ICU管道安全管理

管道的安全管理“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。”著名医学家--张孝骞资料每年有1亿多人出于不同医疗理由，需要手术治疗。在发达国家，与手术安全有关的问题占本可避免的伤残、死亡事故的一半。专家透露，在中国与护理有关的医疗不良安全事件中，有68%是可以预防的，20.7%是不可预防的，另有11.3%至今仍难以给出准确的判断。

病人不安全事件分析护理相关安全不良事件类型刘义兰，李芬，黄行芝.等.病人护理安全事件自愿报告探索与事件分析[J].中国护理管理，2009，9（15）：案例一

2010年6月1日晨，一位年青护士为胸腹联合伤的病人更换引流瓶时，忘了带无菌用，遂夹住胸腔引流管，返回治疗室去取。这时，正好一个腹部闭合性损伤的病人术后回病房需交接。……….案例二

实习同学更换尿袋，2小时、4小时……无小便，患者腹胀、烦躁、血压升高？？？-----尿袋与导尿管连接处，保护帽未取下

临床护理经常涉及到的导管包括中央静脉导管、外周静脉导管、鼻饲管、胃肠营养管、腹膜透析导管、气管插管、以及各种外科引流导管等。问题远非如此简单

患者安全吗？不确定性、复杂性、相互依赖性、专业性和高风险性

1999年美国医学研究所发表了著名的报告“Toerrishuman：Buildingasaferhealthsystem”，引起公众震惊报告指出，美国每年约有98000人死于可以预防的医疗差错,远远超过了工伤、交通事故、乳腺癌和艾滋病的死亡人数有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰——特鲁多（E.L.Trudean，美国医生）1.提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度2.提高病房与门诊用药的安全性3.建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱4.建立临床实验室“危急值”报告制5.严格防止手术患者、部位及术式错误的发生6.严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范7.防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生8.鼓励主动报告医疗不良事件《2007年度患者安全目标》《2008年度患者安全目标》

严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性提高用药安全建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱建立临床实验室“危急值”报告制度严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求防范与减少患者跌倒事件发生防范与减少患者压疮发生鼓励主动报告医疗安全（不良）事件鼓励患者参与医疗安全

《2009年年患患者者安安全全目目标标》》一、严格格执行查查对制度度，提高高医务人人员对患患者身份份识别的的准确确性二、提高高用药安安全三、严格格执行在在特殊情情况下医医务人员员之间有有效沟通通的程序序，做到正确确执行医医嘱四、严格格防止手手术患者者、手术术部位及及术式发发生错误误五、严格格执行手手卫生，，落实医医院感染染控制的的基本要要求六、建立立临床实实验室““危急值值”报告告制度七、防范范与减少少患者跌跌倒事件件发生八、防范范与减少少患者压压疮发生生九、主动动报告医医疗安全全（不良良）事件件十、鼓励励患者参参与医疗疗安全2010醫療品質質及病人人安全工工作目標標目標一：：提升用用藥安全全目標二：：落實醫醫療機構構感染控控制目標三：：提升手手術安全全目標四：：預防病病人跌倒倒及降低低傷害程程度目標五：：鼓勵異異常事件件通報資資料正確確性目標六：：提升醫醫療照顧顧人員間間溝通的的有效性性目標七：：鼓勵病病人及其其家屬參參與病人人安全工工作目標八：：提升管路路安全目標九：：消防安安全有的患者者携带的的各种管道繁多多，它们分分别具有有不同功功能，常常作为治治疗、观观察病情情的手段段和判断断预后的的依据，，管道护理工作在抢抢救危重重病人及及生命支支持中具具有重要要作用和和价值。。因此，作作为一名名护士，必须要要管理好这这些管道道，从真正正意义上上来提高护理理服务内内涵。引言管道类类型型高危导管管胸管、T管、、气管管切开导导管、气气管插插管、脑脑室引引流管、动动静脉插插管、吻吻合口口以下的的胃管、、胰管管、腰腰大池引流管管、透透析管、、尿道道术后导导尿管等等中危导管管胃肠减压压管、腹腹腔引流流管、三三腔二囊囊管、各各造瘘管管等。低危导管管普通导尿尿管、吸吸氧管等等管道类类型型输入性管管道指通过管管道把氧氧气、水水分或药药液补充充到体内内。如：静脉脉置管、、鼻饲管管、氧气气管等。。排出性管管道指通过专专用性管管道来引引流出体体内的气气体和液液体等，，常作为为治疗和和判断预预后的指标标。如：胃肠肠减压管管、导尿尿管、各各类引流流管等。。监测性管管道指放置在在体内的的监护站站，监测测病情变变化的管管道。如：漂浮浮导管、、有创动动脉置管管等。综合性管管道1.输入性管管道是指通过过管道把把氧气、、水分或或药液补补充到体体内。如：氧气气管、鼻鼻饲管、、深静脉脉置管等等。例如：失失血性休休克的病病人，血血容量明明显不足足，心、、脑、肾肾等重要要器官严严重缺氧氧，通过过管道可可及时补补充液体体来扩充充血容量量和供给给氧气，，维持病病人的生生命。常见管道道常见管道道2.排出性管管道是指通过过专用性性管道来来引流出出体内的的气体和和液体等等，常作作为为治疗疗和判断断预后的的指标。。如：胃肠肠减压管管、保留留导尿管管、各类类引流管管等。例如：胃胃肠减压压管可以以吸出胃胃肠内的的气体和和液体，，减轻病病人的腹腹胀、腹腹痛等不不适，有有利于腹腹部伤口口的愈合合，同时时观察胃胃液的量量、性质质和颜色色，可为为临床诊诊断和治治疗提供供依据。。常见管道道3.监测性管管道是指放置置在体内内的监护护站，监监测病情情变化的的管道。。如：上腔腔静脉导导管、有有创动脉脉置管等等。例如：上上腔静脉脉导管不不仅可快快速补充充液体，，还可用用来测量量中心静静脉压，，观察右右心前负负荷，对对指导补补液滴速速有重要要的意义义。常见管道道4.综合性管管道是指有输输入性、、排出性性和监测测性功能能，在特特定情况况下发挥挥特定的的功能。。如：胃管管即可以以作为鼻鼻饲管又又可以作作为胃肠肠减压管管，同时时监测吸吸出的胃胃液可以以了解治治疗效果果。常见问问题题-1某工作半半年的护护理人员员，巡视视病房发发现：某某危重病病人，烦躁，双双上肢约约束，右右颈静脉脉敷贴松松动，导导管滑脱脱1cm；准备更换敷敷贴，取取物品过过来，发发现深静静脉导管管完全脱脱出。存在问题题？我们该咋咋做？固定手法法欠佳，位位置欠妥妥常见于于放置管管道时，，未能注注意到患患者的体体位，管管道特殊殊性及接接头衔接接处处置置不当，，容易造造成管道道的扭曲曲、折叠叠或脱落落。妥善固定定，防止脱脱落重症症病人多多为昏迷迷、躁动动病人，，要严防防管道脱脱出或误误拔，尤尤为重要要。各类管道道都要留留有足够长长度，便于病病人翻身身、拍背背和接受受治疗，，翻身前前后均应应该放置置好管道道。保持引流流管管道道通畅，，随时注注意观察察，不要要受压和和扭曲，，折转成成角，以以免影响响引流。。还要注注意引流流管的固固定，避避免移位位、脱出出。严密观观察严严密观观察各各管道道是否否扭曲曲、移移位、、堵塞塞、脱脱落、、受压压；管管道衔衔接处处有无无分离离，有有无液液体外外渗；；有无无被血血液污污染。。处理对对策-妥善固固定常见见问问题题-2某医生生为术术后第第1天天病人人伤口口换药药，腹腹腔引引流管管引出出130ml淡淡血性性液，，盆腔腔引流流管无无液引引出；；拔出出引流流管接接头，，发现现帽在在接头头没下下，随随即引引出200ml淡血血性液液；晚晚夜班班护理理人员员均交交班无无液引引出，，术后后接班班记录录为无无液引引出，，护理理人员员为工工作1年内内。某护理理人员员在记记录尿尿量时时，发发现一一病人人两小小时无无尿引引出，，立即即通知知医生生—病人病病情变变化…引流不不畅：：管道道受压压、扭曲，，接头头帽未未取下下，三通开开关调调整不不对……保持通通畅，合理放放置根根据各各管道道的走走向，，顺势势放置置，保保证各各管道道不打打折、、不弯弯曲，，不相相互缠缠扰.应用引引流管管时，，要注注意引引流瓶瓶的位位置不不能高高于病病人插插管口口的平平面。。搬动动病人人时，，应先先夹住住引流流管；；引流流液超超过瓶瓶体一一半时时，即即应倾倾倒，，以防防因液液面这这高所所致的的逆流流污染染。引流管管或胃胃管被被引流流物堵堵塞时时，可可用注注射器器将堵堵塞物物抽出出，或或使用用温开开水冲冲管。。患者翻翻身、、排便便、下下床时时因体体位改改变，，应注注意保保护各各管道道，防防止滑滑脱、、折断断或污污染。。定时时挤压压处理对对策-保持通通畅常见问问题-3某术后后病人人主诉诉心慌慌、胸胸闷，，责任任护师师查看看病人人：心心率125次／分，血血压90／65mmhg，，腹腔腔引流流管引引出100ml黄绿绿浑浊浊样液液，伴伴异味味；夜夜班记记录为为200ml淡淡黄色色液…某腹腔腔手术术后病病人，，术后后第1小时时引出出200ml，，第2小时时引出出150ml，，通知知医师师继观观，第第3小小时100ml…某食道道癌术术后，，胸腔腔闭式式引流流量每每小时时超过过200ml，，颜色色鲜红红…观察不不细，记录录不全全对于于管道道留置置的时时间、、深度度或引引流量量所做做的估估计欠欠准确确，可可造成成观察察的失失误，，甚至至可影影响患患者治治疗。。处理对对策-严密监监测脑脊液液约为150～350ml/日日色清清亮；；变浑浑浊，，有絮絮状物物则为为感染染伤口引引流出鲜红红色血血性液液，每每小时时大于于100ml应应怀疑疑活动动性出出血“T””管量“少－－多－－少””，色色为金黄色色清亮或或黄绿色色。胸腔引引流发发现食食物残残渣考考虑食食管吻吻合口口漏尤其量量突然然增多多或减减少，，要引引起高高度重重视，，发现问问题应及时时处理理并汇汇报医医生。。常见问问题-4医嘱某某病人人开始始鼻饲饲温水水，责责任护护师告告知实实习中中期的护生生实施施，等等老师师过来来查看看，发发现温温水正正注入入静脉脉管路…责任护护师巡巡视病病房发发现：：一瓶瓶鼻饲饲液正正输入入静脉脉管路…责任护护师告告知实实习中中期的的护生生，把把“牛牛奶””拿来来给病病人灌上上，等等老师师过来来查看看，发发现牛牛奶正正注入入静脉脉管路路…标识不不清各种管管道放放置无标识识或标标识不不清、、不全全，位置不不妥，，均可可影响响管道道的判断断及观观察。。处理对对策-明确标标识明确标标识，严防差差错对对各个个管道道明确确标识识，分分别记记录，，不可可混淆淆。特别指指出盆盆腹腔腔引流流应明明确标标识各各引流流管的的引流流部位位，对对呼吸吸机的的进出出气管管也做做好标标记；；对多个静静脉通路路应用不不同颜色色的标记记纸做好好标识，，分为普普通补液液通路、、输血通通路和特特殊通路路（静脉脉滴注升升压药、、扩血管管药、镇镇静药等等）。保保持标识识的清晰晰、完整整、粘贴贴位置合合理。处理对策策-标识醒目目常见问题题-5夜班，更更换引流流管。治疗室内内准备好好各种物物品治疗车推推至病房房，逐一一更换？？？无菌观念念不强，操操作消毒毒不严格格敷料污污染或潮湿后未未能及时时更换，，未及时时清理分分泌物或或固定物污污染未更更换均有有可能造造成管道道松脱，，操作时的的消毒不不严格可可能造成成不必要要的感染染。处理对策策-增强无菌菌意识加强无菌菌观念：严格无无菌操作作，在开开放各管管道时，，注意无无菌操作作，严格格消毒，，避免不不必要的的人为感感染。更换引流流袋（或或瓶）及及敷料时时，应严严格无菌菌操作，，引流袋袋或瓶内内保持无无菌，每每日更换换1次无无菌袋（（或瓶）），引流流管远端端接引流流袋时，，先消毒毒引流管管口后再再连接，，以免引引起逆行行性感染染。手卫生：洗手指指征、洗洗手方法法证据国内内的研究究证实，，医务人人员手上上格兰阴阴性杆菌菌携带率率高达20-30%国内内研究显显示，盛盛在皂盒盒中的肥肥皂带菌菌率100%，，悬挂放放置后带带菌率为为16.7%手套套的不可可见渗透透问题推荐意见见戴手手套前和和脱下手手套后也也需洗手手（C））使用用手套不不能代替替洗手（（A）手上上有可见见体液、、血液或或可疑手手被污染染时，应应立即用用抗菌或或非抗菌菌皂液和和水进行行洗手（（A）处理对策策-增强无菌菌意识输液接头头用恰当的的消毒剂剂擦拭各各种接口口的横切切面及外外围，保保证无菌菌输液接接头与导导管对输液液接头进行行消毒时强强调要有一一定的擦拭拭力量，这这样才能将将附着于输输液接头粗粗糙表面的的微生物去去除确保输输液接头与与输液装置置系统部分分吻合，且且紧密连接接如果输输液接头内内有血液残残留、完整整性受损或或取下输液液接头后，，均应更换换新的输液液接头无针接接头的最佳佳间隔时间间还不确定定，建议至至少每7d更换一次次如果使使用的输液液接头末端端是螺旋口口设计，与与它配套的的组件最好好也是螺旋旋口设计处理对策-增强无菌意意识敷料的使用用：应使用无菌菌纱布或无无菌透明、、半透明的的敷料持续续地覆盖在在输液工具具上当置管部位位敷料变潮潮、松动、、污染或必必须查看置置管部位时时应该更换换纱布敷料每每48小时时更换1次次，若其完完整性受到到破坏应立立即更换如纱布敷料料与透明的的半透膜敷敷料一起使使用，应被被视同于纱纱布敷料，，每48小小时更换1次更换血管内内导管敷料料时应戴清清洁或无菌菌手套常见问题-6某患者，胸胸部手术后后，有一胸腔闭式式引流管，，夜班护士按常规更更换水封瓶瓶。其家属探视时发发现，引流流液体中有血性液，，自行将血血性液体倒掉，用清清水刷洗水水封瓶后装上……..后果主动沟通意识欠缺医护患患沟通不够够，特别对于清醒患患者或留置置特殊管道道病人，未未能及时进行宣宣教及讲解解，在管道道护理中未未能合理安排相相关知识告告知，容易易发生不必必要的误会。处理对策思想重视，认真交接接从思想上上重视各种种管道的作作用，它的的护理质量量直接影响响到疾病的的转归乃至至患者的生生命安全，，因此要作作好各管道道的交接班班。有效沟通医、护、患患三方加强强沟通及宣宣教，指导导意识强，，特别注重重细节管理理，达到共共同治疗的的目的。疑难问题-非计划性拔拔管（UEX）任何意外发发生的或被被病人有意意造成的拔拔管指未经医护护人员同意意患者将插插管自行拔拔出其他原因（（包括医护护人员操作作不当）造造成的插管管脱落，又又称意外拔拔管UEX即指指为患者治治疗需要而而留置在体体内的各种种导管无意意被拔除。。分自主拔管管和事故拔拔管非计划性拔拔管发生原原因国内气管插插管的UEX发生率率3.6%-15.5%原因分析：：导管因素患者因素医护因素：：气管插管管43%发发生在夜间间，77%发生于护护士不在床床旁边患者发生非非计划性拔拔管的原因因分析管路评估能能力不足管路固定方方法不当镇静、约束束不当医疗护理操操作疏忽，，移动不当当护理观察不不到位未能满足患患者舒适的的需要患者发生非非计划性拔拔管不配合无法与医务务人员有效效沟通昏迷、躁动动、谵妄麻醉未醒、、紧张害怕怕患者方面医护方面患者方面躁动、意识识不清、谵谵妄有人在2所所教学医院院进行了2年的回顾顾性对照研研究，结果显示：：发生的大大多是躁动动患者，与与对照组在在统计学上有显著性性差异，P＜0.001。研究表明，，发生非计计划性拔管管时46%的患者是是合作的；61%是躁动不不安的。因此谵妄是引起患者者自行拔管管的重要因因素，昼轻轻夜重。医护人员方方面插管方式：：文献报道：：经鼻气管管插管与经经口气管插插管相比，，患者更不不易耐受经经口插管，，经鼻插管管非计划性性拔管的发发生率明显显降低。未持续使用用镇静剂：：多篇文献报报道：未及及时持续使使用镇静剂剂的患者拔拔管率高。。未采取适当当有效的肢肢体约束：：多篇文献报报道：因四四肢未加约约束或约束束不当而自自行拔管的的占非计划性拔拔管患者的的16.8～90.32%。。意外拔管管的患者多多为清醒或或昏迷躁动患患者。部分患者和和家属对约约束患者上上肢有强烈烈反感，甚甚至擅自解解除约束，而引引起患者自自行拔管。。医护人员方方面有研究认为为约束可以造造成患者压压力和焦虑虑，是导致发生的风风险因素，，建议护理理人员在使使用约束之之前要慎重评估估患者情况况。有研究表明明，由于身体约约束，使患患者身心疲疲惫，产生气愤、、易怒情绪绪，致使其行行为失去理理智，可能能会增加重症症患者的躁躁动使非计计划性拔管管事件上升升。到底该怎样样使用约束束，有待进进一步探讨讨医护人员方方面医疗护理操操作不当：：如：翻身或或更换体位位，口腔护护理，搬运运患者过程程中，护士士在进行护护理操作时时未妥善固固定好导管管。气管插管缺缺乏有效固固定：病人因出汗汗、口腔分分泌物和呕呕吐物污染染使胶布失失去粘性，，无法起到到固定作用护士知识、、经验不足足，巡视不不及时：有研究发现现，在116例非计计划性拔管管患者有76例发生生在实习护护士班上，，与工作强度无无关，而与与年轻护士士缺乏经验验，在操作作中对保护护插管的滑滑脱未引起起重视有关。。多篇文献提提出护士忽忽视睡眠状状态患者所所存在的意意外拔管的的危险，因因而主动巡视不够。。医护人员方方面健康宣教不不到位：ICU病人人因病情较较重，护士士往往忽视视对病人的的健康教育，，病人对全全身各种管管道的意义义认识不足足，常因不适自自行拔管。。机械通气模模式不合理理：机械通气模模式不合理理，造成患患者过度烦烦躁，发生自行拔管管。医生未及时时拔管：国国内的研究究也提示撤撤机过程中中发生非计划划性拔管的的患者大多多可以更早早拔管。非计划性拔拔管的危害害如发现不及及时或处理理不当，可可能成为患患者的致死死原因，发发生后，需需要重新置置管的患者者病死率达达25%。。国外有研究究显示：与与计划性拔拔管相比，，非计划性性拔管发生生后，插管管重复率明明显增高。。发生后可延延长患者机机械通气时时间，延长长患者住重重症监护室室时间，相相应治疗费费用也增加加。增加患者感感染机会，，从而使院院内感染率率有所增加加非计划性拔拔管的危害害upperairwaytrauma上气道创伤伤hypotensionorhypertension血压低/高newarrhythmia心律不齐Bradycardia、cardiacarrest,anddeath心脏骤停/死亡Difficultlaryngoscopy(inabilitytovisualizetheglottis)困难喉镜检检查difficultintubation(inabilitytoquicklyintubateor3ormoreattemptsneededtoreintubate),困难插管andemergencycricothyrotomy.急诊气管切开开1.JaberS,ChanquesG,AltairacC.Aprospectivestudyofagitationinamedical-surgicalICU:incidence,riskfactors,andoutcomes.Chest.2005;128(4):2749-2757.2.MortTC.Unplannedtrachealextubationoutsidetheoperatingroom:aqualityimprovementauditofhemodynamicandtrachealairwaycomplicationsassociatedwithemergencytrachealreintubation.AnesthAnalg.1998;86:1171-1176.非计划性拔管管的预防导管置入体位、镇静、、约束和宣教教参考导管固定定的规范与临临床实践循证证经验正确选择固定定材料规范导管固定定观察与记录针对性方案制制订合适的呼吸模模式？尽早及时脱机机？夜班护士足够够？降低非计划性性拔管事件的的措施关注情感体验验：一一些调查查研究揭示了了UEX患者者的感知和情情感，照顾者者和患者之间间的情感期望望值不能达成成共识，照顾顾置管患者的的健康专业人人员也许没能能意识到复杂杂的文化和个个体因素影响响了患者对ICU照护的的感知。分分析患患者的感受，，可以帮助医医护人员提供供最佳护理，，减少不必要要插管和UEX相关的并并发症。有有文文献指出，ICU中91%的患者能能通过点头、、写字、体语语等方式进行行交流，护士士可以使用辅辅助工具，如如图片、画板板和手势与患患者交流情感感，允许对方方表达情感需需求。降低非计划性性拔管事件的的措施加强技术培训训和管理，提提高防范能力力：对对ICU护护士进行专科科技术培训后后，意外拔管管发生率明显显下降，尤其其关注低年资资护士培养。。注注重对置管患患者的巡视，，完善意外事事故报告处理理流程，分析析讨论，提出出改进措施。。降低非非计划划性拔拔管事事件的的措施施合理使使用镇镇静、、镇痛痛药物物：达到理理想镇镇痛、、镇静静水平平。规范操操作：：约束、、口腔腔护理理、翻翻身、、吸痰痰、移移动等等。诚请批批评指指正！！9、静夜四四无邻，，荒居旧旧业贫。。。12月-2212月-22Wednesday,December7,202210、雨中黄叶叶树，灯下下白头人。。。22:10:4622:10:4622:1012/7/202210:10:46PM11、以我独沈久久，愧君相见见频。。12月-2222:10:4622:10Dec-2207-Dec-2212、故故人人江江海海别别，，几几度度隔隔山山川川。。。。22:10:4622:10:4622:10Wednesday,December7,202213、乍见见翻疑疑梦，，相悲悲各问问年。。。12月月-2212月月-2222:10:4622:10:46December7,202214、他乡生生白发，，旧国见见青山。。。07十十二月202210:10:46下下午22:10:4612月-2215、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。十二月2210:10下下午12月-2222:10December7,202216、行行动动出出成成果果，，工工作作出出财财富富。。。。2022/12/722:10:4622:10:4607December202217、做前，，能够环环视四周周；做时时，你只只能或者者最好沿沿着以脚脚为起点点的射线线向前。。。10:10:46下下午10:10下下午22:10:4612月-229、没有失败，，只有暂时停停止成功！。。12月-2212月-22Wednesday,December7,202210、很多事情情努力了未未必有结果果，但是不不努力却什什么改变也也没有。。。22:10:4622:10:4622:1012/7/202210:10:46PM11、成成功功就就是是日日复复一一日日那那一一点点点点小小小小努努力力的的积积累累。。。。12月月-2222:10:4622:10Dec-2207-Dec-2212、世间成成事，不不求其绝绝对圆满满，留一一份不足足，可得得无限完完美。。。22:10:4622:10:4622:10Wednesday,December7,202213、不知香积寺寺，数里入云云峰。。12月-2212月-2222:10:4722:10:47December7,202214、意意志志坚