高血压与靶器官-2017课件

高血压与靶器官损害国家心血管病中心阜外医院高血压诊治中心刘亚欣2017进修医师讲课主要内容高血压靶器官损害的概念高血压的临床情况高血压靶器官损害的表现高血压靶器官损害的临床评估高血压靶器官的保护第一部分高血压靶器官损害的概念高血压的临床情况高血压靶器官损害的表现高血压靶器官损害的临床评估高血压靶器官的保护高血压靶器官高血压靶器官损害高血压靶器官损害（TargetOrganDamage，TOD）：在持续高血压过程中出现的心、脑、肾等靶器官的功能性和／或结构性改变高血压发展到最终临床事件的整个疾病过程中，亚临床（subclinical）靶器官损害是极其重要的中间环节后果（临床情况）：临床上导致相应的临床症状和并发症，如心肌梗死、猝死、主动脉夹层、脑卒中和肾功能衰竭等

冠心病、心衰

高血压脑卒中外周血管病死亡残疾

中游下游靶器官损害吸烟年龄、性别血HCY异常高血压发生发展的前因后果早发家族史血脂异常腹型肥胖上游肾功能衰竭主动脉夹层血糖异常第二部分高血压靶器官损害的概念高血压的临床情况高血压靶器官损害的表现高血压靶器官损害的临床评估高血压靶器官的保护高血压的临床情况心肌梗死左心室肥厚心力衰竭终末期肾病脑卒中视网膜出血→失明主动脉夹层外周血管病一、左心室肥厚(LVH,Leftventricularhypertrophy)表现为左心室壁厚度的增加，伴有或不伴有左心腔的扩大1.孙刚.中国实用内科杂志2011;31(8):598-599.最早、最常见的心脏并发症“血压的HbA1c”，LVH反映高血压的持续时间及严重程度受血压水平、肥胖、性别影响随年龄增长而增加（小于30岁发生率6%，大于70岁发生率43%）40％~60％的高血压患者都合并有左心室肥厚左心室肥厚的特点

高血压患者左心室肥厚的发生率高一项纳入4270名中国高血压患者的社区性横断面调查结果显示：

42.8%的中国高血压患者伴有左心室肥厚1.WANGSX,etal.ChineseMedicalJournal2012;125(1):21-26.LVH发生发展的机制心肌对后负荷增加的代偿反应高血压时内分泌、代谢因素RAAS心肌细胞体积增大和间质增生左心室体积和重量增加血压水平与LVH的发生率相关左心室肥厚左室舒张功能障碍发生率，%收缩压,

mmHg舒张压,

mmHg1.ZhangY,etal.BMCCardiovascDisord2012;12:86.LVH显著增加心血管事件和全因死亡风险心血管事件全因死亡合并LVH(n=230)无LVH(n=1486)BombelliM,etal.JHypertens2009;27:2458-2464.1716名基线时进行可靠的超声心动图检查的受试者，随访148个月结果：校正潜在的混合因素（包括收缩压)后，左室肥厚患者较非左室肥厚患者显著增加心血管事件风险65%（P=0.02），显著增加全因死亡49%（P=0.04）合并LVH(n=230)组间P=0.02组间P=0.04二、颈动脉IMT和粥样斑块颈动脉内膜中层厚度（intima-mediathickness，IMT）≥0.9mm动脉超声显示有粥样硬化性斑块形成：颈动脉壁含大量弹性蛋白和胶原，对血压变化敏感，血压升高时导致血管内皮舒张因子减少，形态学表现为颈动脉内膜-中层增厚≥0.9mm颈动脉内膜正常厚度为0.1mm～0.5mm动脉血管平滑肌增生、肥大，胶原纤维增生，致使血管内膜增厚中层平滑肌细胞肥大和胞外基质胶原成分增加研究证实：颈动脉IMT和冠心病、脑动脉及外周血管硬化性疾病明显相关颈动脉内膜－中层增厚动脉粥样硬化疾病的发生发展

(从沉默到爆发)

正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/

裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性中风/TIA严重的下肢缺血心血管死亡不稳定性心绞痛大脑供血解剖示意图脑梗死和脑出血视网膜动脉病变：增厚、变细、扭曲、反光增强研究显示：高血压患者出现视网膜病变的发生率为5％~15％随着降压药物治疗而下降高血压眼底改变分为4级眼底病变

三、PWV颈动脉－股动脉脉搏波传导速度（PulseWaveVelocity，PWV）≥12m／s心脏每次向大动脉搏出約70mL血液从心搏出的血液作为波动向末梢传播这种波动叫脉搏波脉搏波在动脉的传导速度叫脉搏波传导速度（PWV）什么是PWV（脉搏波传导速度）？脉搏波速度的产生

血液=不可压缩的液体动脉=弹性管道}产生沿动脉壁传导的脉搏波左心室baPWV的测定原理Brachial－AnkleＰWVbaPWV＝L⊿T⊿TbaPWV＝LbLa血管的長短上臂－脚踝脉搏传播时間（上臂－脚踝间脉搏波传播速度）血管变硬，脉搏波不能被血管吸收，速度就提高管壁弹性好，脉搏波被管壁吸收，速度就减慢四、ABI踝／臂血压指数（Ankle

Brach

Index，ABI）≤0.9ABI的测算方法和评价标准

脚踝收缩期血压ABI＝评价标准：跨大西洋多学会外周动脉疾病诊疗共识（TASCⅡ）ABI的正常范围0.9-1.4AHA：AmericanHeartAssociationABI<0.9 有动脉阻塞之可能性ABI<

0.8 动脉阻塞的可能性高

0.5<ABI<0.8有一处存在动脉阻塞

ABI<0.5 有多处存在动脉阻塞ABI>1.4 血管钙化上臂收缩期血压（取左右较高値）血管内皮功能的临床检测1、直接测定外周血液中血管内皮释放的活性物质2、冠脉造影乙酰胆碱法3、FMD1992年Celermajor等首次建立了无创的肱动脉超声评价内皮功能的方法评价内皮功能即通过测量肱动脉血流介导的血管扩张功能（flow-mediateddilation，FMD）FMD检测方法和计算公式1.安静时检测检测上臂血管直径保持探头与动脉的平行十分重要2.五分钟驱血事先检测血压以收缩压＋50mmhg的压力驱血探头保持平行3.袖带开放后的检测与安静时检测的相同点进行检测驱血放开后约45～60秒后，观察最大扩张，并进行连续检测FMD

(％)

=安静时血管直径扩张幅度（最大扩张直径－安静时直径）×100％五、Cr或eGFR估算的肾小球滤过率（eGFR）<60ml/min1.72m2或肌酐水平轻度升高男性115～133μmol/L（1.3～1.5mg/dl）女性107～124μmol/L（1.2～1.4mg/dl）高血压肾脏病理表现估算肾小球滤过率(eGFR)与CVD结局之间的独立相关性及分级**按如下因素校正：基线年龄、性别、收入、教育、冠心病、慢性心衰、脑卒中或一过性脑缺血发作、外周动脉病、糖尿病、高血压、血脂异常、癌症、低白蛋白血症、痴呆、肝病、蛋白尿、既往住院史和是否需要透析。ShastriSetal.AmJKidneyDis.2010，55(2):399.心血管事件危险比>6045-5930-4415-29<15eGFR(mL/min/1.73m2)六、MAU或ACR微量白蛋白尿（MAU，urinarymicroalbumin）（尿白蛋白30mg～300mg/24h）或白蛋白／肌酐比ACR≥30mg／g（3.5mg／mmol/l）MAU形成的机制肾小球内囊压力肾小球通透性类别点收集尿白蛋白肌酐比值

(mg/g)24小时收集24h尿液中白蛋白排泄量(mg/24h)定时收集8小时尿白蛋白定量(ug/min)正常蛋白尿＜30＜30＜20微量白蛋白尿(MAU)30-30030-30020-200大量蛋白尿＞300＞300＞200DiabetesCare,2009;32(SUPPL1):s1-s98AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154尿白蛋白心血管死亡与eGFR和ACR的关系ArchInternMed2007;167(22)eGFR–估计肾小球滤过率ACR–白蛋白肌酐比IRR–发病率的率比(对照组的发病率IIR=1)按年龄、性别、eGFR和ACR校正的CubicSpline（多项式样条函数）模型GFR降低＋尿蛋白：发生CVD和肾脏事件风险明显增加第四部分高血压靶器官损害的概念高血压危害的临床情况高血压靶器官损害的表现高血压靶器官损害的临床评估高血压靶器官的保护一、心脏心电图检查可以发现左心室肥厚、心肌缺血、心脏传导阻滞或心律失常胸部X线检查，可以了解心脏轮廓、大动脉及肺循环情况。超声心动图，在诊断左心室肥厚和舒张期心力衰竭方面优于心电图LVH的心电图标准

电轴左偏

Sokolow-Lyon指数

RV5+SV1>38mmRaVL>1.1mVCornell指数：QRS波群电压和间期乘积>2440mmms改良Sokolow-Lyon指数最大S波＋最大R波>3.5mvLVH的超声心动图诊断超声心动图LVMI（左心室质量指数）：超声心动图的诊断左心室肥厚优于心电图男性≥125g/m2女性≥120g/m22.中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管杂志2011;39(7):579-616.二、动脉血管血管超声：颈动脉内膜中层厚度（IMT）和粥样斑块四肢血压脉搏波传导速度（PWV）增快是CVD的独立预测因素踝/臂血压指数（ABI）筛查外周动脉疾病，评估CVD动脉影像学检查方法的选择和应用血管Duplex

彩超血管CTA

血管MRA血管DSA

四肢血压进一步专科检查常规眼底镜检查

高血压眼底改变，高分辨率眼底成像头颅MRA或CTA发现脑血管狭窄、钙化和斑块病变经颅多普勒超声（TCD）

脑血管痉挛、狭窄或闭塞肾动脉、下肢动脉CTA或造影三、肾脏血清肌酐水平估算的肾小球滤过率（eGFR）微量白蛋白尿、尿白蛋白排出量（UAE）血清肌酐／eGFR血肌酐水平男性115-133μmol／l（1.3-1.5mg／dl）女性107-124μmol／l（1.2-1.4mg／dl）肌酐清除率Ccr简易公式：（140-年龄）*公斤体重*88.4/肌酐微摩尔*72（男）*84（女）

（正常值：80-120ml/min）MDRD公式：GFR(ml/min/1.73m2)=186*SCr(mg/dl)-1.154*年龄-0.203*(0.742女性)

（1mg/dl=88.4umol/l）Cockcroft－Gault计算法采集任意时刻尿样（晨尿最佳）检测UACR，首选方法

留24h尿样，尿白蛋白量为30mg-300mg/24h则诊为MAU通常以3个月内2～3次测定为基础MAU的检测方法第五部分高血压靶器官损害的概念高血压危害的临床情况高血压靶器官损害的表现高血压靶器官损害的临床评估高血压靶器官的保护1、全面控制危险因素控制心血管危险因素尤其血脂异常、糖尿病、吸烟及肥胖等

2、降压是硬道理CVD事件和CKD与血压的水平呈正相关高血压长期研究表明：有效降压是预防靶器官损害和心血管疾病发生、发展的关键降压能明显降低脑卒中、心力衰竭等临床事件的发生率和死亡率

高血压患者降压治疗目的减少靶器官损害减少临床事件控制血压减少并发症LVH逆转与血压的降低密切相关LIFE研究结果表明LVH逆转与血压的降低密切相关。随机对照研究结果证明，在血压下降程度相同的情况下，ARB，ACEI和CCB比β阻断剂更有效。在LIFE研究中入选全部是合并有LVH的高血压患者，治疗带来的左心室重量的降低与心血管事件的减少显著相关。JournalofHypertension2013,31:1281–13572013年ESH/ESC指南控制血压可以延缓肾功能恶化KEEP研究结果显示：经性别和年龄校正后的SBP与ESRD的风险比PeraltaCA,etal.ArchInternMed.2012;172(1):41-47.3、选择降压药物选择有充分循证医学证据的药物充分对心、脑、肾等靶器官进行保护（1）、LVH的高血压患者LVH是临床前心血管疾病的重要表现LVH是高血压患者发生心肌梗死、脑卒中和心血管死亡的预测因子LVH患者心血管事件发生率升高2－4倍逆转LVH能显著改善患者的预后DevereuxetalCirculation2004;110:1456–1462.血管紧张素II在LVH发生中的作用局部循环血管收缩高血压肌细胞肥大纤维化心肌重塑血管紧张素II左心室肥厚1.GosseP.JIntMedRes.2005;33Suppl1:3A-11A.ARB类药物彻底阻断RAS系统血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素II肾素ACEAT2受体AT1受体非ACE途径(如靡酶)非肾素途径(如PA)ARB类药物可以最大程度逆转LVH对80项随机对照试验、共146个活性治疗组（n=3767）和17个安慰剂组（n=346）进行荟萃分析KlingbeilAU,etal.AmJMed2003;115(1):41-6.LVMI变化率（%）13%*(8%-18%)11%*(9%-13%)10%*(8%-12%)8%(5%-10%)6%(3%-8%)*P<0.05vsβ阻滞剂ARBCCBACEI利尿剂β阻滞剂

指南一致推荐ARB用于

高血压伴LVH患者的治疗2010中国高血压防治指南2013ESH/ESC高血压指南逆转LVH有效降低心血管事件纳入5项研究，共2449名患者的荟萃分析结果显示：LVH逆转/持续正常左心室质量与持续LVH/LVH进展相比，校正后总的心血管事件风险降低46%,P<0.051.PierdomenicoSD,etal.AmJHypertens2010;23(8):876-81..总体心血管事件逆转LVH有效预防卒中的风险一项纳入880例先前无心血管疾病的初治高血压患者，随访3.5年，旨在检测LVH改变与卒中危险的关系的研究结果显示：A=无LV