JCI标准下的医院安全实践培训讲义

JCI标准下的医院安全实践浙江大学第一附属医院质量部赵彩莲2015-06-27

花季女孩

医闹

火灾 四人死亡十人死亡Number

of

Events

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byTJC20042005200620072008200920102011201220132014©

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Joint

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4 SourcesofReportedReviewableSentinel

Events 2004through

2014ThereportingofmostsentineleventstoTheJointCommissionisvoluntaryandrepresents

only

a

small

proportion

of

actual

events.

Therefore,

these

data

are

not

anepidemiologic

data

set

and

no

conclusions

should

be

drawn

about

the

actual

relativefrequency

of

events

or

trends

inevents

over

time.

英国每年因患者安全事件 而增加的成本• 10%的住院患者住院期间发生了异常事件

(900,000人)• 平均住院天数延长8.5天• 因延长住院时间导致的损失一亿英镑• 因医疗器材设备造成400

人死亡或严重伤害• 因临床过失赔偿四亿五千万英磅以上• 与医院院感染有关的损失达十亿英镑以上• 因医疗纠纷导致工作人员停职的直接成本达二千九百万英磅以上如何构建患者安全体系？

构建患者安全体系七大步骤 • Step1

建立安全文化-GLD13,• Step2领导及支持你的员工-GLD

4-5,13.1• Step3整合风险管理活动-GLD

4-5,QPS11• Step4

推进事件报告系统-QPS7,9• Step5

患者和公众的参与及沟通-PFR• Step6

学习与分享安全-QPS3,MOI• Step7

实施伤害预防的策略-IPSG,ACC,PFR,AOP,COP,ASC,MMU,

PCI,FMS,SQE(NationalPatientSafetyAgency,

NPSA)

Step1

建立安全 • 什么是安全文化？–

安全文化是指一个机构内的员工有一种持续和主动的意识-任何事情都有可能出错。–安全文化调查(Typology,

Dimensional)• 如何建立安全文化？• 精髓：–你每做一件事都要考虑到安全–

当错误发生时你要问题为什么？而不是谁做的？–

整合医疗服务才能提升质量–

让患者和其他工作人员参与患者安全–医院领导对安全文化的建立有使命感—开放、公正的氛围–

有明确的权责与义务–

重点研究人类行为学及系统性因素的研究Step2领导及支支持员工•医院领导导定期与与基层员员工讨论论、解决决安全问题—领导安全全查房•将患者安安全纳入入到岗前前培训与与继续教教育中•为员工提提供各种种患者安安全学习习资料异常事件件决策树树（incidentdecisiontree)–刻意伤害害评价–能力评价价–外部环境境评价–情境评价价刻意伤害害能力评价价外部评价价行为是否否已经偏偏离安全规范范或作业业程程序?情景评价价安全作业业规范或或标准作业程程序序执行且且常规使使用？在教育培培训或监监督上是否有有任何缺缺失?报奖惩委委员会，，考考虑停职职、调职职，或进行职职业健康评估考虑调整整职务、、职业健康康评估或或离职考虑加强强培训、、增增加监督督程度或或适适当调整整职务考虑报奖奖惩委员会、停职适当当调整职职务或进行职职业健康评估系统的问问题NONONONONONONO是否有任任何补救救措施或或可避免发发生的状状况？NOYESYESYESYESYESYES是否有任任何其他他人员在在类似YES情况下发发生同样样的行为为？YESYESYES开始异常事件件决策树树可针对每每一个牵牵涉的个个人做以以下的判判断该行为是是否为故故意的？是否有健健康问题题或药物成成瘾？NO是否有证证据显示示采取了不被接受受的危险险行为?是否存在在已知的的疾病?NO是否故意意要造成成不好的的结结果果?Step3整合合风风险险管管理理活活动•为什什么么会会发发生生异异常常事事件件？？•整合合所所有有风风险险管管理理的的功功能能与与信信息息–病人人安安全全–健康康与与安安全全–投诉诉–医疗疗诉诉讼讼•教育育、、培培训训、、管管理理、、分分析析、、评评估估与与研研究究•将风险险管理理纳入入医院院质量量与安安全计计划•一件严严重事事件背背后•隐藏10件轻微微事件件•存在30件未造造成伤伤害事事件件•可能存存在600件印发发异意意外的的事件件住院患患者跌跌倒/坠床发发Th率发生跌跌倒/坠床床患者者的年年龄分分布特特点16-59岁,21,29%60-65岁,8,11%66-70岁,5,7%71-80岁,27,38%>80岁,11,15%16-59岁60-65岁66-70岁71-80岁>80岁跌倒/坠床床患者者发生生地点点厕所18%病床旁旁边51%病房内内17%走廊及及阳台台6%其它8%厕所病病床旁旁边病病房内内走走廊廊及阳阳台其其它051015202530泌尿系系统疾疾病视力障障碍恶性肿肿瘤跌倒/坠床床患者者的疾疾病分分布特特点跌倒/坠床患者者跌倒/坠床床发生生时间间段分分布1:01-4:0026%4:01-8:0030%8:01-11:0029%11:01-13:0015%1:01-4:004:01-8:008:01-11:0011:01-13:00一、指标定义1.定义：：用药药差错错是指指药物物使用用过程程中出出现的的任何何可预预防事事件(preventableevent)，，导致用用药不不当或或患者者受损损。用用药差差错可可出现现于处处方、、医嘱嘱、药药品标标签与与包装装、药药品名名称、、药品品混合合、配配方、、发药药、给给药、、用药指导导、监监测及及应用用等过过程中中。2.目标值值：逐逐步降降低用用药差差错的的发Th。。二、结果展展示2012年1-12月全院用用药差错错发Th件数646件,72%120件,13%131件,15%差错分级级2件,0%A类B类C类类D类2012年1-12月全院用用药差错错发Th类型及及分级图图全院用药药差错发发Th件件数一、指标定义1.定义：指指规培住住院医师师药物医医嘱错误误发Th情况：：包包括药物物用法用用量有误误（超过过说明书书用量、、用药频频率率错误、、溶媒错错误、给给药方式式错误））、药物物选择错误（存在配伍禁忌、重复开药）、TPN开写错误。2.分子：每每月被检检查的规规培住院院医师开开具的药药物医嘱错误条条数3.分母：每月被检查的规培住院医师开具的药物医嘱总条数数4.目标值：：0。三、原因分分析：1.部分规培培住院医医师不熟熟悉医嘱嘱管理制制度。2.部分规培培住院医医师不知知晓药物物的使用用说明。。3.部分规培培住院医医师未掌掌握某些些基础知知识和基基本理论。二、结果展展示规培住院院医师药药物医嘱错误率()0.50%0.00%3.50%3.00%2.50%2.00%1.50%1.00%8月9月10月11月12月药物物用用法法用用量有误药物物选选择择错错误误TPN开写写错错误误合计计规培培住住院院医医师师药药物物医医嘱嘱错错误误率率2012年1-12月份份全全院院VAP发生生率率121086420123456789101112/1000机械械通通气气日系列列1月份份2012.8-2012.12VAP平均均发生率率为5.65/1000VAPbundle风险险分分析析方方法前瞻瞻性性风风险险分分析析•前瞻瞻性性分分析析-未雨雨绸绸缪缪–事件件报报告告系系统统、、NearMiss，HFMEAHVA回顾顾性性分分析析•事后后分分析析—亡羊羊补补牢牢–意外外事事件件、、预预警警事事件件–RCA从误中中学习作业步骤潜在失效错潜在影响发生率严重度可侦测性RPNA1用药记录漏记与护士核对医嘱时发现错误73242用药记录记错未能及时用药，病情未能改善75270医生登陆时发现错误该修改73242用药错误，造成患者伤害6106360记录不清增加登陆时的辨识时间63354造成患者伤害6106360Step4推动动通通报报系系统•拟定定患患者者安安全全优优先先改改进进计计划划：：–通过过收收集集的的资资料料，，综综合合分分析析，，确确定定优优先先改改善善计计划划–优先原原则•病人影影响程程度•能力范范围•循证依依据异常事事件上上报系系统1.鼓励员员工主主动上上报2.每上报报一例例给予予奖励励3.定义通通报Step5患者与与公众众的参参与及及沟通•协助制制订患患者与与公众众版异异常事事件的的报告告•确保患患者及及公众众的声声音能能得到到表达达和采采•要求患患者与与公众众参与与安全全解决决方案案讨论论–AHRQ:SpeakupSpeakupSpeakupStep6事件学学习与与分享“SorrybossIwasdoingmybest””ToErrisHuman-犯错是是人的的本性性Ifweaccepttoerrishumanhowdowesolvethepatientsafetyissue?如果我我们接接受容容易犯犯错是是人的的本性性，那那如何何解决决患者者安全全问题题？安全设设计容易使使用usability预防差差错accidentproofing标准化化standardization–人机交交互–安全关关键特特点–免于大大众化化•注射泵泵–每年有有800件输液液装置置相关关的事事件–53%的输液液装置置被发发现是是按具具体规规定工工作的的Source:MedicinesandHealthcareProductsRegulatoryAgency•条形码码-•报警装装置-报警疲疲劳根源分分析（（RCA)•定义：：当异异常事事件发发生时时，以以系统统的方方法进进行分分析，，了解解潜在在原因因及环环境因因素，，重点点放在在系统统及过过程的的改善善，而而不是是针对对个人人的谴谴责JCI提供的的RCA分析框框架•患者评评估•麻醉服服务•照护计计划•沟通•服务连连续性性•人的因因素