影像引导下热消融治疗肾脏肿瘤的规范化方案及临床应用

影像引导消融治疗肾脏肿瘤的标准化方案及临床应用

研究背景肾癌是常见的泌尿系统肿瘤，全球发病率每年呈2%递增现代影像技术为肾肿瘤的早期检出提供可能手术切除—传统治疗方法23-30%术前诊断恶性的病灶术后病理为良性—过度治疗保肾治疗已成开展趋势—局部肾切除、微创消融技术〔射频，微波，冷冻〕临床应用射频消融Gervais等对85例肾细胞癌100个癌灶行射频消融肿瘤最大径：1.1～8.9cm〔平均为3.2cm〕途径：经皮RFA平均随访：27月〔3.5月～72月〕肿瘤完全坏死率：90%＜3cm及外生型癌灶首次消融成功率：100%3～5cm癌灶二次消融成功率：100%＞5cm的癌灶消融成功率：25%复发率：0%Gervais,AJRAmJRoentgenol,2005射频射频消融Zagoria等对104例肾细胞癌125个癌灶行射频消融肿瘤最大径：0.6～8.8cm〔平均2.7cm〕方式：经皮RFA平均随访：13.8月〔1～75月〕肿瘤完全坏死率：93%＜3.7cm肿瘤完全消融率：100%＞3.7cm肿瘤完全消融率：70%剩余癌发生率：7%复发率：0%Zagoria,AJRAmJRoentgenol,2007射频Zagoria,AJRAmJRoentgenol,2007

无瘤存活概率消融后时间（月）0.6~3.0cm3.1~5.0cm5.1~8.8cmRCC不同肿瘤大小的无瘤存活概率Kaplan-Meier曲线射频消融DelCura等对58例肾细胞癌65个病灶行射频消融肿瘤最大径：1.2～5.3cm方式：US引导经皮RFA随访时间：10～50月消融成功率：91%严重并发症发生率：5%复发率：0%DelCura,EurUrol,2021射频射频消融肾肿瘤文献报道DelCura,EurUrol,2021技术有效率：79～100%，轻微及严重并发症发生率：0～21%腹腔镜下冷冻消融Aron等对80例肾肿瘤行冷冻消融RCC：69%嗜酸细胞瘤：13%其他：18%肿瘤最大径：2.3cm〔0.9～5.0cm〕方式：腹腔镜下平均随访：95月〔60～133月〕Aron，JUrol，2021冷冻腹腔镜下冷冻消融Aron，JUrol，2021

非RCCRCC病例数2555复发例数（%）011（20）肿瘤死亡（%）06（11）5年生存率%

总生存率8484

疾病特异性10092

无瘤生存率1008110年生存率%

总生存率5751

疾病特异性10083

无瘤生存率10078经皮冷冻消融Permpongkosol对21例RCC23个病灶行冷冻消融肿瘤最大径：0.5～4.3cm〔平均2.1cm〕方式：CT引导下经皮随访：4.6～18.3月〔平均12.3月〕技术有效率：91.3%复发率：9.5%影响肿瘤完全灭活的因素：位置、大小Permpongkosol,JUrol,2006冷冻冷冻消融不同途径比较-1Strom等比较肾肿瘤冷冻消融不同途径的复发率及生存率多中心回忆研究Strom，JEndourol，2021

经皮腹腔镜例数6184最大径（cm）2.72.5随访期（月）RCC（%）3146（76.4）4249（58.3）局部肿瘤复发（%）*10/61（16.45/84（5.9)无瘤生存率%#93.791.7总生存率%#88.989.3*：P<0.05，差异有统计学意义#：p>0.05，差异无统计学意义冷冻冷冻消融不同途径比较-2研究经皮

腹腔镜随访（月）复发率(%)DFS%

随访（月）复发率(%)DFS%Gill2005362/56(3.6)98Wright2007182/32(6.3)Atwell20083/110(2.7)Weld200745.71/31(3.2)100Finley200811.41/18(5.6)10013.41/19(5.3)100Bandi2008122/20(10.0）223/58(5.2)Mauermann200920.84/25(16.0)100Mues2010119/90(10.0)100

123/81(3.7)100DFS：无瘤生存率Strom，JEndourol，2021冷冻激光消融Kariniemi等对8例RCC的10个病灶行激光消融〔Nd-YAG激光〕肿瘤最大径：1.5～3.8cm〔平均2.7cm〕方式：MRI引导下经皮激光纤维数：1～4根〔平均2.6〕随访：12～30月〔平均20月〕一次消融成功率：90%复发率：0%Kariniemi,ActaRadiol,2021激光MRI引导下经皮激光消融RCCKariniemi,ActaRadiol,2021术后4天术中术后6月术后2年微波消融Clark等对10例肾细胞癌肾切除前行微波消融肿瘤最大径：3.9～13cm〔平均8.6cm〕途径：MWA+肾切除术〔开腹或腹腔镜〕能量及时间：60W,10min＊消融区﹡单针：4.1×2.7×2.2cm(27cm3)﹡三根：5.7×4.7×3.8cm(105cm3)随访：15～24月肿瘤坏死率：100%肿瘤复发率：0%微波Clark，AJRAmJRoentgenol，2007腹腔镜下微波并切除肾肿瘤Muto等对10例肾肿瘤行微波消融〔915MHz〕+切除术肿瘤最大径：1.3～4.2cm〔平均2.75cm〕微波作用时间：4～30min〔平均14.1min〕随访：1～25月〔平均13月〕完全坏死率：100%并发症：0%微波Muto,EurUrol,2021资料与方法肾细胞癌46例49个病灶，单发者43例，两个病灶者3例年龄22~86岁〔平均63.9岁〕肿瘤最大径：0.6~7.7cm〔平均3.0cm〕41(83.7%)—≤4cm；8(16.3%)—＞4cm肿瘤部位：5(10.2%)—外凸型26(53.1%)—肾实质内18(36.7%)—内生型7(14.3%)—紧邻肠道随访：4~58.9月〔中位20.1月〕途径：超声引导下经皮MWA本组微波Liang,Radiology,Accepted结果技术参数消融次数：1~3〔1.3±0.6〕次消融时间：150~1530〔505.5±247.2〕秒消融功率：50~60〔50.2±2.9〕W技术有效〔完全消融〕—98%37〔75.5%〕个病灶—1次消融后完全坏死8〔16.3%〕个病灶—2次消融后完全坏死3〔6.1%〕个病灶—3次消融后完全坏死1〔2%〕例内生型病灶未获得技术有效本组微波Liang,Radiology,Accepted

无局部肿瘤进展率—93.9%≤4cm肿瘤外凸型肿瘤实质内肿瘤非近肠道肿瘤100%>4cm肿瘤—62.5%内生型肿瘤—83.3%近肠道肿瘤—85.7%结果本组微波Liang,Radiology,Accepted无严重并发症出现未发生肿瘤远处转移肿瘤特异性生存率—100%总体生存率—95.7%结果本组微波Liang,Radiology,Accepted肾肿瘤热消融的标准化方案病人入选的临床标准因肾功能不全或伴发疾病不能耐受手术手术切除后可能需要透析：单侧肾〔功能or解剖〕、肾功能处于边缘状态伴发疾病不能耐受麻醉：冠状动脉疾病、心肌病、慢性阻塞性肺疾病等有再发RCC的高危因素遗传性疾病：如vonHippel-Lindau综合征、遗传性乳头状细胞癌、遗传性透明细胞癌双侧RCC：主要侧手术切除，对侧小肿瘤消融应用标准Clark,JVascIntervRadiol,2006

病人入选的解剖学标准肿瘤大小：最大径≤4cm较易完全消融肿瘤位置：外凸型肿瘤：较实质型or中央型更易完全消融肾周脂肪的热绝缘作用使热效率更高靠近肾主要管道的肿瘤：因热降作用导致肿瘤残留临近中央集合系统、肠、胰腺、肾上腺、肝、胆囊的肾肿瘤：相对禁忌or需辅助措施降低热损伤Clark,JVascIntervRadiol,2006

应用标准病人排除标准消融前3月内需做胸部CT或骨扫描确定病变局限在肾脏有转移性病变但可根治性切除or消融病人需有良好的根本状态消融应限制在有合理预期寿命〔≥6～12月〕的患者Clark,JVascIntervRadiol,2006

应用标准辅助技术置于肿瘤与脏器间or肾集合系统内免受热损伤别离保护术：肿瘤与需保护脏器间注入无菌水、CO2、气球人工气胸：肾上极肿瘤，经皮缓慢将空气注入胸膜腔，经胸膜进针经肾盂引流管向肾盂注冷却水：保护毗邻集合系统的中心型肿瘤Clark,JVascIntervRadiol,2006

应用标准Kam,JVascIntervRadiol,2004

别离保护右肾肿瘤距结肠0.3cm22G细针置于间隙并注入CO2肿瘤与结肠距离1.5cm应用标准Ahrar,AJR,2005

人工气胸右肾上极肿瘤人工气胸后，俯卧位经胸腔进针，不经过肺8.5FCook管从右胸膜腔内抽空气胸应用标准消融治疗后随访复查复查内容：影像：增强CT、增强MRI、CEUS临床：一般状态、肾功能、消融相关的迟发并发症〔包括集合系统狭窄、腰部神经根病、皮肤感觉异常等〕复查时间：第一年更易复发，重点肿瘤＜3cm：第一次1～3月，之后间隔6月肿瘤≥3cm：每3～4月复查〔第一年〕术后随访5年Clark,JVascIntervRadiol,2006

应用标准Clark,JVascIntervRadiol,2006介入放射学协会并发症的定义轻微并发症不需治疗，无后果轻微治疗〔包括入院观察≥1天〕，无后果严重并发症需要治疗，短时住院〔＜48h〕需大量治疗，护理级别提高，住院时间延长〔＞48h〕永久性不良后遗症死亡应用标准

并发症

分类皮肤灼伤设备相关过敏反应、类过敏性反应造影剂相关特异质反应药物相关脓肿感染/炎症脓毒症感染/炎症胸腔积液呼吸的/肺的气胸呼吸性/肺的腰部神经根病神经性休克神经性心绞痛、冠脉缺血心源性低血压心源性心肌梗死心源性迷走神经反应心源性血肿出血

肾周的血管性

被膜下血管性

腹膜后的血管性

穿刺点血管性肾梗塞血管性肺栓塞血管性肾衰竭一般非血管性狭窄

集合系统一般非血管性

输尿管一般非血管性肿瘤播散一般非血管性尿瘘一般非血管性空腔脏器穿孔一般非血管性血尿一般非血管性与操作相关的死亡死亡与操作无关的死亡（30天死亡）死亡经皮RFA肾肿瘤的并发症分类Clark,JVascIntervRadiol,2006病例介绍外突性肾脏肿瘤的微波消融

张XX，男，59岁右肾肿瘤

活检病理:透明细胞癌天线测温针微波消融前肿瘤高增强微波消融后肿瘤无增强微波消融前后超声造影微波消融前微波消融后1月微波消融后6月微波消融后12月微波消融前后增强CT肾实质内肾脏肿瘤的微波消融牟XX，男，87岁右肾肿瘤，因冠心病不能进行外科切除测温针天线近肾盂肾脏肿瘤的微波消融孙XX，男，45岁，肾细胞癌近肾盂处2.4×1.9cm术后1周3.4×3.0cm术后1年1.9×1.7cm术后2年1.6×1.6cm术前术后1年微波术前术后2