儿科病史采集和体格检查

儿科学2儿科病史采集和体格检查33病史采集和体格检查儿科病史采集、记录和体格检查在内容、程序、方法以及分析判断等方面具有自身的特点。要运用系统医学知识、临床基本技能及正确的临床系统思维规范地采集病史和进行体格检查并正规书写病历。病历记录则是最重要的医疗证据。

4儿科病史采集和记录要点病史采集要准确。态度和蔼亲切，语言通俗易懂；注重与家长的沟通。尊重家长和孩子的隐私并为其保密切不可先入为主，不能用暗示的言语或语气来诱导家长。5成人与儿科问诊内容成人一般项目主诉现病史既往史系统回顾婚姻史月经史家族史儿童一般项目主诉现病史既往史个人史(出生史、喂养史、

生长发育史、预防接种史）家族史6儿科问诊的特殊性—可靠？无法表达或表达不确切—婴幼儿；隐瞒病情—恐惧心理；夸大病情—希望引起医生重视间接提供—可靠性受观察能力、密切程度影响；供史者多—不同感受、不同时段。7病史采集——1.一般内容姓名、性别、年龄（采用实际年龄：新生儿天数，婴儿：月数，1岁以上：几岁几个月）种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址及（或）其他联系方式（如电话）病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。8病史采集——2.主诉用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。例如：“间歇腹痛3天”、“持续发烧5天”。9病史采集——3.现病史为病历的主要部分。详细描述，包括主要症状、病情发展和诊治经过。特别注意：①主要症状要仔细询问症状的特征：如咳嗽的询问包括：持续性/间断性、剧烈/轻咳、单声/连续性、有无鸡鸣样吼声、有无伴随症状及诱因等；②有鉴别意义的症状包括阴性症状；10病史采集—3.现病史③病后小儿一般情况，如精神状态、吃奶或食欲情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状；④已经做过的检查和结果；⑤已经进行治疗的病人要询问用药的情况，如药物名称、剂量、给药方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等。11病史采采集—4.个人史史包括出出生史史、喂喂养史史、生生长发发育史史，根根据不不同的的年龄龄和不不同的的疾病病在询询问时时各有有侧重重详略略。12病史采采集—4.个人史史（1）出生生史：：母孕孕期的的情况况；第第几胎胎第几几产，，出生生体重重；分分娩时时是否否足月月、早早产或或过期期产；；生产产方式式，出出生时时有无无窒息息或产产伤，，Apgar评分情情况等等。新生儿儿和小小婴儿儿疑有有中枢枢神经经系统统发育育不全全或智智能发发育迟迟缓等等患儿儿，更更应详详细了了解围围生期期的有有关情情况。。13病史采采集—4.个人史史（2）喂养养史：：母乳乳喂养养/人工喂喂养/混合喂喂养，，配制制方法法，喂喂哺次次数及及量，，断奶奶时间间，添添加辅辅食时时间、、品种种及数数量，，进食食及大大、小小便情情况。。年长长儿还还应注注意了了解有有无挑挑食、、偏食食及吃吃零食食的习习惯。。14病史采采集—4.个人史史（3）生长长发育育史：：常用用的指指标有有：体体重和和身高高以及及增长长情况况，前前囟关关闭及及乳牙牙萌出出的时时间等等；发发育过过程中中何时时能抬抬头、、会笑笑、站站立和和走路路等；；学龄龄儿童童：在在校学学习成成绩和和行为为表现现等。。15病史采采集—5.既往史史（1）既往往患病病史：：既往往患过过的疾疾病、、患病病时间间和治治疗结结果;着重了了解传传染病病史；；药物物或食食物过过敏史史。在在年长长儿或或疑难难病例例，应应进行行系统统回顾顾。（2）预防防接种种史：：常规规接种种的疫疫苗(何时、、何种种、具具体次次数，，有无无反应应）；；非常常规的的疫苗苗等。。16病史采采集—6.家族史史有无遗遗传性性、过过敏性性或急急、慢慢性传传染病病患者者；父父母是是否近近亲结结婚、、母亲亲分娩娩情况况、同同胞的的健康康情况况（死死亡者者应了了解原原因和和死亡亡年龄龄）。。家庭成成员及及亲戚戚的健健康状状况、、家庭庭经济济情况况、居居住环环境、、父母母对患患儿的的关爱爱程度度和对对患儿儿所患患疾病病的认认识等等。17儿童计计划免免疫程程序（卫生生部））出生—BCG/乙肝疫疫苗1个月—乙肝疫疫苗2个月—脊髓灰灰质炎炎糖丸丸3个月—脊髓灰灰质炎炎糖丸丸/百白破破混合合制剂剂4个月—脊髓灰灰质炎炎糖丸丸/百白破破混合合制剂剂5个月—百白破破混合合制剂剂6个月—乙肝疫疫苗8个月—麻疹减减毒活活疫苗苗1.5~2岁—百白破破混合合制剂剂复种4岁—脊髓灰灰质炎炎糖丸丸复种7岁—百白破破复种/麻疹疫疫苗复种12岁—乙肝疫疫苗复种18儿童预预防接接种（计划外外）乙型脑炎炎疫苗流行性脑脑脊髓膜膜炎疫苗苗风疹疫苗苗流感疫苗苗腮腺炎疫疫苗甲型肝炎炎疫苗19病史采集集—7.传染病接接触史疑为传染染性疾病病者，应应详细了了解可疑疑的接触触史，包括患儿儿与疑诊诊或确诊诊传染病病者的关关系、该该患者的治疗经经过和转转归、患患儿与该该患者的的接触方方式和时间等。。了解父父母对传传染病的的认识和和基本知知识也有助于诊诊断。20体格检查查—（一）注注意事项项1.和患儿建建立良好好的关系系；2.增加患儿儿的安全全感；可可坐或躺躺在家长长的怀里里检查，，检查者者顺应患患儿的体体位；3.检查的顺顺序灵活活掌握。。安静时时先行心心、肺听听诊或腹腹部触诊诊等易受受哭闹影影响的项项目；对对患儿有有刺激的的部位最最后查，，如口腔腔、咽部部、有疼疼痛的部部位等；；21体格检查查—（一）注注意事项项4.态度和蔼蔼，动作作轻柔，，双手温温暖。注注意保暖暖；照顾顾年长儿儿害羞心心理和自自尊心；；5.急症或危危重抢救救病例，，应先重重点检查查生命体体征或与与疾病有有关的部部位，全全面的体体格检查查最好在在病情稍稍稳定后后进行，，也可边边抢救边边检查；；6.防止交叉叉感染。。22体格检查查—（二）检检查方法法1.一般状况况营养发育育情况、、神志、、表情、、对周围围事物的的反应、、皮肤颜颜色、体体位、行行走姿势势和孩子子的语言言能力等等。232.一般测量量包括体温温、呼吸吸、脉搏搏、血压压、身长长、体重重、头围围、胸围围等。（1）体温：：①腋下测测温法。。②口腔腔测温法法，用于于神志清清楚而且且配合的的6岁以上小小儿。③③肛门内内测温法法，1岁以内小小儿、不不合作儿儿童及昏昏迷、休休克患儿儿可采用用此方法法。④耳耳内测温温法：准准确、快快速。体格检查查—（二）检检查方法法242.一般测量量（2）呼吸、、脉搏：应在小小儿安静静时进行行。要同同时观察察呼吸的的节律和和深浅。。年长儿儿选择较较浅的动动脉如桡桡动脉来来检查脉脉搏，婴婴幼儿亦亦可检查查股动脉脉或通过过心脏听听诊来对对比检测测。要注注意脉搏搏的速率率、节律律、强弱弱及紧张张度。体格检查查—（二）检检查方法法25体格检查查各年龄小小儿呼吸吸、脉搏搏（次数数/分）年龄呼吸脉搏呼吸∶脉搏新生儿40～45120～1401∶3＜1岁30～40110～1301∶3～1∶41～3岁25～30100～1201∶3～1∶44～7岁20～2580～1001∶48～14岁18～2070～901∶426体格检查查—（二）检检查方法法2.一般测量量——（3）血压不同年龄龄——不同宽度度袖带（（应为上上臂长度度的1/2—2/3）。严重重贫血、、水肿及及明显低低温，可可影响观观察结果果。新生儿：：心电监监护仪或或简易潮潮红法。。小儿血压压正常值值公式：：收缩压压（mmHg）=80+（年龄×2）；舒张张压为收收缩压的的2/3。27体格检查查——（二）检检查方法法3.皮肤和皮皮下组织织应在自然然光线下下；在保保暖的前前提下（（有无苍苍白、黄黄染、发发绀、潮潮红、皮皮疹、色色素沉着着等，注注意毛发发、触摸摸皮肤弹弹性、皮皮下组织织及脂肪肪的厚度度、水肿肿及水肿肿性质等等。4.淋巴结大小、数数目、活活动度、、质地、、有无粘粘连和（（或）压压痛等。。28体格检查查——（二）检检查方法法5.头部（1）头颅：：大小、、形状，，头围；；前囟大大小及紧紧张度、、有无凹凹陷或隆隆起；枕枕秃和颅颅骨软化化、血肿肿或颅骨骨缺损等等。（2）面部：：特殊面面容、眼眼距，鼻鼻梁、双双耳位置置和形状状等。（3）眼、耳耳、鼻：：眼睑、、眼球、、结膜、、角膜、、瞳孔、、对光反反射等。。双外耳耳道分泌泌物、红红肿及牵牵拉痛；；耳镜检检查鼓膜膜情况。。鼻形、、鼻翼扇扇动、鼻鼻腔分泌泌物及通通气情况况。29体格检查查——（二）检检查方法法5.头部（4）口腔：：口唇色色泽、口口腔内颊颊黏膜、、牙龈、、硬腭等等，腮腺腺开口处处有无红红肿及分分泌物，，牙齿数数目及龋龋齿数，，舌质、、舌苔颜颜色。咽咽部检查查放在体体格检查查最后进进行，观观察双侧侧扁桃体体及咽部部。30体格检查查——（二）检检查方法法6.颈部颈部是否否软，有有无斜颈颈、短颈颈或颈蹼蹼等畸形形，颈椎椎活动情情况；甲状腺有有无肿大大，气管管位置；；颈静脉充充盈及搏搏动情况况，有无无颈肌张张力增高高或弛缓缓等。31体格检查查——（二）检检查方法法7.胸部（1）胸廓：注意有无无鸡胸、、漏斗胸胸、肋骨骨串珠、、肋膈沟、、肋缘外外翻等佝佝偻病的的体征；；胸廓两两侧是否对称称，心前前区有无无隆起，，有无桶桶状胸，，肋间隙饱满满、凹陷陷、增宽宽或变窄窄等。32体格检查查——7.胸部（2）肺：视诊：呼呼吸频率率、节律律、呼吸吸困难和和呼吸深深浅改变变；触诊：在在年幼儿儿可利用用啼哭或或说话时时进行；；叩诊：用用力要轻轻或可用用直接叩叩诊法；；听诊：呈呈支气管管肺泡呼呼吸音，，注意听听腋下、、肩胛间间区及肩肩胛下区区。33体格检查查——7.胸部（3）心：视诊：心心前区隆隆起、心心尖搏动动强弱和和范围等等；触诊：心心尖搏动动的位置置、震颤颤；叩诊：心心界（3岁以内：：一般只只叩心脏脏左右界界）；听诊：安安静环境境。小儿儿时期P2＞A2。学龄前前期及学学龄儿童童可听到到生理性性收缩期期杂音或或窦性心心律不齐齐。34体格检查查各年龄小小儿心界界年龄左界右界＜1岁左乳线外1~2cm沿右胸骨旁线1~4岁左乳线外1cm右胸骨旁线与右胸骨线之间5~12岁左乳线上或乳线内0.5~1cm接近右胸骨线＞12岁左乳线内0.5~1cm右胸骨线3535体格检查查—8.腹部视诊：肠肠型或肠肠蠕动波波，新生生儿应注注意脐部部有无分分泌物、、出血、、炎症，，脐疝大大小。触诊：争争取小儿儿的合作作;检查者的的手应温温暖、动动作轻柔柔。检查查有无压压痛时主主要观察察小儿表表情反应应。正常常婴幼儿儿肝脏:肋缘下1~2cm处；6~7岁后不应应在肋下下触及。。小婴儿儿偶可触触及脾脏脏边缘。。3636体格检查查—8.腹部叩诊:可采用直直接叩诊诊或间接接叩诊法法，其检检查内容容与成人人相同。。听诊:有时可闻闻及肠鸣鸣音亢进进，如有有血管杂杂音时应应注意杂杂音的性性质、强强弱及部部位。3737体格检查查—9.脊柱和四四肢有无畸形形、躯干干与四肢肢的比例例和佝偻偻病体征征，如“O”形或“X”形腿、手手镯、脚脚镯样变变、脊柱柱侧弯等等。手、足指指（趾））有无杵杵状指、、多指（（趾）畸畸形等。。3838体格检查查—10.会阴、肛肛门和外外生殖器器观察有无无畸形（（如先天天性无肛肛、尿道道下裂、、两性畸畸形）、、肛裂；；女孩：有有无阴道道分泌物物、畸形形；男孩：有有无隐睾睾、包皮皮过长、、过紧、、鞘膜积积液和腹腹股沟疝疝等。3939体格检查查—11.神经系统统根据病种种、病情情、年龄龄等选择择必要的的检查。。（1）一般检检查：观观察小儿儿的神志志、精神神状态、、面部表情、、反应灵灵敏度、、动作语语言能力力、有无无异常行为等。。4040体格检查查—