中的血压管理死亡率血压理想血压范围第三十页，共五十七页。脑梗塞治疗中的血压管理急性期升血压因素应激反应缺氧反应高颅压反应疼痛反应内脏因素：膀胱充盈，恶心，呕吐原有高血压病第三十一页，共五十七页。局部血流调节灌流压*血管半径2血管物理硬度*血粘度血流量＝灌流压＝动脉压－静脉压＝动脉压－颅内压血粘度＝与红细胞压积呈正比第三十二页，共五十七页。脑梗塞治疗中的血压管理溶栓治疗心功能不全心肌梗死伴高血压脑病主动脉夹层动脉瘤急性肾衰高颅压交界区脑梗塞血压第三十三页，共五十七页。脑梗塞治疗中的血压管理尼莫地平临床试验：预后不良与血压下降相关，预后良好者血压较高且病情较轻对急性脑梗塞：每降低收缩压10％，不良预后OR增加1.89。收缩压或舒张压降低20mmHg：早期神经功能缺损加重、死亡率增加、梗死扩大。对血压180mmHg的患者降压：早期恶化、预后不良和死亡的可能性均增加。第三十四页，共五十七页。ACCESS研究（2003）脑梗塞，坎地沙坦，首日降幅10－15％治疗指征入院6－24h：两次平均SBP200及/或DBP110入院24－36h：SBP180及/或DBP105排除标准85岁以上意识障碍无法获得知情同意颈内动脉闭塞或>70%以上的狭窄有症状的心功能不全

不稳定性心绞痛

脑梗塞治疗中的血压管理第三十五页，共五十七页。脑梗塞早期坎地沙坦降压观察第三十六页，共五十七页。Copyright©2003AmericanHeartAssociationSchrader,J.etal.Stroke2003;34:1699-1703累积心脑事件发生率第三十七页，共五十七页。ACCESS研究的提示早期降压治疗的适应症血压200－180/110－105mmHg轻中度脑梗塞，无高颅压危象无颈动脉闭塞或严重狭窄无严重冠脉疾患入院24小时前后开始控制降压幅度，10－25％/一周心脑事件的减少与降压幅度的关系？脑梗塞治疗中的血压管理第三十八页，共五十七页。“除非已知有特殊禁忌症，对于原有高血压病，神经科状况稳定的患者，应在发病后24小时重新开始降压药物治疗(ClassIIa,LevelofEvidenceB).Thisrecommendationwasnotincludedinpreviousstatements.第三十九页，共五十七页。降压指征：SBP≥220，或DBP≥120溶栓适应症：控制血压185/110以下，维持180/105以下病情稳定的轻中度脑梗塞，无心脑动脉严重狭窄，入院24h恢复口服降压药？避免舌下使用心痛定首日降压幅度：15％脑梗塞的血压管理第四十页，共五十七页。脑血流重建治疗院前转送血流再通率再闭塞率出血转化率第四十一页，共五十七页。前循环：发病≤3h/4.5h?/6h？后循环进展性：48小时？突发性：12小时？溶栓治疗的时间窗第四十二页，共五十七页。rtPA治疗时间与疗效的关系第四十三页，共五十七页。梗塞早期征（EIS）与溶栓决策发病3h内rtPA，CT早期水肿/占位，症状性出血转化×8（两项试验综合）发病3h内rtPA，EISs>1/3MCA区，与不良预后无独立相关，群体仍受益（NINDSstroketrial）发病6h内rtPA，EISs占MCA区1/3以上，脑出血风险增高，EISs较小者受益（ECASS）EISs评分有助决策？第四十四页，共五十七页。动脉内溶栓问题重症MCA闭塞，发病<6小时，其它条件不适于静脉溶栓者（如近期手术史）建议制定适应症标准介入治疗经验符合静脉溶栓条件者，不应影响静脉溶栓的实施第四十五页，共五十七页。第四十六页，共五十七页。CT病例系列：自然症状性出血性转化，伴血肿者，≈5％早期康复病例CT：出血性转化约1/3，临床病情同无出血者点状出血，无症状：100％？危险因素：各种抗栓药物（包括Asp）小脑梗死出血性转化：病情恶化，抗栓治疗慎重脑梗死出血性转化第四十七页，共五十七页。联合再灌流疗法单纯溶栓疗法的再通与再闭塞再通时间：MCA15－30分，ICA/BA：难以再通静脉rtPA（TCD）：MCA完全再通30%，部分再通48%，再闭塞：27%动脉内重组尿激酶原（prourokinase）：2h后MCA完全再通20%，部分63%，1小时内再闭塞10%第四十八页，共五十七页。“考虑到rtPA治疗24小时内连阿司匹林都不被允许使用，溶栓疗法的低再通率和高再堵率并不令人吃惊”第四十九页，共五十七页。PROACTI：重组尿激酶原＋静脉肝素，再通和症状性出血均增加CLOTBUST：静脉rtPA+TCD，再通率49％，vs单纯rtPA

30％IMS：静脉rtPA（0.6mg/kg）30分，余量2h内动脉内，出血与死亡率似NINDS试验联合再灌流疗法第五十页，共五十七页。再灌流抗血小板联合疗法FAST：椎基底动脉闭塞，静脉阿昔单抗+动脉rtPA（n＝47），与单纯rtPA治疗组回顾性比较颅内出血：13%vs12%完全再通：45%vs22%预后良好：34%vs17%生存率：62%vs32%第五十一页，共五十七页。肝素及低分子肝素预防深静脉血栓及肺栓塞早期预防复发、进展、及改善预后无效中重度脑梗死：增加出血风险动脉粥样硬化血栓性脑梗死或有效？用于溶栓的辅助治疗？抗凝治疗第五十二页，共五十七页。单药治疗阿司匹林：首剂0.325，“草色遥看近却无”氯吡格雷：ADP途径抑制剂75mg/日，约5天达到药效高峰300mg负荷后，75mg/日，急性冠脉综合征Asp＋氯吡格雷：急性冠脉综合征阿昔单抗（abciximab）：糖蛋白IIb/IIIa受体阻断剂，安全，疗效？抗血小板治疗第五十三页，共五十七页。血液稀释疗法（hemodilution）药物：低分子右旋糖酐，706代血浆原理血液粘稠度与Hct成正比例关系Hct下降>=30％，血带氧增多，<30％则下降分类适应症真性红细胞增多症继发脑梗死或