咽瘘2015最新研究课件

咽瘘广州医科大学附属第一医院耳鼻咽喉头颈外科宋丽娟定义喉癌治疗的主要手段是喉全切除术，效果显著，然而同时会导致很多并发症，咽瘘是其最常见最棘手的并发症之一。咽瘘又称咽皮瘘（pharyngocutaneousfistula，PCF），是头颈恶性肿瘤的严重并发症，最常发生于喉癌与下咽癌全喉切除术后，其发生率为9％～23％（3%to65%）主要表现：下咽吻合口未能正常愈合，唾液和分泌物蓄积于皮下组织，由于感染或其他原因与皮外相通，形成瘘口。患者进食时，唾液、水和食物可以通过瘘口流出皮肤外。危害：唾液或食管返流的消化液中含有各种酶类，能分解并粘附于创面，致使瘘管周围组织无法快速修复、愈合。咽瘘的形成严重影响了术后伤口的愈合及功能恢复，延误了恶性肿瘤患者的最佳放疗时机；延长住院时间增加医疗费用。危险因素肿瘤位置（声门上型），T分期（T3-4），术前放疗，术后血红蛋白＜12.5克/升，手术切缘阳性均为PCF形成的危险因素。未发现“吸烟、饮酒、性别、年龄；系统性疾病如糖尿病，心脏疾病，肝脏疾病；营养不良，术前白蛋白水平，术中有无输血；肿瘤分化程度，有无淋巴结转移；术中有无使用肌皮瓣（重建缝合材料），颈部淋巴结清扫及术前气管切开”对咽瘘有影响。危险因素咽瘘的产生与很多因素有关，总结为以下3点：1、全身因素2、肿瘤位置及分期3、医源性处理。危险因素1：全身因素营养不良（定义？）术后患者血红蛋白低于12.5g/dL，将会使咽瘘发生率增加9倍以上（但是未发现输血与咽瘘发生率有关）。甲状腺功能减低系统性疾病:糖尿病，心脏疾病，肝脏疾病，外周血管疾病，慢性阻塞性肺病，水电解质紊乱，免疫抑制剂的使用。年龄较大：一般认为年龄＞60岁与＜60岁有差异。危险因素2：肿瘤位置及分期肿瘤位置：在声门上型喉癌术后发生咽瘘的概率高于声门型喉癌（声门下型呢？）肿瘤T分期：在T1–2阶段（11.7%）和T3-T4阶段（16.5%）病变范围大,手术切除范围广手术时间长,增加感染的机会。危险因素3：医源性处理②术中处理:a.粘膜切除过多b.修复下咽时缝线过密（间隔2-3mm）、过紧c.皮瓣与缝合后的咽壁之间留有死腔术中止血不彻底，引流管放置位置不当（正确位置？），或者是局部加压包扎不到位（应该如何？），术中避免过度游离正常组织防止术后组织缺血坏死。危险因素3：医源性处理③术后处理:a.术后进食不当过早进食，进食粗糙、坚硬，或食物过于刺激可影响伤粘膜愈合，引起咽瘘（术后一周经口进食，仍无定论）;b.术后引流管拔除过早c.抗生素应用不合理。合理的预防术后感染用药方法应是手术开始前0.5-2.0h内静脉给药，药物应具备以下特点:杀菌性药物，半衰期长，抗菌谱广，组织穿透力强，结合上述要求及药敏试验结果普遍认为氟呱酸、丁胺卡那、环丙沙星对G杆菌、肺炎双球菌、葡萄球菌有较高敏感率。d.同步放化疗（34.9%vs18.8%）咽瘘处理一旦发现有痰液或者脓性分泌物聚集，及时切开缝线暴露，取分泌物行细菌培养及药敏试验根据咽瘘有无伴发感染，痰口的大小和部位，以及患者全身状况选择相应的处理方法。主要有保守治疗（多数有效）和手术干预2种。咽瘘处理:换药换药原则:保持创面清洁，促进新鲜肉芽生长换药方法:1、分泌物较多的感染创面要先清除分泌物，再用双氧水或生理盐水反复冲洗，刮匙探查瘘口部位，搔刮窦道周围粘膜使形成新鲜创面，抗生素纱条(庆大霉素)填塞窦腔，加压包扎。2、分泌物明显减少后可着重于促进创面肉芽生长。清洁创面后可用碘仿纱条填塞窦腔，此时换药间隔可适当延长。咽瘘处理:换药注意：老年人的组织再生能力差，根据情况可拔除患者胃管，嘱经口进食，每餐后换药。三氯醋酸进行瘘道烧灼，其目的是去除表层的坏死组织及胶原纤维，杀死粘膜表面细菌，人为的制造一个新鲜创面，为肉芽组织再生创造条件。湿润烧伤膏促进肉芽生长的能力非常强，还能引起细菌的生物学特性变异，降低其毒性。康复新、细胞生长因子咽瘘处理：局部加强缝合操作如下:敞开瘘口，拆除缝合线，去除坏死组织，换药待瘘口创面出现健康的肉芽组织后，于局部麻醉下行瘘口缝合。局部用7-0或10-0丝线，用大角针缝合，进针点距创口约1cm，针距视具体情况而定，采用外翻褥式缝合。同时给予鼻饲，7~10d后拆线。拆线后2-4d进食。咽瘘处理：留置唾液引流管该处置目的是分流咽瘘患者的唾液，促进瘘口愈合，所制作的涎液分流管材料多采用聚乙烯、聚氯乙烯、硅胶等。用胆道分流的T形管，一端接上负压吸引器。另有报道使用单根引流管，该管的近端置入瘘管内，并固定(助手用绳带固定于患者颈部)，远端较为柔软，通向一个易于携带及隐藏的造疾袋(收集食物)，从而患者可以正常进食，但此管需要经常清洗并且需要终生带管？？咽瘘处理：手术修补小的咽瘘通过换药、引流等方法一般能自行愈合，较大的瘘口需要进行手术干预。咽瘘修补术不仅需要技巧，还需要选择皮瓣及修补方式。目前主要的修复皮瓣有:胸大肌、胸三角肌肌皮瓣、颈阔肌皮瓣、游离前臂皮瓣;视咽瘘情况还可采用颏下带动脉皮瓣修复、游离空肠修复、胃上提术、结肠移植术等。胸大肌、颈阔肌、游离前臂皮瓣的修复在国内外较为常见，它们广泛适用于修复咽瘘伴发乳糜瘘、双侧或单侧根治性颈清扫术后、皮下脂肪少、瘘口或感染接近颈内动脉等较大面积的瘘口。咽瘘处理：文献学习1、SadighPL；WuCJ；FengWJ；HsiehCH；JengSF.Newdouble-layerdesignfor1-stagerepairoforocutaneousandpharyngocutaneousfistulaeinpatientswithpostoperativeirradiatedheadandneckcancer.HeadNeck2015.双层皮瓣修复咽瘘2、NeubauerP；CanadasK；SasakiCT.Delayedplatysmamyocutaneousturnoverflapforrepairofpharyngocutaneousfistula.AmJOtolaryngol2015.颈阔肌翻转皮瓣修复咽瘘3、Lee；DW；Chung；S；Lee；WJ；Choi；EC；Lew；DH.Useofacollagenpatchformanagementofpharyngocutaneousfistulaafterhypopharyngealreconstruction.JCraniofacSurg2010.胶原蛋白补片可以有效地预防和治疗术后咽瘘4、KaoHK；AbdelrahmanM；ChangKP；WuCM；HungSY；ShyuVB.Choiceofflapaffectsfistularateaftersalvagelaryngopharyngectomy.SciRep2015.喉全切术后皮瓣的选择影响咽瘘发生率：前臂桡侧皮瓣＞股前外侧皮瓣=与筋膜嵌合的股前外侧皮瓣5、KucurC；DurmusK；GunR；OldMO；AgrawalA；TeknosTN；OzerE.Safetyandefficacyofconcurrentneckdissectionandtransoralroboticsurgery.HeadNeck2015.经口腔机器人全喉切除术并颈淋巴结清扫术可避免咽瘘发生（较颈外切除）咽瘘处理：游离空肠修复适用于：全喉切除术中对于下咽粘膜缺损较大的病例，预防术后发生咽瘘。修补常规头颈部手术后出现的大范围的食管或下咽粘膜损伤导致的咽瘘。优点:①术中游离空肠可较快速的修复部分或环咽缺损，甚至更为复杂的情况;②术后吞咽功能恢复较快(术前未进行放疗的患者，术后第7天可以进行消化道钡餐检查，若无异常，可开始进流食;放疗过的则推迟到12-14d）。缺点：需要太多的肠道准备且影响肠道功能恢复。

咽瘘处理：胃上提术优点：较结肠移植术可靠，而且它不需要太多的肠道准备也不影响肠道功能恢复。缺点：死亡率很高，可以达到10%-20%。空肠在较长段的移植中是很难实现的。结肠移植则通常用于胃上提术失败或难以进行的病例。入院检查：[活检]:（全喉）喉高分化鳞状细胞癌。——肿瘤长径2.5cm；——肿瘤侵犯甲状软骨；——前联合、室带、喉室及声带均可见癌。——会厌软骨、环状软骨缘均未见癌。T4期

7月16日全麻下行全喉切除+气管造瘘术，术后停留负压引流瓶，并予加压包扎，予左克术前预防、术后抗感染治疗，静滴白蛋白治疗，胃管营养治疗。

7月17日术后第一天，无气促，昨日24小时负压引流15ml，查体：术口辅料少许陈旧性血迹

7月18日术后第二天，昨日24小时负压引流7ml，查体：术口辅料干洁，术口红肿，第一缝合线处少许黄色渗液，局部换药

7月19日术后第三天，诉口腔及鼻腔黄色分泌物较多（考虑鼻饲返流所致），昨日24小时引流量8ml。查体：术口辅料干洁，术口红肿，术口第一针缝线处少许黄色渗液，检查见引流管赌塞，拔除引流管，局部酒精纱块稍加压，治疗上加用拜复乐抗感染，调整鼻饲时体位为坐位。7月31日白蛋白:40.8g