XXXX年学生医疗保险政策XXXX

华南理工大学医院二○一○年六月

华南理工大学学生居民医保政策培训

主要内容参保缴费居民医保卡就医须知及待遇标准异地就医零星报销一、参保缴费

（一）参保人员范围（二）参保登记及变更（三）参保缴费（一）参保人员范围

在本市医疗保险统筹区域内（包括越秀区、海珠区、荔湾区、天河区、白云区、黄埔区、南沙区、萝岗区行政辖区，以及广州大学城校区）各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科学生、研究生，中等职业技术学校、技工学校接受全日制教育的学生，且未享受机关事业单位家属统筹医疗保障，以下简称“大中专学生”。（二）参保登记及变更

大中专学生不论户籍，由所在学校负责统一进行参保登记。

如参保人需要停止参加居民医疗保险，或需要变更参保资料的，由学校统一收集资料，回原参保登记机构办理相关手续。（三）缴费标准个人缴纳：80元※政府资助：100元※

“广州市城镇居民医疗保险卡”（以下简称“居民医保卡”）作为本市居民医疗保险参保人就医及申请办理有关医疗保险业务的凭证，由广州市医疗保险服务管理局（以下简称“市医保局”）统一管理。

（一）领取居民医保卡

（二）居民医保卡的使用二、居民医保卡（一）领居民医保卡

在参保人办理新参保登记的次月19日后，由办理学校到市医保局制卡银行通知的地点领取居民医保卡，参保人在缴纳居民医疗保险费后，再到学校领取。领卡后注意事项

1、请核对居民医保卡上的资料信息，如资料有误，请尽快向学校反映。由学校收集齐资料后，先到办理参保手续的社保基金中心办理变更手续，再到制卡银行重制卡。2、修改密码。可在制卡银行广州市区内的任一营业网点或多媒体查询机、ATM机上修改密码。（二）居民医保卡的使用

1、就医凭证2、储蓄卡金融功能3、仅限本人使用，不得转借他人、冒用、涂改等。4、如有遗失，及时向制卡银行挂失。就医凭证参保人到定点医疗机构办理就医登记时必须出示居民医保卡。--在其出示居民医保卡前，就医所发生的医疗费用由参保人员自行承担;--急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示的，参保人亲属应当在入院三日内为其补办示证手续。--居居民医医保卡卡遗失失或重重制期期间，，以挂失证证明或重制卡卡回执执及有效身份证证件替代居民民医保卡。--参保人符符合计生政策策生育及终止止妊娠办理住住院登记时，，须同时出示示计生部门审审批的计生证证原件及复印印件。参保人员按规规定享受住院院、门诊特定定项目、指定定慢性病和普普通门急诊医医疗保险待遇遇，居民医疗疗保险基金（（以下简称““基金”）支支付参保人员员在保险年度度内因疾病、、意外事故就就医发生的基本医疗费用以及符合计划划生育政策规规定的生育及及终止妊娠所所发生的住院院医疗费用。。三、就医须知知及待遇标准准基本医疗费用用：指属于基本医医疗保险用药药范围、诊疗疗项目范围、、医疗服务设设施范围及支支付标准规定定的费用，但但不含个人按按规定比例先先自付的费用用。（一）享受医医疗保险待遇遇的起始时间间参保人群享受待遇时间按居民医疗保险年度参保缴费的人员当年7.1—次年6.30年度中途参保缴费的人员缴费次月开始享受居民医疗保险待遇首次参保的大中专学生在当年规定时间（以市政府文件为准）前参保缴费的，从当年7月1日开始享受相应的医疗保险待遇（二）就医流流程住院、门诊特特定项目、指指定慢性病：：见下图。普通门急诊：：按所在学校校的相关规定定在学校选定定医疗机构普普通门急诊就就医。住院流程持居民医保卡卡、有效身份份证件等资料料病人需住院办理住院手续续、治疗达到出院标准准出院处持居民医保卡卡、有效身份份证件通过系系统结算病人只需交纳纳个人应交部部分出院定点医院（三）居民医医疗保险基金金不予支付的的情形有以下情形之之一的，其当当此治疗发生生的医疗费用用，基金不予予支付：1.未经批准准，在非定点点医疗机构就就医的；2.自杀、自自残的（精神神病除外）；；3.斗殴、酗酗酒、吸毒及及其他因犯罪罪或违法所致致伤病的；4.明确已由由他方承担医医疗费赔偿责责任的交通事事故、意外事事故故、医疗事故故或明确由工工伤保险支付付的；5.在国外或或香港、澳门门特别行政区区以及台湾地地区就医的；；6.国家、省省、市规定的的不予支付的的其他情形。。（四）享受待待遇普通门急诊待遇门特待遇住院待遇门慢待遇1.普通门急急诊各高等院校、、中等职业技技术学校及技技工学校选定本校医疗机构构或其它医疗疗机构作为大大中专学生普普通门（急））诊就医的““选定医疗机机构”，并制制定就医管理理和报销的相相关规定。（见第六部分分——华南理理工大学普通通门急诊管理理）我校学生在校校内医疗机构构发生的普通通门（急）诊诊基本医疗费费用，由学校校按95﹪的比例报销。。2.指定慢性病指定慢性病包包括：糖尿病病、高血压病病、冠心病、、帕金森病、、类风湿性关关节炎、系统统性红斑狼疮疮、精神分裂裂症等七种。。参保人患有上上述慢性病的的，经指定定定点医疗机构构确诊后，可可在具备治疗资格格的定点医疗机机构门诊就医医。参保人患每一一种指定慢性性病的门诊专专科药费，居居民医保基金金最高支付100元/人人•月。居民医保基基金每月最高高支付限额标标准当月有效效，不累积、、不滚存。患有多种指定定慢性病的参参保人，最多选择其中中两种指定慢性病，，享受相应的的门诊医疗待待遇。基金及个人支支付比例如下下：定点医疗机构类别基金支付比例个人支付比例社区卫生服务机构（在二、三级医疗机构本部设置的除外）80﹪20﹪其他医疗机构60﹪40﹪主诊医生填写写《诊断证明明书》参保人副主任以上医医师或科主任任签名医务部门审核核盖章医保信息系统统登记市医保局审核核定点医疗机构构门诊治疗门慢申请流程程指定定点医院院指定定点医院院3.门诊特定定项目（1）在二、、三级定点医医疗机构急诊观察室留院观察进进行的治疗；；（2）在一、、二级定点医医疗机构或者者定点社区卫卫生服务机构构开设的家庭病床进行的治疗；；（3）患恶性肿瘤在指定的定点点医疗机构进进行的门诊化化学治疗、放放射治疗及其其期间的辅助助治疗；（4）患尿毒毒症在指定的的定点医疗机机构进行的门诊透析治疗；（5）在在指定的的定点医医疗机构构施行肝肝、肾移移植治疗疗手术后后，继续续在指定定的定点点医疗机机构门诊进行行的抗排排异治疗疗；（6）患患血友病在三级综综合定点点医疗机机构进行行的门诊诊治疗；；（7）患患慢性丙型型肝炎，在指定定的定点点医疗机机构门诊诊进行聚聚乙二醇醇干扰素素α－2a注射射液治疗疗。审批项目类别就医地点申请与审批审批有效期急诊留观二、三级医疗机构无需审批恶性肿瘤化疗、放疗在可开展相应项目的指定定点医疗机构办理一年尿毒症血透、腹透指定的二、三级医疗机构肾移植术后抗排异治疗指定的三级医疗机构肝脏移植术后抗排异治疗血友病治疗三年慢性丙型肝炎治疗指定的医疗机构六个月家庭病床指定的医疗机构凭二、三级定点医疗机构诊断证明到指定定点医疗机构办理三个月请注意：：未经审批批的门诊诊特定项项目医疗疗费用，，以及与与所申请请的门诊诊特定项项目不相相关的医医疗费用用，基金金不予支支付。家庭病床床治疗期期间转住住院的，，从住院院之日起起原家庭庭病床有有效期即即终止。。项目类别起付标准基金每月最高支付限额急诊留观600元/社保年度恶性肿瘤化疗、放疗无尿毒症血透、腹透肾移植术后抗排异治疗6000元/月肝脏移植术后抗排异治疗5500元/月血友病治疗4500元/月慢性丙型肝炎治疗3500元/月家庭病床150元/期（90天）待遇支付付门诊特定定项目基基本医疗疗费用共付段支付标准准与住院院待遇一一致，但但家庭病病床共付付段支付付标准按按一级定定点医疗疗机构住住院的支支付比例例确定。。4.住院院参保人员员因病情情需要住住院治疗疗的，由由定点医医疗机构构在医保保信息系系统上进进行就医医登记、、医疗费费用记账账、结算算。基金支付付住院医医疗费用用，设定定有起付付线（基基金起付付标准））、共付付段（起起付线以以上、封封顶线以以下部分分的医疗疗费）、、封顶线线（基金金最高支支付限额额），待待遇标准准如下：：每次住院院起付标标准定点医疗机构等级住院起付标准一级150元二级300元三级600元共付段基基金及个个人支付付比例定点医疗机构等级首次参保或重新参保连续两年或以上参保基金个人基金个人一级80﹪20﹪85﹪15﹪二级70﹪30﹪75﹪25﹪三级60﹪40﹪65﹪35﹪住院医疗疗费用中中，个人人应负担担的费用用：自费费用用先自付费费用（即即医保药药品、诊诊疗项目目、医保保服务设设施三个个目录范范围内，，规定由由参保人人先自付付部分比比例的费费用）起付标准准以下费费用共付段自自付费用用居民医保保基金年年度累计计最高支支付限额额以上的的费用年度累计计最高支支付限额额参保人员员住院、、门诊特特定项目目、指定定慢性病病及普通通门（急急）诊的的基本医医疗费用用，一个个社保年年度内基基金累计计支付的的最高限限额，为为上年度度本市城城镇单位位职工年年平均工工资的2倍（2009社保年年度封顶顶线为90730元）连续两年年参保缴缴费的某某在校学学生二二级医院院住院发生总费用自费金额部分自付项目费用自付金额统筹基金支付金额起付线共付段50000100100个人支付的总费用＝

元30012375（25％％）37125（75％％）12875（占总费费用25.75％）注意事项项：住院治疗疗连续时时间每超超过90天的，，须再支支付一次次起付标标准费用用。在专专科医院院连续住住院治疗疗精神病病、结核核病的，，每超过过180天的，，须再支支付一次次起付标标准费用用。住院治疗疗后符合合出院标标准的，，应及时时出院。。凡应出出院而不不按规定定出院的的，自定定点医疗疗机构医医嘱出院院日期之之次日起起，所发发生费用用须个人人支付。。出院后只只要病情情需要，，符合入入院标准准就可入入院治疗疗。符合计划划生育政政策规定定的生育育或终止止妊娠发发生的住住院医疗疗费用，，按照本本市企业业职工生生育保险险医疗费费支付项项目和目目录范围围执行，，但支付付标准按按上述规规定执行行。注意事事项：：待遇追追溯1在规定日期前首次参保的，从该社保年度起始日开始追溯待遇2住院、门慢、门特项目由学校统一收集资料交至医保分局前台受理3普通门急诊按所在学校的相关规定报销四、异异地就就医范范围大中专专学生生以下下异地地就医医情形形，可可按规规定享享受居居民医医保待待遇：：异地急急诊住住院或或急诊诊留观观的；；寒暑假假、因因病休休学期期间回回到户户籍所所在地地或外外地实实习期期间公公立医医疗机机构进进行住住院、、门特特、指指定慢慢性病病治疗疗及急急诊的的。经市医医保局局直属属分局局审批同同意转诊到到市外外公立立医疗疗机构构住院院的；；五、零零星报报销通常情情况下下，参参保人人住院院、门门诊特特定项项目和和指定定慢性性病应应在本本市社社会保保险定定点医医疗机机构就就医，，属于于基金金支付付的费费用，，直接接在定定点医医疗机机构记记账结结算，，无需需再办办理报报销手手续。。以下情情形发发生的的住院院、门门诊特特定项项目和和指定定慢性性病基基本医医疗费费用可可到本本市医医保局局直属属分局局办理理零星星报销销手续续：符合异异地就就医范范围的的基本本医疗疗费用用；因待遇遇追溯溯、系系统故故障等等客观观原因因导致致未能能在定定点医医疗机机构正正常结结算，，而定定点医医疗机机构又又不能能通过过系统统补办办结算算的、、已由由参保保人垫垫付的的基本本医疗疗费用用；经市医医保局局核准准，参参保人人确因因病情情特殊殊需要要，在在本统统筹区区内非非本市市社会会保险险定点点医疗疗机构构住院院或急急诊留留观发发生的的基本本医疗疗费用用。参保人人带齐齐有关关如下下资料料到市市医保保局直直属分分局进进行零零星报报销申申请，，经市市医保保局审审核后后，40个个工作作日内内，将将属于于居民民医保保支付付的金金额划划入居居民医医保卡卡银行行账户户。1、财财政部部门印印制的的医疗疗费收收据（（发票票）原原件；；2、医医疗费费用开开支明明细清清单；；3、出出院（（观））小结结或诊诊断证证明，，属于于门诊诊特定定项目目或指指定慢慢性病病的，，需提提供经经““申请请表””复印印件；；4、医医疗保保险卡卡正、、反面面复印印件；；5、经经市医医保局局直属属分局局根据据各种种情况况要求求参保保人提提供的的其它它资料料。零报须须知六、华华南理理工大大学普普通门门急诊诊管理理（一））普通通门（（急））诊基基金费费用构构成广州市市医保保局按按60元/人/年标标准拨拨付经经费作作为参参保学学生普普通门门诊专专项资资金。六、华华南理理工大大学普普通门门急诊诊管理理（二））学校指指定南南北校校区各各门诊诊为首首诊医医疗机机构六、华华南理理工大大学普普通门门急诊诊管理理（三））普通通门（（急））诊医医疗待待遇参保学学生在在学校校医疗疗机构构就诊诊，普普通门门（急急）诊诊所发发生的的基本本医疗疗费用用，由由普通通门诊诊专项项资金金和学学生个个人分分担，，按实实际收收费标标准个个人支支付5%，，由普普通门门诊专专项资资金支支付95%。门诊专专项资资金每每月最最高支支付限限额300元/人。。六、华华南理理工大大学普普通门门急诊诊管理理（四））报销销范围围学生普普通门门（急急）诊诊医疗疗报销销参照照《基基本医医疗保保险普普通门门诊统统筹药药品目目录》》、《《基本本医疗疗保险险普通通门诊诊统筹筹诊疗疗项目目目录录》及及有关关规定定执行行。对未列列入开开支范范围及及不符符合报报销范范围的的不得得在普普通门门诊专专项资资金中中列支支。对对普通通门（（急））诊医医疗费费中超超出范范围和和超标标准的的费用用由患患者全全部自自费。。六、华华南理理工大大学普普通门门急诊诊管理理（五））普通通门（（急））诊转转诊及及异地地急诊诊就诊诊1.转转诊经学校校各门门诊同同意转转诊