2022年医学专题-肺动脉高压的规范化诊治-姜鹏

姜鹏乌鲁木齐总医院2022年12月8日肺动脉高压(gāoyā)的早期诊断和规范化治疗第一页，共四十一页。第二页，共四十一页。第三页，共四十一页。定义肺动脉高压（pulmonaryhypertension，PH）海平面静息状态下，右心导管检测肺动脉平均压

≥25mmHg。正常肺动脉压平均压（mPAP）为13±4mmHg，其上限接近于20mmHg，mPAP在21～24mmHg的临床意义仍不十分明确。在此范围内结缔组织病及遗传性PH的家族成员(chéngyuán)有进一步发展为PH的风险，需随访。2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension.第四页，共四十一页。定义肺动脉高压(gāoyā)（pulmonaryhypertension，PH）血流动力学定义：2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension.定义特征临床分组PHPAPm≥25mmHg所有毛细血管前PHPAPm≥25mmHgPAWP≤15mmHg1.动脉性PH2.肺部疾病相关性PH3.慢性血栓栓塞性PH5.不明原因或多因素PH毛细血管后PH

独立毛细血管后PH

毛细血管前合并毛细

血管后PHPAPm≥25mmHgPAWP>15mmHgDPG<7mmHg和/或PVR≤3WUDPG≥7mmHg和/或PVR>3WU2.左心相关性PH5.不明原因或多因素PH第五页，共四十一页。1.PAH1.1IPAH1.2遗传性PAH1.2.1骨形成蛋白受体Ⅱ基因(BMPR2)突变1.2.2其他基因突变(ALK-1,ENG,SMAD9,CAV1,KCNK3）1.3药物和或毒素相关性肺动脉高压1.4疾病相关性肺动脉高压 1.4.1结缔组织病 1.4.2HIV感染 1.4.3门静脉高压

1.4.4先天性心脏病1.4.5血吸虫病1'.1IPAH1'.2遗传性PAH1'

.2.1EIF2AK4突变1‘.2.2其他基因突变1'.3药物、毒素及辐射相关性肺动脉高压1'.4疾病相关性肺动脉高压 1'.4.1结缔组织病 1'.4.2HIV感染

2.1收缩功能障碍2.2舒张功能障碍2.3心脏瓣膜疾病2.4先天性/获得性左室流入道/流出道梗阻及先天性心肌病2.5先天性/获得性肺静脉狭窄5.1血液系统疾病：慢性溶血性贫血、骨髓增殖性疾病、脾切除术5.2全身性疾病：结节病、肺组织细胞增多症、淋巴管肌瘤病5.3代谢性疾病：糖原累积症、戈谢病、甲状腺疾病5.4其他：肿瘤性阻塞、纤维性纵隔炎，慢性肾衰竭（伴/不伴透析）、节段性肺动脉高压

3.1慢性阻塞性肺疾病3.2间质性肺病3,3其他同时存在限制性和阻塞性通气功能障碍肺疾病3.4睡眠呼吸障碍3.5肺泡低通气综合征3.6慢性高原病3.7肺泡-毛细血管发育不良4.慢性血栓栓塞(shuānsè)性肺高压(CTEPH)5.不明(bùmínɡ)原因或多重机制引起的肺高压3.与呼吸系统(hūxīxìtǒnɡ)疾病或缺氧相关性PH1’肺静脉闭塞病和/或肺毛细血管瘤样增生症2015肺高压临床诊断分类

1’’新生儿持续性肺动脉高压2.左心疾病相关性PH

4.1慢性血栓栓塞性肺动脉高压4.2其他原因肺动脉梗阻4.2.1血管瘤4.2.2其他血管内肿瘤4.2.3动脉炎4.2.4先天性肺动脉狭窄4.2.5寄生虫（包虫病）2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension.第六页，共四十一页。诊断症状：肺动脉高压(gāoyā)患者临床表现多无特异性，主要与右心室功能障碍进展相关。常见的始发症状有呼吸短促、乏力、疲劳、咽峡炎和晕厥。随着右心室功能障碍进展，可进一步出现腹胀、脚踝水肿。体征：第二心音(xīnyīn)增强、右心室第三心音(xīnyīn)、三尖瓣区全收缩期杂音、肺动脉瓣舒张期杂音、颈静脉怒张、肝肿大、腹水征、周围性水肿等。一、临床表现2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension.第七页，共四十一页。诊断心电图可以为肺动脉高压的诊断提供支持性证据但是正常心电图并不能除外PH。ECG异常包括肺性P波、电轴右偏、右心室肥厚(féihòu)、右心室劳损、右束支传导阻滞、QT间期延长等。二、心电图ECG做为筛查工具(gōngjù)，右心室肥厚的敏感性及特异性分别不足55%和70%。QRS波群和QT间期延长见于病情严重患者。2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension.第八页，共四十一页。心电图1)电轴右偏；

2)I导联出现s波

3)右心室肥厚(féihòu)，右胸前导联ST-T波低平或倒置。

I导联s波心电轴右偏右胸前导联T波低平或倒置(dàozhì)

右心室肥大(féidà)

ST段压低第九页，共四十一页。诊断90%IPAH患者胸片异常，主要表现为肺动脉主干扩张，右心房和右心室扩大更多见于发病早期。肺静脉充血见于左心(zuǒxīn)相关性肺动脉高压。胸片通过动静脉比的升高或减低有助于鉴别动脉性或静脉性PH一个正常的胸片不能除外肺动脉高压存在三、胸片2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension.第十页，共四十一页。胸部(xiōnɡbù)X线片右下肺动脉扩张(kuòzhāng)

肺动脉段凸出(tūchū)右心室扩大第十一页，共四十一页。诊断肺功能和血气分析有助于鉴别潜在的气道或肺实质疾病(jíbìng)。肺动脉高压患者通常出现轻-中度容量减低，多与疾病严重程度相关。尽管PAH患者弥散量可以正常，但大多数患者出现DLCO减低。COPD引起的缺氧性肺动脉高压伴随气道不可逆阻塞、残气量增加、DLCO减低。四、肺功能(gōngnéng)及动脉血气分析2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension.第十二页，共四十一页。诊断超声心动图作为一线的无创辅助诊断检查，以排查可疑(kěyí)肺动脉高压。五、超声心动图2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension.三尖瓣返流速度峰值（m/s）存在其他肺高压回声信号超声诊断肺高压可能性≤2.8或无法测量NO低≤2.8或无法测量YES中等2.9-3.4NO2.9-3.4YES高＞3.4无要求五、超声心动图右心室/左心室比值、下腔静脉(jìngmài)直径、右心房面积、肺动脉直径等第十三页，共四十一页。诊断考虑慢性血栓栓塞性肺高压患者应行肺通气(tōngqì)灌注扫描。肺通气灌注扫描已作为筛选CTEPH的一种方法，相比较CTPA更加敏感，尤其是在一些无经验的中心。正常或低概率V/Q结果除外CTEPH的敏感性为90-100%，特异性为94-100%。六、肺通气(tōngqì)灌注扫描2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension.V/Q结果(jiēguǒ)V/Q结果第十四页，共四十一页。诊断七、高分辨率CT、增强(zēngqiáng)CT、肺血管成像2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension.高分辨率CT可发现肺血管、心脏、肺实质、纵隔的异常。同时可以提示PH诊断，比如右心室、肺动脉扩大，鉴别肺动脉高压(gāoyā)原因，比如CTEPH或肺疾病，提供PH线索，比如SSc的食管扩张、先天性心脏病等。高分辨率CT可以提高PH诊断：PA主干≥29mm；肺动脉/升主动脉≥1.0；段动脉/支气管直径比＞1.0CTPA诊断CTEPH第十五页，共四十一页。胸部(xiōnɡbù)CT右心室扩大(kuòdà)，室间隔变平肺动脉直径增大(zēnɡdà)外周肺血管变细PAAO第十六页，共四十一页。诊断CMR成像可准确、可重复地评估右心室大小、形态、功能，同时可非侵入(qīnrù)性评估血流速、每博输出量、CO、肺动脉膨胀性等。八、心脏(xīnzàng)MRI2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension.第十七页，共四十一页。诊断血液及免疫学检查(jiǎnchá)对于PH并无诊断意义，但对于PH的病因学鉴别及终末脏器功能评估有意义。甲状腺功能、肝功能、肾功能、NT-proBNP，性激素、抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、HIV等。九、血液(xuèyè)及免疫学检查2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension.第十八页，共四十一页。诊断类似于血液学检查，腹部(fùbù)超声对于PH病因鉴别有一定帮助，腹部超声可以确诊但不能除外门静脉高压。十、腹部(fùbù)超声检查2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension.第十九页，共四十一页。诊断1.建议使用RHC确诊肺动脉高压和支持肺动脉高压的治疗。（I，C）2.对于肺动脉高压的患者，建议在专业的医疗中心行RHC治疗，毕竟其有一定的技术要求，而且可能导致严重并发症。（I，B）3.建议根据RHC结果判断肺动脉高压的药物治疗效果。（IIa，C）4.对于先天性心脏分流，建议行RHC检查，以协助(xiézhù)确定治疗方案。（I，C）5.如果肺动脉高压是由左心疾病或者肺部疾病引起，而且考虑行器官移植治疗的话，建议行RHC检查。（I，C）6.如果肺动脉楔压结果不满意，可以考虑行RHC检查，以明确左心舒张末期压力。（IIa，C）7.对于疑似肺动脉高压和左心疾病或肺部疾病的患者，建议行RHC检查，以辅助鉴别诊断和确定治疗方案。（IIb，C）8.建议使用RHC确诊慢性血栓栓塞引起的肺动脉高压和支持肺动脉高压的治疗。（I，C）十一(Shí－Yī)、右心导管检查术2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension.第二十页，共四十一页。诊断关于血管反应试验的相关建议

1.建议只在专业的医疗中心行血管反应试验。（I，C）2.对于药物引起的特发性肺动脉、遗传性肺动脉高压和肺动脉高压，建议行血管反应试验，以明确患者是否可以接受高剂量钙离子通道阻滞剂（CCB）。（I，C）3.血管反应试验的阳性反应为：心输出量增加或不变的情况下，平均肺动脉压至少下降10mmHg，平均绝对值至少为40mmHg。（I，C）4.建议行血管反应试验时吸入一氧化氮气体。（I，C）5.建议行血管反应试验时静脉输注前列环素。（I，C）6.行血管反应试验时可以考虑(kǎolǜ)使用腺苷。（IIa，C）7.行血管反应试验时可以考虑吸入伊洛前列素。（IIb，C）8.不建议在急性血管反应试验中使用口服或静脉输注CCB类药物。（III，C）9.不建议为了检测患者是否可以安全使用高剂量CCB类药物而对

肺动脉高压患者行血管反应试验。（III，C）十一(Shí－Yī)、右心导管检查术2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension.第二十一页，共四十一页。一般情况患者姓名：XXX病案号：120710626导管号：0004检查日期：2014-03-19性别：女年龄：46Hb(g/L)140身高：162cm体重：52Kg体表面积（m2)：1.63术前诊断：肺动脉高压原因待查麻醉方法：穿刺路径：右侧颈内静脉导管类型：Edwards8.5F；Edwards744导管；Cordis6Fpigtail导管径路：右颈内静脉-上腔静脉-右心房-右心室-主肺动脉-右下肺动脉操作内容：右心导管检查+肺动脉造影术右心漂浮导管(dǎoguǎn)检查第二十二页，共四十一页。血流动力学及血气分析指标

基础指标吸入万他维后指标血流动力学指标HR10293BP138/77/97122/85/97SVC上腔静脉压）10/3/5

RAP8/3/56/0/2RVP105/6/38

PAP102/40/6190/36/54PCWP16/4/8

CO（心排量）4.94.7（心指数）/m23.273.13PVR16.8011.56TPR19.3413.57SVR26.8723.78血气指标SVC77.8----RA71.765.2RV69.1----PA67.664.9SaO2

9393.4急性肺血管扩张试验阴性右心漂浮(piāofú)导管检查第二十三页，共四十一页。肺动脉造影(zàoyǐng)检查第二十四页，共四十一页。肺动脉造影(zàoyǐng)检查第二十五页，共四十一页。肺动脉造影(zàoyǐng)检查第二十六页，共四十一页。肺动脉造影(zàoyǐng)检查第二十七页，共四十一页。肺动脉造影(zàoyǐng)检查第二十八页，共四十一页。2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension.诊治(zhěnzhì)流程第二十九页，共四十一页。严重性评估(pínɡɡū)2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension.第三十页，共四十一页。遗传(yíchuán)咨询FPAH、PVOD诊断十二(shíèr)、基因测试2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension.第三十一页，共四十一页。治疗目标(mùbiāo)和随访策略PAH患者治疗的总目标是使患者达到低风险状态，通常(tōngcháng)包括好的活动耐力、好的生活质量、好的右心室功能、低的死亡风险。WHO心功能分级I-II级

多采用6MWD＞440m，然而这一指标对于年轻人可能还不足够。2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension.第三十二页，共四十一页。治疗(zhìliáo)

一般治疗

PAH是一种慢性致死性疾病，一般治疗包括运动和康复训练、避孕、绝经期激素替代治疗、旅行、心理治疗、预防感染及择期手术指导等多个(duōɡè)方面。第三十三页，共四十一页。治疗(zhìliáo)

支持治疗1.抗凝治疗

建议对无抗凝禁忌的IPAH患者给予华法林抗凝治疗，抗凝强度建议INR维持在2.0～3.0之间。2.利尿剂

3.氧疗

艾森曼格综合征患者建议对PaO2低于60mmHg的患者给予吸氧治疗，且每日>15小时。对其他类型PAH如动脉血氧饱和度低于90%则建议进行常规氧疗。4.地高辛

CO低于4L/min或心指数低于2.5L/（min·m2）是应用地高辛的首选指征；另外，右心室扩张、基础心率大于100次/分、心室率偏快的心房颤动等也均是应用地高辛指征。5.多巴胺和多巴酚丁胺

是治疗重度右心功能衰竭(血流动力学不稳定的WHO心功能Ⅲ级或心功能Ⅳ级患者)首选的正性肌力药物(yàowù)，患者血压偏低首选多巴胺，血压较高首选多巴酚丁胺。第三十四页，共四十一页。治疗(zhìliáo)

选择性肺血管(xuèguǎn)扩张剂第三十五页，共四十一页。治疗(zhìliáo)

选择性肺血管扩张剂1．CCBs

只有急性肺血管扩张试验结果阳性的患者才能从CCBs治疗中获益。基础心率较慢的患者选择二氢吡啶类如(lèirú)硝苯地平或氨氯地平；基础心率较快的患者则选择地尔硫卓。2．前列环素类药物

静脉注射用依前列醇、伊洛前列素、曲前列素、贝前列素等药物。3．内皮素受体拮抗剂波生坦片、西他生坦（已退市）、安立生坦、马西替坦。4．5型磷酸二酯酶抑制剂

目前可用于治疗PAH的5型磷酸二酯酶抑制剂包括西地那非(sildenafil)、他达那非(tadalafil)和伐地那非(vardenafil)。5．Rho激酶抑制剂法舒地尔6.联合药物治疗

联合药物治疗是指同时使用超过一种肺血管扩张剂如内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶抑制剂、前列环素类似物及其他药物等。第三十六页，共四十一页。2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension.治疗(zhìliáo)先天性心脏病相关肺动脉高压管理推荐1.推荐

WHO功能分级

III级且出现

Eisenmenger综合征的患者使用波生坦。（I，B）2.对于

Eisenmenger综合征患者，应考虑使用其它内皮素受体拮抗剂、PDE-5和前列环素。（IIa，C）3.对于存在肺动脉血栓或心衰体征的患者，在无明显咯血的情况(qíngkuàng)下，可考虑使用口服抗凝药。（IIa，C）4.若额外吸氧能持续性增加血氧饱和度并减轻症状，应考虑额外吸氧。（IIa，C）5.若出现高黏血症症状，通常在血细胞容积

>65%时，应考虑使用等容液替换血液。（IIa，C）6.对于血浆铁蛋白水平低的患者，可考虑补铁治疗。（IIb，C）

7.Eisenmenger综合征患者可考虑联合药物治疗。（IIb，C）8.不推荐

Eisenmenger综合征患者使用钙离子拮抗剂。（III，C）第三十七页，共四十一页。2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofp