新生儿和低体重新生儿麻醉指南

生儿和低体重生儿麻醉指南〔 2023生儿和低体重生儿麻醉指南〔 2023版〕生儿是指产后生儿是指产后28天内的小儿，孕龄＜37周诞生者为早产儿，孕龄＞42周者为过期产儿，介于之间的为足月儿。孕龄23～27周诞生为极低胎龄生儿。低体重生儿〔lowbirthweightnewborn,LBW〕1小时内体重缺乏2500g的生儿。随着医疗技术的不断进展，生儿和低体重生儿承受外科治疗的几率增多，存活率日趋提高。由于其具有特别的解剖特点，生理发育尚不完全成熟，生理储藏功能低下，且常并发各种合并症，生儿对手术麻醉的耐受性差，麻醉风险大，术中术后并发症和意外的发生率高。因此，要求麻醉科医师除要把握麻醉方面的专业学问和技能外，还应把握生儿和低体重生儿特别的病理生理特点以保障患儿围术期安全。一、生儿期与麻醉相关常见疾病的病理生理特点呼吸窘迫综合征生儿和低体重生儿呼吸功能常不稳定，简洁发生呼吸暂停，主要与呼吸中枢及呼吸器官未发育成熟有关。尤其是低体重生儿，由于肺泡外表活性物质少，肺泡外表张力增加，因而简洁导致呼吸窘迫综合征。临床表现为低氧血症和高碳酸血症，可并发肺气肿、肺容量削减以及肺间质水肿。支气管肺发育不良支气管肺发育不良是早产儿的一种慢性肺部病变。诊断依据包括胸部X片的特别及矫正胎龄36周仍需氧气支持。支气管肺发育不良的发生，可能与慢性炎症或感染有关。局部患儿存在肺外周血管的肌层发育特别、肺动脉高压及右心室肥大。早产儿肋间肌发育极差，加之膈肌I型纤维少，因此易发生呼吸衰竭。胎粪吸入性综合征也称为胎粪吸入性肺炎，主要是胎儿在宫内或诞生过程中吸入染有胎粪的羊水，发生气道堵塞、肺内炎症和一系列全身病症，严峻者进展成呼吸衰竭或死亡，多见于足月儿和过期产儿。主要表现为呼吸功能不全和窒息。当呼吸停顿超过15s～30s时，常有心动过缓和发绀。持续性肺动脉高压诞生后肺血管阻力持续性增高，肺动脉压超过体循环动脉压，使由胎儿型循环过渡至正常“成人”型循环发生障碍，而引起的心房和〔〕动脉导管水平血液的右向左分流，临床消灭严峻低氧血症、心力衰竭等病症。持续性肺动脉高压常发生于肺小动脉中层平滑肌发育良好的足月儿和过期产儿。高危因素包括缺氧、高碳酸血症、酸中毒、感染、低体温存早产等。临床上可合并见于心脏发育特别、呼吸窘迫综合征、胎粪吸入性综合征、膈疝和B型链球菌脓毒症等患儿。动脉导管未闭主动脉和肺动脉之间存在的动脉导管保存着左向右分流的胎儿式循环，动脉导管解剖性闭合发生在诞生后2-3周，此时循环称过渡型循环。低氧血症、高碳酸血症、麻醉药诱发的四周血管张力转变等多种因素，导致生儿循环系统在胎儿型与成人型之间动态平衡。这种过渡性循环的时间延长，进一步引发或加剧高碳酸血症、低氧血症，并可导致酸中毒、低温存充血性心力衰竭。坏死性小肠结肠炎小肠结肠黏膜缺血损伤可以导致肠管坏死、肠穿孔，临床表现为肠管扩张、便血、窒息、酸中毒和脓毒症、感染性休克等。坏死性小肠结肠炎多见于早产儿，这些患儿诞生后曾有缺氧、窒息史，肠黏膜因缺血缺氧发生损伤，此时如过早喂养则肠道内细菌易获得良好的生殖条件，并通过损伤粘膜入血，产生上述一系列病理生理变化。胃食管反流生儿食管的解剖与功能发育不完善，食管短小，括约肌菲薄，食管远端第三段蠕动容积相对缺乏，在合并胃内压增加的状况下很简洁发生反流〔如哭闹、面罩加压供氧、胃潴留及先天性胃肠道发育畸形等〕，加之呼吸和吞咽相互协调力量发育不完善，故生儿反流误吸率高〔40%的生儿至少在最初几天内会发生反流〕的可致吸入性肺炎、气道痉挛及呼吸窘迫等。所有生儿都可能存在生理性反流，而病理性反流可导致呼吸特别等，包括支气管痉挛或窒息、易激惹、食管炎、溃疡和胃肠出血，甚至危及生命。黄疸主要由于胆红素生成过多、结合障碍或排泄削减造成。低体重生儿消灭黄疸时其血清总胆红素水寻常超过15mg/dl。一般在诞生后24h内消灭，生理性黄疸一般3~4周消退,假设进展性加重可导致病理性黄疸。严峻者因间接胆红素过多，透过血脑屏障对中枢神经系统造成不利影响，称为“核黄疸”。高胆红素血症可损伤患儿的肝功能，影响麻醉药物的代谢及凝血功能。低糖血症目前多数学者认为，全血血糖<2.2mmol/L〔40mg/dl〕应诊断为生儿低糖血症，而不考虑诞生体重、胎龄和生后日龄，多见于低诞生体重儿。生儿低糖血症的病因包括：生儿及低诞生体重儿的糖原和脂肪贮存量少，而相对代谢所需能量较高；缺氧、低体温存摄入削减及外科疾病等应激状态使代谢率增加，耗糖过多；临时性高胰岛素血症〔母亲孕期糖尿病史〕及严重溶血病刺激胰岛素分泌均可导致低血糖的发生；先天性内分泌和代谢性疾病如半乳糖血症、亮氨酸过敏症、及脑垂体、甲状腺或肾上腺等先天性功能不全。病症和体征常为非特异性，多出现在诞生后数小时至1周内，或因伴发其他疾病过程而被掩盖。主要表现为反响差、阵发性发绀、震颤、眼球不正常转动、惊厥、呼吸暂停、嗜睡、不吃等，有的消灭多汗、苍白及反响低下等。低糖血症易引起脑损伤，致低糖血症脑病，造成不行逆性中枢神经系统损伤可导致中枢神经系统损伤，严峻时可消灭延脑生命中枢功能障碍的病症。低钙血症血钙总量低于1.75～2mmol/L(7.0～8.0mg/dl)或游离钙低0.9mmol/L(3.5mg/dl)，易发生在生儿早期。早产儿、低体重儿、有窒息史、糖尿病母亲分娩及承受枸橼酸血或颖冰冻血浆的生儿常发生低钙血症。低钙血症时神经肌肉兴奋性增高，可消灭手足抽搐、肌张力低、肌痉挛、喉鸣、惊厥，以及易感动、心情不稳、幻觉等精神病症，严峻可致窒息、心搏骤停。脑室内出血与发育不成熟、早产、窒息性缺氧、外伤和贫血有关，表现为心动过缓、呼吸不规章、窒息、惊厥、四肢肌张力低。婴儿相对脆弱的脑血管系统以及脑血流自主调整力量的缺乏可能是脑室内出血的主要缘由。早产儿视网膜病本病与早产、低诞生体重以及吸高浓度氧气有亲热关系，绝大多数见于胎龄少于32周、体重缺乏1600g的早产儿，也偶见于超过上述体重的足月产儿。该病是因尚未发育完全的视网膜血管对氧极为敏感，当长时间、高浓度吸氧时〔具体时限及氧浓度尚未有定论〕网膜生血管及纤维组织增生所致。目前公认的危急因素有低诞生体重、早产、氧疗，其他还包括高碳酸血症、高钠血症、低糖血症、低血压酸中毒、贫血输血、高胆红素血症、脓毒症、低体温等等。生儿麻醉过程中要格外留意，避开长时间应用高浓度的氧气。对体重<1600g或妊娠缺乏37周的早产儿，除非患儿有低氧血症(SpO<95％)，否则不宜用纯氧吸入。在患儿氧分压允许的状况下，尽2可能承受空氧混合气体吸入。二、麻醉前预备二、麻醉前预备1.术前评估〕通过Apgar评分和分娩史回忆，可帮助麻醉科医师觉察围生期窒息史和后遗影响，家族史和孕妇用药史也同样重要。早产儿的评估除了回忆生儿期资料，还需评估早产可能带来的并发症。〕通过体检对其进展全面、系统的评估。〕试验室检查：血常规、生化全项、凝血功能、心电图及胸部X光检查等，特别患者可以增加血气、血生化等相关方面的检查。术前术前6h禁喂牛奶或配方奶制品，术前4h禁食母乳；术前2h禁清饮。术前给药低体重生儿凝血因子缺乏，可以肌注维生素K10mg。1术前预备〔1〕生儿和低体重生儿在麻醉期间易发生体温下降。应预备各种保温措施，如使用适当转运设备〔〕并在转运期间留意掩盖保暖、暖风毯或照耀加温、对皮肤消毒液进展加温、吸入经过加温湿化的麻醉气体、保持手术室的温度、所输液体和血制品也加温等。手术间的温度应当维持在26～30℃。术中留意持续监测体温。〕〕生儿体重低，体内总血容量少，术前应充分估量术中可能的出血状况，预先备血，以便术中准时补充失血。〕术前应尽量对患儿已经存在的脱水、电解质紊乱、感染等进展订正，尽可能调整患儿内环境到最正确状态再行手术。〕对于行消化道手术的患儿，术前常规放置胃管，麻醉前应抽吸胃管，以削减反流误吸的发生几率。三、麻醉方法麻醉方式的选择主要依据手术部位、时间及患儿状况而定。1．骶管麻醉骶管麻醉可以单独使用，也可与全麻同时使用，操作简便且风险性小,具有术后镇痛作用。〕生儿骶裂孔到胸部硬膜外间隙比成人更为平直，可以满足上腹部手术。〕生儿骶管阻滞可在全麻诱导后施行，可以在气管插管或不插管下进展，患儿侧卧位下进展穿刺。〕局麻药常选用作用时间长，安全性高的利多卡因或罗哌卡因，亦可选用左旋布比卡因。其中，利多卡因6～8mg/kg：生儿0.5%～0.6%0.25%～0.5%1～2mg/kg或左旋布比卡因1～2mg/kg0.075%～0.15%〕穿刺时简洁误穿硬膜，应当留意。推药时先赐予试验1～2ml，回抽无血及脑脊液，再给剩余量。2.气管内插管全麻绝大多数生儿手术均应承受气管内插管全麻，吗啡有明显的呼吸抑制，较少用于生儿麻醉，低体重生儿更属禁忌。吸入麻醉药七氟烷可与氯胺酮、芬太尼复合应用。〕吸入麻醉诱导：如患儿诱导前没有开放静脉通路，通常承受吸入诱导麻醉。七氟烷对气道无刺激、诱导平稳快速，是目前临床最常用的吸入诱导药物。氧化亚氮不适用于低体重生儿及腔镜手术的麻醉。一旦在麻醉诱导过程中消灭循环或呼吸严峻抑制，应马上降低吸入麻醉药浓度，或完全关闭吸入麻醉药，用100%高流量氧气冲洗回路。详可参照《小儿吸入麻醉诱导专家指导意见〔2023〕对患儿影响小的药物。麻醉药可选用丙泊酚、氯胺酮等；可使用芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼或辅以吸入麻醉药以增加镇痛；肌松药可酌情使用。〕气管插管：生儿的喉头位置〔C～C〕〔C～C〕3 4 5 6高且前倾，不易暴露声门。插管时取中间位或颈部轻度屈曲，较易暴露声门。生儿的会厌较长较硬，呈U形，会厌在声门上方以45向后突出，喉镜暴露声门时，会厌往往挡住视线，所以生儿气管插管时用直喉镜片更易挑起会厌暴露声门。生儿呼吸道以声门下的环状软骨平面最为狭窄，此处掩盖着假复层纤毛上皮细胞与四周组织结合疏松，损伤后易引起水肿。其次，生儿以及低体重儿呼吸储藏功能差，对缺氧耐受差，因此气管插管时既要留意动作轻柔，又要快速准确。导管经过声门或声门下时如感觉有阻力，不要强行插入，可尝试换用小一号气管导管。建议使用可视喉镜，以提高首次插管成功率。生儿一般选用ID3.0～3.5号气管导管，低体重生儿一般选用ID2.0～3.0号的气管导管，同时应当预备2～3根相邻上、下型号的气管导管备用。估量气管导管插入深度〔牙龈至气管中段：生儿9～11cm7～9cm。插管后要认真听诊双肺呼吸音，并使用呼气末二氧化碳监测确认气管导管是否在气管内，确定气管导管进入深度后，妥当固定导管，摆放好手术体位后，再次听诊双肺，确保手术中气管导管在正确位置。〕麻醉维持：可以承受吸入麻醉或静吸复合麻醉维持，术中可以连续输注瑞芬太尼。低体重生儿对吸入麻醉药的需要量比正常生儿低，且麻醉药物过量〔心血管功能不稳定〕与药物缺乏之间的范围很窄。生儿，尤其低体重儿药物半衰期比成熟儿长、药物去除率低，达到一样的麻醉深度比成熟儿需要更少的麻醉药，故要把握静脉及吸入麻醉用药量，芬太尼和肌松药的使用应慎重。另外，生儿尤其早产低体重儿视网膜病变发生率较高，围术期为避开发生早产儿视网膜病可以使用氧气-空气混合吸入，不提倡纯氧吸入。建议术中维持SpO在93%～96%PaO在50～80mmHg比较适宜。2 2〕无阻力半开放式回路：气管内插管接改进“T”管装置,颖气流量为分钟通气量的2～3倍,可保存患儿的自主呼吸,也可进展手控或关心呼吸，生儿肺闭合容量高，全麻下功能残气量下降，在保持自主呼吸状态下应适当赐予关心呼吸，保证不致发生缺氧和二氧化碳蓄积，不失为一种比较安全的麻醉装置。但不足之处是吸入麻醉药的铺张和污染、患儿呼吸道水份和热量的丧失、不便于把握呼吸等。因此，可作为拔除气管导管时从把握呼吸过渡到自主呼吸时的通气治理方法。①在保证管径足够大的前提下，主见选择无套囊的气管导管，一般少有漏气。②一般选择压力把握通气模式，调整通气压力、呼吸频率和氧浓度。建议承受肺保护通气策略，气道峰压〔PIP〕14～18cmHO，2呼气末正压〔PEEP〕4～5cmHO1:1.5，保持相对快的2呼吸频率〔RR〕，可获得满足的分钟通气量。维持较低水平的PIP较高水平的PaCO的通气策略可使得术后支气管肺发育不良和慢性肺2疾病的发生率降低。严密监测呼气末二氧化碳分压〔PCO〕，使其维ET 2持在35～40mmHg，可以避开单位时间内气道压过高引起肺损伤〔肺气压伤〕，同时也可避开容量把握模式时因机器的压缩容积过大而使有效通气量缺乏。生儿尤其早产儿由于潮气量很小，流量传感器测不出PCO，所以数据不肯定准确，必要时查血气PaCO进展比照。ET 2 2〕麻醉后处理：术后第124h内进展监测是必需的，因为有窒息的风险，这些风险是由于高危婴儿的身体状况打算的。术后保存气管导管回生儿监护室并进展呼吸机支持治疗较为安全。为预保存气管导管回生儿监护室并进展呼吸机支持治疗较为安全。为预防喉头水肿，可考虑在拔除气管导管30min前静注地塞米松0.5mg/kg。当患儿完全糊涂，吸入空气状况下SpO保持在正常水平，2并且自主呼吸频率和深度及PCO水平均到达或接近正常时，才考虑予以拔管。拔管前需充分吸痰和适度膨肺，以降低拔管后肺不张发生率。ET 2四、麻醉期间监测四、麻醉期间监测围术期常规监测应包括心肺听诊、血压、心电图、SpOPCO体温、血糖和尿量，监护仪预调报警上下限。重症患儿要监测中心静脉压、有创动脉血压和血气等，生儿中心静脉及动脉穿刺较大龄小儿更为困难，可在超声引导下进展。有创动脉血压的监测避开了因患儿小、外周动脉搏动弱、袖带宽度不适合等因素导致的无创血压不行靠甚或测不出的状况。有创动脉血压的监测能准时准确推断麻醉深度及循环容量以便调整用药，结合血气分析准时调整呼吸机参数，维持水、电解质、酸碱平衡，确保围术期内环境的稳定。另外，早产儿深麻醉状态可导致明显的血压下降，而血压下降往往不会引起心率增快，这是由早产儿压力感受器反映较为迟钝所致。麻醉期间如脉搏慢于100/min，应留意有无缺氧、迷走神经反射或深麻醉，应乐观予以订正缺氧，用阿托品治疗，必要时暂停手术。早产儿假设平均动脉压低于妊娠周数+5mmHg就需治疗，治疗措施包括解除诱因，静脉输液，赐予糖皮质激素和血管活性药等。对于重症及估量手术时间较长的病例可留置导尿管监测尿量。2 ET 2五、麻醉期间输液、输血五、麻醉期间输液、输血生儿和低体重生儿易发生体液丧失和体液过量，术前应尽量订正电解质紊乱,术中合理补充丧失液量及生理维持量。生儿输液要准确把握，可使用输液泵把握输注液体量。术中多承受去钾维持液〔5%葡萄糖溶液按1:4的比例配置〕维持晶体渗透压，把握速度在10～20ml/(kg﹒h)。依据HRMAP和尿量[不低于0.5～1ml/(kg﹒h)]等状况，用输液泵调整输液速度。肾功能不全的早产儿易发生髙钾血症，但消化道穿孔的患儿往往存在低钾血症，应区分对待，结合血气分析选择适宜的维持液。小于等于7天的患儿不给含钾液。具体可参照《小儿围术期液体和输血治理指南〔2023〕》。因生儿糖原储藏少，禁食与应激状态下的小儿易发生低糖血症。假设术前已存在低糖血症，可考虑先静脉输注葡萄糖200mg/kg后调整输液速度6～8ml/(kg﹒h)和含糖浓度(2.5%～5%)参加2.5%葡萄糖溶液，按4～15ml/(kg﹒h)的速度静滴，采用输液泵6.9～7.8mmol/L(125～140mg/dl)是代谢障碍的另一重要问题。血糖增高而导致的高渗状态可诱发脑室出血或因渗透性利尿而导致脱水和低钠血症。因此，建议手术中常规监测血糖。扩容或补充丧失的液体时必需赐予不含葡萄糖的溶液。维持液体平衡需要含糖溶液，可以使用滴注泵以避开大量葡萄糖输入。持液体平衡需要含糖溶液，可以使用滴注泵以避开大量葡萄糖输入。依据患儿需要，通过监测血糖水平赐予葡萄糖是可行的。当血糖＞150mg/dl时，应马上减慢葡萄糖输注速率至4～8mg/(kg﹒min)静脉推注任何含葡萄糖的溶液。当减慢速度仍不能使血糖维持在较低安全水寻常〔250～300mg/dl〕可以静脉赐予胰岛素0.05～0.2u/(kg﹒h)，使血糖降至正常水平，并亲热监测血糖水平。生儿对乳酸盐的代谢能力差，酸中毒时宜用碳酸氢钠液进展订正。在术中进展纠酸补液时，其用量按mmol=[24-HCO-实测]×体重〔kg〕×0.3或mmol=BE×体重〔kg〕×0.30.3为细胞外液占体重的比例，应用3时速度宜慢。电解质的补充以乳酸林格液最适宜，但代谢性碱中毒或低氯血症时宜用生理盐水。输血量应根据出血量的多少赐予补充，心血管功能正常者可耐受全血量10%的丧失，此时只需补充乳酸林格液。术中失血超过血容量的10%及血细胞比容小于30%时，应准时补充全血或红细胞。六、麻醉后并发症及其处理六、麻醉后并发症及其处理由于生儿和低体重生儿的呼吸、心血管和代谢系统有其独特的发育特点，因此在麻醉恢复期危急性更高，常见的并发症有:1.1.术后呼吸暂停生儿，尤其是低体重或有窒息史的生儿，术后发生呼吸暂停的几率增加。术后呼吸暂停可持续儿，术后发生呼吸暂停的几率增加。术后呼吸暂停可持续15s～20s伴心动过缓与氧饱和度降低、皮肤青紫或苍白、肌肉张力减低，多在术后2h内发生，但也可