诊断学(实验)心电图

正常心电图第一页，共七十一页。各波段的组成与命名心电图波段相应心电活动P波心房除极PR段房室传导时间QRS波群心室除极ST段与T波心室复极的缓慢期与快速期第二页，共七十一页。心电图常用走纸速度25mm/s，每小格＝0.04s。心电图常用的定准电压1mv=10mm，每小格＝0.1mv。心电图测量一）心电图记录纸横直线的意义第三页，共七十一页。心率＝100bpm（6秒内R-R间期数目乘以10）心电图测量第四页，共七十一页。心电图测量三）节律（HeartRhythm）为了准确地估计心脏节律，应该记录某个导联较长时间的心电图，II导联P波较清楚，是最常被用来记录心律变化的导联。窦性心律的基本特征：P波规律出现；P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置；心率一般60－100bpm.第五页，共七十一页。当心律规则时测量P-P或R-R间隔时间（秒），查表得心率测量P-P或R-R间隔时间被60除，心率＝60/P-P或R-R间隔（秒）心率＝1500/P-P或R-R(格)当心律不规则时

每分钟的心率为10秒内的RR间期数目乘以6心率也可以为6秒内RR间期数目乘以10二）心率（HeartRateHR）的测量心电图测量第六页，共七十一页。P波除极的方向是向下、向左，因此I和II导联P波直立，aVR导联则向下。窦性P波通常在II和V1导联最明显。窦性P波的特征I和II导联直立II和V1导联最清楚V1常为双相波时相<3个小正方形（不超过0.11s）振幅<2.5个正方形（0.25mV）

正常心电图第七页，共七十一页。正常PR间期为3to5个小正方形（0.12-0.20

s），老年人可达0.22

s。

正常心电图第八页，共七十一页。QRS波群命名示意图正常心电图第一个向下的波为Q波，第一个向上的波为R波，R波之后向下的波为S波。S波之后向上的波为R’波,R’波之后向下的波为S’波,依此类推。无R波的QRS波群称之为QS波。波幅<0.5mV者用q、r、s表示，否则用Q、R、S表示，QS波不分大小写。第九页，共七十一页。V1－V6导联典型的QRS波形态变化正常心电图第十页，共七十一页。四）ST段（STSegment）QRS波终止于J点或ST交界点。ST段位于J点和T波的起始处，代表心室除极结束到复极开始的时间。ST段与TP段一样，应位于等电位线上。J点为S波和ST段的交界点。正常心电图第十一页，共七十一页。

五）T波（TWave）形成和特征正常心电图第十二页，共七十一页。五）T波（TWave）形成和特征T波代表心室复极的电位变化T波振幅一般不低于相应的1/10R波幅度心室复极产生T波，正常的T波是不同步的，上升支缓慢，下降支陡快。正常心电图第十三页，共七十一页。隆起的U波容易被误诊为T波、可导致过高的估计QT间期。如果能正确辨认U波不明显导联（如aVL导联）的T波，就可以避免这类错误。U波是T波后的一个小的偏移，通常是直立的（除了aVR导联），常在V2－V4导联最明显。U波是由中央心肌细胞（即心内膜、心外膜和His-Purkinje系统之间的心肌细胞）复极所致。多数心电图无可辨认的U波。运动员、低钾血症和高钙血症患者可以出现隆起的U波。七）U波（UWave）正常心电图第十四页，共七十一页。低钾血症患者V1－V3明显的U波正常心电图第十五页，共七十一页。第十六页，共七十一页。异常心电图第十七页，共七十一页。心房心室肥大的心电图主要内容:心房肥大（atrialenlargement）心室肥大（ventricularhypertrophy）第十八页，共七十一页。右房肥大心电图表现为P波尖而高耸，其振幅≥0.25mV，P波的宽度并不增加，在II、III、aVF导联表现最突出，称为“肺型P波”，常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病。第十九页，共七十一页。左房肥大心电图表现为P波增宽≥

0.11s，常呈双峰型，双峰间距≥0.04s，以在V1导联上最为显著，典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P波”。P波幅度改变在I、II、aVL导联明显。V1的P波终末部的负向波变深，PtfV1的绝对值≥

0.04mm·s。第二十页，共七十一页。左心房肥大第二十一页，共七十一页。1)左室高电压RI＞1.5mVRaVL＞1.2mVRaVF＞2.0mVRI＋SIII＞2.5mVRV5、V6≥2.5mVRV5+SV1≥4.0mV（男性）或≥3.5mV（女性）2)心电轴左偏3)QRS时间延长延长为0.10~0.11s（不超过0.12s）4)当QRS高电压伴有ST-T继发性改变者，称为左室肥大伴劳损。

左心室肥大第二十二页，共七十一页。左心室肥大第二十三页，共七十一页。右心室肥大1）右室高电压RV1≥1.0mV，V1导联R/S＞1，V5导联R/S≤1RV1+SV5＞1.05mV（重症＞1.20mV）RaVR≥0.5mV，R/S或R/q≥12）心电轴右偏3）当QRS高电压伴有ST-T继发性改变者，称为右室肥大伴劳损。第二十四页，共七十一页。右心室肥大第二十五页，共七十一页。心肌梗死基本特征性图形：1.坏死型Q波2.损伤型ST段抬高3.缺血型T波改变第二十六页，共七十一页。（一）“缺血型”改变若缺血发生于心内膜面，T波呈对称性，高而直立；若发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就出现对称性T波倒置；若电极置于前壁，而缺血发生于对侧（即后壁），则其图形变化类似前壁内膜面缺血，即出现对称性高而直立的T波。第二十七页，共七十一页。（二）“损伤型”改变1、缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出现“损伤型”图形改变，主要表现为S-T段偏移。2、内膜面或对侧心肌损伤时S-T段平直压低，外膜面心肌损伤时S-T段抬高，明显抬高可形成单相曲线。一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发生坏死。第二十八页，共七十一页。（三）“坏死型”改变

一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，所以心电图主要表现“异常Q波（坏死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增宽（≥0.04s）、加深（≥同一导联1/4R波）。第二十九页，共七十一页。心肌梗死的图形演变及分期（一）早期：见于急性心肌梗塞的很早期（数分钟或数小时）（二）急性期：是一个发展过程，见于梗塞后数小时或数日，持续数周。（三）近期：见于梗塞后数周至数月。（四）陈旧期：常出现在急性心肌梗塞3-6个月之后或更久。第三十页，共七十一页。急性心肌梗塞的图形演变第三十一页，共七十一页。三、心肌梗塞的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁（膈面）第三十二页，共七十一页。下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF正后壁：V7、V8、V9右室：V3R、V4R、V5R前壁：V1-6、Ⅰ、aVL，统称广泛前壁间壁：V1、V2、V3前壁：V3、V4侧壁：V5、V6、Ⅰ、aVL心肌梗死梗死部位的定位第三十三页，共七十一页。第三十四页，共七十一页。陈旧性前间壁心肌梗塞及左前分支阻滞一例第三十五页，共七十一页。心律失常一、窦性心律及窦性心律失常窦性心律的心电图特征1、有一系列规律出现的P波，且P波形态表明激动来自窦房结（即P波在I、II、aVF、V4~V6直立，在aVR倒置）2、正常窦性心律的频率一般为60～100次/min；3、P-R间期≥0.12s；4、同一导联中P-P间期差值＜0.12s。第三十六页，共七十一页。窦性心动过缓及窦性心律不齐

心率小于60次/分，PP间期相差大于0.12s第三十七页，共七十一页。窦性静止心电图上在规则的P-P间隔中突然没有P波，而且所失去的P波之前与之后的P-P间隔与正常P-P间隔不成倍数关系。窦性静止后常出现逸搏。第三十八页，共七十一页。二、过早搏动（简称早搏）1、联律间期；代偿间歇2、插入性早搏3、二联律（1正常+1早搏）；三联律（2正常+1早搏）4、单源性早搏；多源性早搏5、偶发；多发；频发（≥6次/分）第三十九页，共七十一页。（一）室性早搏1.提早出现一个增宽变形的QRS-T波群，QRS时限常>0.12s，T波方向多与主波相反。2.有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性P波之间的间隔等于正常P-P间隔的二倍），早搏的QRS波前无P波，窦性P波可巧合于早搏波的任意位置。第四十页，共七十一页。室性早搏第四十一页，共七十一页。（二）房性早搏

提前出现一个变异的P’波，QRS波一般不变形，P’-R>0.12s，代偿间歇常不完全。部分早搏P波之后无QRS波，且与前面的T波相融合而不易辨认，称为房性早搏未下传，P’-R可以延长，P’波所引起的QRS波有时也会增宽变形，称房性早搏伴室内差异性传导。第四十二页，共七十一页。房性早搏伴室内差异性传导第四十三页，共七十一页。（三）（房室）交界性早搏QRS波与窦性者相同或略有变异。交界区的激动也能同时逆行上传达心房，产生一个逆行P’波（II、III、aVF的P’倒置）。P’波可以出现在QRS波之中、之后，也可在其前，但P’-R<0.12s，R-P’<0.20s。不能上传者可以无P’波。交界性早搏往往有完全性代偿间歇。第四十四页，共七十一页。房室交界性早搏呈三联心律第四十五页，共七十一页。异位性心动过速

（一）阵发性室上性心动过速心电图表现为：有突然发生、突然停止的特点，

QRS波与窦性者相同（仅当伴有束支传导阻滞或因差异传导时可增宽变形），频率范围为150～250次/分，绝对匀齐。第四十六页，共七十一页。阵发性室上性心动过速第四十七页，共七十一页。（二）阵发性室性心动过速QRS波呈室性波形（增宽>0.12s，并有继发性ST-T改变），心室律基本匀齐，频率为140～200次/分，有时可以见到保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位。第四十八页，共七十一页。阵发性室性心动过速第四十九页，共七十一页。（一）心房扑动（房扑）：心电图特点是：无正常P波，代之连续的大锯齿状F波（扑动波），F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为250～350次/分，大多不能全部下传，而以2:1、3:1或4:1下传，故心室律规则。

扑动与颤动第五十页，共七十一页。心房扑动（呈2∶1下传）第五十一页，共七十一页。（二）心房颤动（房颤）：心电图特点是各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波（纤颤波），心房f波的频率为350～600次/分，心室律绝对不规则。QRS波一般不增宽，若是前一个R-R间距偏长而与下一个QRS波相距较近之处，出现一个增宽变形的QRS波，是房颤伴有室内差异传导。第五十二页，共七十一页。心房颤动第五十三页，共七十一页。（三）心室扑动与颤动（室扑、室颤）：室扑的心电图特点是无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达200～250次分，心脏失去排血功能。室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。往往是心脏停跳前的短暂征象。心电图上QRS-T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率达200～500次分。第五十四页，共七十一页。心室扑动与颤动第五十五页，共七十一页。房室传导阻滞

1.I度房室传导阻滞I度房室传导阻滞（P-R间期0.27s）主要表现为P-R间期延长，在成人若P-R≥0.21s，则可诊断为I度房室传导阻滞第五十六页，共七十一页。2、II度房室传导阻滞：I型，亦称MorbizI型房室传导阻滞，表现为P波规律地出现，P-R间期逐渐延长（通常每次的绝对增加数多是递减的）。直至一个P波后脱漏一个QRS波群，漏搏后传导阻滞得到一定恢复，P-R间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。第五十七页，共七十一页。II度房室传导阻滞（I型）第五十八页，共七十一页。II型，又称MorbizII型，表现为P-R间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。第五十九页，共七十一页。3、III度房室传导阻滞：又称完全性房室传导阻滞，P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律，房率高于室率，常伴有交界性（多见）或室性逸搏第六十页，共七十一页。束支与分支传导阻滞可根据QRS波群的时限是否大于0.12s而分为完全性与不完全性束支传导阻滞。第六十一页，共七十一页。1、右束支传导阻滞（RBBB）：心电图表示如下：（1）QRS波群时限≥0.12s；（2）QRS波前半部接近正常，后半部在多数导联，如I、II、aVL、aVF、V5、V6等表现为具有宽而有切迹的S波其时限≥0.04s；aVR导联呈qR型，其R波宽而有切迹，最有特征性变化的是V1导联，呈rsR’型或M型；（3）V1,2导联ST段轻度压低，T波倒置。第六十二页，共七十一页。完全性右束支传导阻滞第六十三页，共七十一页。2、左束支传导阻滞（LBBB）心电图表现：（1）QRS时限≥0.12s；（2）V1,2导联常呈QS或rS型（其r波低小），

I、aVL、V5、V6呈宽大的R波（R波粗钝而有切迹），常无小q波及S波；（3）心电轴左偏；（4）ST-T方向与QRS主波方向相反。第六十四页，共七十一页。完全性左束支传导阻滞第六十五页，共七十一页。3、左前分支传导阻滞（LAH）：（1）心电轴明显左偏达-30°～-90°，超过-45°者诊断价值更大；（2）I、aVL导联呈qR型，RaVL＞RI，II、III、aVF导联呈rS型，SIII>SII，；（3）QRS时限轻度延长，但＜0.12s。第六十六页，共七十一页。左前分支传导阻滞第六十七页，共七十一页。4、左后分支传导阻滞(LPH)：（1）临床上没有右室肥大而心电轴明显右偏达90°～180°。以超过110°为可靠；（2）I、aVL导联呈rS型，II、III、

aVF导联呈qR型，RIII＞RII；（3）QRS时限<0.12s。第六十八页，共七十一页。