凶险型前置胎盘128例临床分析课件

凶险型前置胎盘128例临床分析摘要目的探讨凶险型前置胎盘的临床特点。方法回顾性分析中国医科大学附属盛京医院产科2009年8月至2014年8月收治的128例凶险型前置胎盘患者(观察组)与384例普通型前置胎盘患者(对照组)的临床资料,并进行比较。结果观察组发生胎盘粘连(22.6%)、胎盘植入(44.5%)、子宫切除(20.3%)、产后出血(51.6%)及输血(42.2%)的比例明显高于对照组(分别为16.7%、5.2%、1.8%、11.7%、4.9%),差异有统计学意义(P0.05)。两组新生儿结局比较,观察组早产儿发生率(53.9%)明显高于对照组(39.3%),差异有统计学意义(P0.05)。结论：凶险型前置胎盘严重威胁母儿生命安全,严格掌握剖宫产指征,降低剖宫产率,是减少凶险型前置胎盘发生的关键环节。凶险型前置胎盘128例临床分析前置胎盘是妊娠晚期出血的重要原因，是产科的急症和重症；凶险型前置胎盘(perniciousplacentaprevia)又是前置胎盘中最为严重的一种，凶险型前置胎盘是由Chattopadhyay等首先提出。其定义为：既往有剖宫产史，此次妊娠为前置眙盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有眙盘植入。近年来随着剖宫产率的上升，凶险型前置胎盘的发生率也相应上升，常常导致产时、产后不可预见的大出血，且不易控制，增加了产科急症子宫切除率，甚至威胁产妇生命。本文回顾性分析中国医科大学附属盛京医院近5年来收治的128例凶险型前置胎盘患者的临床资料，探讨凶险型前置胎盘的诊断、危害及围手术期处理。现报道如下。1.2方法

1.2.1诊断标准既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植人，且影像学证据表明患者的胎盘位于子宫下段并覆盖子宫瘢痕时即可明确诊断为凶险型前置胎盘。两组均行剖宫产手术，前置胎盘有无胎盘植入以术中发现及术后的病理诊断为准。1.2.2观察项目所有患者均住院治疗，分析比较两组患者一般情况、胎盘粘连、胎盘植入、术中术后出血、子宫切除、输血等情况及新生儿结局。出血量的统计采用负压瓶采集法、面积法测量血染敷料、会阴垫集血称重法。1.3统计学方法数据分析采用SPSS22.0统计学软件，采用卡方检验、t检验等进行分析。以P<0.05为差异有统计学意义。2结果

2.1凶险型前置胎盘的产前诊断

本次研究中，观察组128例病例均行产前超声检查提示凶险型前置胎盘，其中57例经手术与病理证实为胎盘植入，而在此胎盘植入病例中超声明确诊断37例（37/57,64.9%)，漏诊20例(20/57,35.1%)；误诊7例(7/57,12.3%)。另外，观察组完善产前MRI检查的95例病例中，46例病例经手术与病理证实为胎盘植入，MRI检出42例(42/46,91.3%)，漏诊4例(4/46,8.7%)，误诊2例(2/46，4.3%)。2.2两组剖宫产术中、术后情况及子宫切除情况比较

观察组胎盘粘连38例(22.6％)，胎盘植人57例(44.5％)，子宫切除32例(20.3％)，其中有5例患者术中发现整个胎盘穿透性植人，甚至侵及膀胱，取胎后立即行子宫切除术。66例(51.6％)发生了产后出血，输血54例(42.2％)；对照组仅7例(1.8％)因产后出血行子宫切除。观察组术中胎盘粘连、胎盘植人、子宫切除、产后出血、输血比例均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

见下表。

2.3两组新生儿结局比较观察组与对照组患者分娩的新生儿结局相比，其中早产儿发生率差异有统计学意义(P<0.05)，围产儿死亡率相对高，但差异无统计学意义(P>0.05)，新生儿体重及1minApgar评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。表3两组前置胎盘患者新生儿结局比较3讨论

3.1凶险型前置胎盘的流行病学特征

1993年Chattopdhyay等报道了妊娠期前置胎盘发生率为0.25％，而剖宫产后前置眙盘发生率为1.22％，其危险性是正常妊娠的5倍。而Chattopdhyay等报道47例凶险型前置胎盘中，有18例为植入性胎盘，胎盘植入率为38.2%，是无刮宫产史患者的35倍。可见剖宫产大大增加了前置眙盘及胎盘植入的发生率，这是因为剖宫产引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或缺陷．及刮宫产手术中切口缝台错位或感染，导致愈合不良、子宫内膜炎，再次妊娠时孕囊通过瘢痕上的微小裂隙进入肌层，故其较普通类型前置胎盘更容易发生胎盘植入。因此，凶险型前置胎盘中胎盘植入发生率高达20％～40％，并且其发生率随剖宫产次数的增加而增加，一次剖宫产后发生前置胎盘伴植入率为10％，而2次及2次以上剖宫产后其发生率则高达59.2％。此外由于受精卵着床具有嗜乏氧性和嗜胶原性，而子宫瘢痕符合此特性，加之新式剖宫产子宫切口位置相对提高，都可能成为凶险型前置胎盘的发病条件。本资料显示，随着剖宫产率的增加，凶险性前置胎盘的发生率也在逐年增加，凶险型前置胎盘胎盘植入发生率为44.5％，高于Chattopdhyay等报道的38.2％，而普通型前置胎盘的植入发生率为5.2％，符合剖宫产后再次妊娠发生胎盘植入远高于非剖宫产妊娠发生率的观点。所以，剖宫产术后再次妊娠的孕妇产前检查时，应特别注意胎盘附着的位置。若胎盘附着于子宫前壁下段，临床上应高度重视。3.3凶险型前置胎盘的危害近年来，凶险型前置胎盘的发生率明显增加。凶险型前置胎盘粘连及胎盘植入发生率高，是引起产时、产后出血的主要原因之一，其出血发生率高，出血凶险，常导致休克、弥漫性血管内凝血（DIC）等严重并发症，围产期子宫切除率高。本组资料观察组胎盘粘连及胎盘植入的发生率分别为22.6%及44.5%，产后出血及输血发生率高达51.6%及42.2%，子宫切除率高达20.3％；而对照组中，仅有45例（11.7%）发生产后出血，输血19例（4.9%），7例（1.8%）子宫切除。本组资料中凶险型前置胎盘对新生儿结局的影响与普通型比较，早产儿发生率明显增高，差异有统计学意义，围生儿死亡率相对高，但差异无统计学意义。凶险型前置胎盘的围手术期处理（1）术前与患者及家属充分沟通，告知手术相关风险及可能采取的措施；（2）备足血浆受滤白红细胞，在做好充分术前准备后，应选择经验丰富的产科医师、麻醉医师及抢救小组进行手术；（3）术中仔细检查子宫形态、子宫下段情况。若子宫下段菲薄、血管怒张，应高度怀疑胎盘植入。尽量下推膀胱反折腹膜．以免大出血切除子宫时误伤膀胱。另外，子宫切口应尽量避开胎盘，不能避开胎盘者宜选择在胎盘较薄处．迅速取出胎儿，减少胎儿失血，或者选择子宫体部切口避开胎盘；（4）术中仔细检查胎盘附着部位，在出血不多的情况下尽量等待胎盘自行剥离，切忌盲目徒手剥离胎盘，可能导致严重的出血。术中一旦发现为完全性植入性前置胎盘，在充分告知的情况下立即行子宫切除术。对有部分胎盘植入的患者，也可采用保守性手术治疗，局部切除植入的胎盘组织，然后用可吸收线8字缝扎开放的血窦，缝扎可以经宫腔内缝合，也可以在子宫的浆膜面缝合对应位置的子