妊娠合并感染性疾病孕妇的护理 妊娠合并症

第十八章妊娠合并症内科及外科疾病学习要点1．掌握：妊娠合并症内外科疾病对妊娠的影响及产科处理；

妊娠合并心脏病易发生心衰的时期。2．熟悉：妊娠、分娩对各种妊娠合并症的影响，终止妊娠的指征。3．了解：妊娠合并症内外科疾病的诊断及处理。重点：妊娠对心脏病的影响、易发生心衰的时期难点：妊娠对心脏病的影响及处理。第一节心脏病妊娠合并心脏病在我国孕妇死亡原因中居第二位，其中先天性心脏病居首位。第十八章妊娠合并症内科及外科疾病第一节心脏病案例

张女士，27岁，孕8周，12年前因“先天性心脏病”手术治疗，术后日常体力活动不受限制，近日活动后出现心悸、轻度气喘，休息时无症状。因担心胎儿及自己安全前来就诊。请问1.该产妇当前的心脏功能是几级？是否可以继续妊娠2.在对该产妇护理评估时应重点评估的内容有哪些3.针对该产妇首优的护理诊断是什么？应采取哪些护理措施？血容量增加（始于6～8周峰值于32～34周增加30%～45%）第一节心脏病心率加快心排出量增加心肌耗氧量加大心脏负担加重心脏移位（向左向上）大血管扭曲(一)妊娠、分娩对心脏病的影响

1.妊娠期第一产程：周围循环阻力增加，血压增加5～10mmHg宫缩子宫血液被挤出（250～500ml/次），心排血量

增加24%左右第二产程：（是心力衰竭最易发生的时期）

周围循环阻力增加屏气用力肺循环阻力增加腹压增高内脏器官的回心血量增加第三产程：胎儿娩出腹压骤减，大量血液流向内脏，回心血量减少胎盘循环停止大量血液进入体循环2.分娩期：孕妇心脏负担最重的阶段第一节心脏病3.产褥期子宫收缩使大量血液进入体循环，产妇组织间隙内潴留的液体也回流至体循环血容量暂时性增加，心脏负担加重

因此妊娠32～34周、分娩期、产褥期的最初3日内尤其是产后24小时内是妊娠合并心脏病最危险的时期，极易发生心衰，护理时应严密监护，确保母婴安全。第一节心脏病一、妊娠、分娩对心脏病的影响

1.妊娠期

妊娠32～34周循环血容量达高峰

2.分娩期心脏负担最重（尤其是第二产程）3.产褥期最初72小时之内心脏负担重二、心脏病对妊娠、分娩的影响

1.不影响受孕。

2.剖宫产、早产、胎儿生长受限、新生儿窒息等发生率高。

3.部分先天性心脏病有遗传性。易发心衰严密监护第一节心脏病三、诊断（一）病史产科病史、既往史，此次妊娠经过。是否存在心力衰竭的诱因（如上呼吸道感染、贫血等）。（二）心功能诊断1.主观评估根据病人所能耐受的日常体力活动将心功能分为4级I级：一般体力活动不受限。II级：一般体力活动轻度受限，活动后感觉心悸、轻度气短，休息时无自觉症状Ⅲ级：一般体力活动明显受限，轻微日常活动即感心悸、呼吸困难或既往有心力衰竭病史，休息时无不适。IV级：一般体力活动严重受限，不能进行任何活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心衰表现。

第一节心脏病2.根据客观检查将心功能分为4级：A级：无心血管疾病客观依据。B级：客观检查提示有轻度心血管疾病的客观依据。C级：客观检查提示有中度心血管疾病的客观依据。D级：客观检查提示有重度心血管疾病的客观依据。

3.早期心力衰竭的表现①轻微活动后即感胸闷、心悸、呼吸困难。②休息时心率＞110次/分，呼吸＞20次/分。③夜间常因胸闷而坐起，或到窗口呼吸新鲜空气。④肺底部出现少量持续湿啰音，咳嗽后不消失。4.辅助检查

心电图、X线、超声心动图、胎儿电子监护等。第一节心脏病（五）治疗原则及主要措施1.非妊娠期

根据心脏病类型、心功能状态及病情决定是否可以妊娠。

可以妊娠心功能Ⅰ～Ⅱ级心脏病变较轻既往无心衰史及并发症不宜妊娠心功能Ⅲ～Ⅳ级既往有心衰史年龄35岁以上第一节心脏病第一节心脏病2.妊娠期（1）加强孕期保健加强产前检查：20周前2周一次，20周后每周一次。心功能Ⅲ级及以上有心衰征象者，立即入院。

心功能Ⅰ～Ⅱ级者，36～38周提前入院待产。（2）防治心力衰竭。加强休息：每天10小时以上睡眠，左侧卧位。合理营养：多吃蔬菜水果预防便秘，低盐（4个月起＜4g/天）

控制体重增长:整个孕期不超过10kg。积极防治易诱发心衰的疾病。（3）终止妊娠：不宜妊娠者应该在妊娠12周前人工流产。一旦发生心衰，应控制心衰后终止妊娠。

2.分娩期（1）第一产程左侧卧位，缓解情绪；严密监测，注意早期心衰征象；产程开始即遵医嘱给予抗生素预防感染。（2）第二产程避免产妇屏气，阴道助产；做好抢救新生儿准备。（3）第三产程

胎儿娩出后，在腹部放置砂袋，防止腹压骤降诱发心衰；预防产后出血，使用缩宫素，禁用麦角新碱。

放宽剖宫产条件第一节心脏病第一节心脏病3.产褥期（1）严密监测生命体征产后3天内严密监测生命体征；24小时内绝对卧床休息。（2）饮食指导（3）预防感染应用广谱抗生素至产后1周。（4）指导母乳喂养心功能Ⅲ级以上不宜哺乳。

心功能Ⅲ～Ⅳ级指导退奶和人工喂养，退奶不宜使用雌激素。（5）避孕指导

产后1周或剖宫产同时行绝育术。

常见护理诊断/问题1．活动无耐力。

2．知识缺乏。

3．潜在并发症：心力衰竭和感染。4．母乳喂养中断。护理目标1．孕产妇能根据自身情况安排适当的日常活动。2．孕产妇能说出妊娠合并心脏病自我保健的相关知识。3．孕产妇未发生心力衰竭和感染。4．产妇能选择合适的喂养方式。第一节心脏病第二节急性病毒性肝炎第十八章妊娠合并症内科及外科疾病由肝炎病毒引起的以肝细胞变性、坏死为主的传染性疾病。案例

秦女士，26岁，孕11周，实验室检查HBsAg（+）。因担心胎儿被感染乙型病毒性肝炎，前来咨询。请问1.该孕妇是否可以继续妊娠？2.乙型病毒性肝炎母婴传播的方式有哪些？3.如何阻断母婴垂直传播？孕妇死亡的主要原因重症肝炎

病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的传染性疾病。致病病毒分为甲型(HAV)、乙型(HBV)、丙型(HCV)、丁型(HDV)、戊型(HEV)，其中乙型最常见。第二节急性病毒性肝炎概况

一、妊娠、分娩对病毒性肝炎的影响

妊娠本身不增加肝炎病毒的易感性，但妊娠期某些生理变化如糖原消耗增多、胎儿代谢产物、高水平雌激素在肝脏灭活、分娩时体力消耗、产后出血等可使肝脏负担加重或使原有肝脏疾病的病情复杂化，容易发展为重症肝炎。二、病毒性肝炎对妊娠、分娩的影响1.对孕产妇的影响早孕反应加重、重症肝炎、产后出血率增加。2.对胎儿及新生儿的影响乙型肝炎易发生母婴传播。（1)垂直传播：HBV通过胎盘引起宫内感染。（2)产时传播：是母婴传播的主要途径。（3)产后传播：产后母乳喂养及接触母亲唾液等传播。第二节急性病毒性肝炎三、诊断（一）病史

肝炎接触史、家族史、当地流行病史、用药情况等。（二）临床表现1.症状消化系统症状、乏力、畏寒、发热等。2.体征皮肤、巩膜黄染，可触及肝大，肝区叩击痛。（三）辅助检查

1.肝功能检查2.血清病原学检查

3.影像学检查第二节急性病毒性肝炎第二节急性病毒性肝炎四、治疗原则与主要措施肝炎患者原则上不宜妊娠。1.妊娠期

轻型：保肝，避免使用肝损害药物，预防感染、黄疸。乙肝表面抗原阳性的孕妇，自妊娠28周起每4周注射1次乙肝免疫球蛋白，阻断母婴传播。重型：护肝、预防肝性脑病。充分休息，加强营养，限蛋白质，增加碳水化合物，保持大便通畅。预防DIC和肾衰竭。加强产检，预防感染。

第二节急性病毒性肝炎2.分娩期将产妇安置于隔离产房和产室;避免母婴传播；产前1周VK1每日20～40mg肌内注射。

3.产褥期护理

密切观察宫缩和阴道出血量；保肝药物治疗，使用对肝脏损害小的抗生素预防感染；HBsAg阳性的产妇分娩的新生儿经主、被动免疫后可以接受哺乳，HBeAg阳性者不宜哺；退奶不宜用雌激素；HBsAg阳性母亲的新生儿：主动免疫+被动免疫

常见护理诊断/问题1．营养失调：低于机体需要量。2．知识缺乏。

3．潜在并发症：肝性脑病、产后出血。4．母乳喂养中断。护理目标1．孕产妇能够坚持进食，摄入量能满足机体需要。2．孕产妇能说出病毒性肝炎的自我保健知识和隔离措施。3．母儿无并发症发生。4．能够选择合适的喂养方式。第二节急性病毒性肝炎第三节糖尿病第十八章妊娠合并症内科及外科疾病案例

孕妇，28岁，G1P0,既往体健，妊娠26周产前检查发现：空腹血糖7.6mmol/L，服糖后1小时血糖10.2mmol/L，2小时血糖8.3mmol/L，被诊断为妊娠期糖尿病。采取有效措施后，顺利度过妊娠期，现娩出一女婴。请问1.妊娠期间有效控制血糖的措施有哪些？2.该新生儿的护理要点是什么？3.该产妇最主要的护理诊断是什么？糖尿病合并妊娠--在原有糖尿病的基础上合并妊娠。妊娠期糖尿病--妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病。第三节糖尿病一、妊娠、分娩对糖尿病的影响1．妊娠期早期空腹血糖较低；后期血糖增高。2．分娩期体力消耗大，进食少，易发生低血糖。3．产褥期抗胰岛素样物质减少，血糖上升。二、糖尿病对妊娠、分娩及围生儿的影响1.对孕产妇的影响

(1)自然流产

(2)妊娠期高血压疾病（3）感染（4）羊水过多（5）手术产

2.对围生儿的影响

（1）巨大儿（2）胎儿畸形（3）胎儿生长受限（4）早产

（5）新生儿呼吸窘迫综合征三、诊断（一）病史

糖尿病史、家族史、不良孕产史、用药情况等。（二）临床表现（三）辅助检查

1.血糖测定①空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L（126mg/dl）。②糖化血红蛋白（GHbAlc）≥6.5%。③伴有典型高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。第三节糖尿病达到任何一项即可诊断第三节糖尿病四、治疗原则及主要措施

治疗原则：严格控制血糖在正常水平，减少母儿并发症。饮食控制是糖尿病治疗的基础，1.不宜妊娠妊娠前已有严重的并发症者。2.可以妊娠器质性病变轻、血糖控制好者在密切监护下妊娠。常见护理诊断/问题1．营养失调：高于或低于机体需要量。2．知识缺乏。3．有感染的危险。

4．有围生儿受伤害的危险。第四节贫血第十八章妊娠合并症内科及外科疾病

贫血是指由不同原因引起的人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限的一种常见的临床症状（缺铁性贫血最常见）。案例孕妇，26岁，妊娠9周，早孕反应严重，恶心、呕吐，皮肤黏膜苍白，无力、头晕、气短，查Hb85g/L，血细胞比容0.29，血清铁6.0μmol/L。请问1.该孕妇目前最主要的护理问题是什么？2.针对该患者护士采取的护理措施有哪些？第四节贫血一、贫血与妊娠的相互影响1.对孕妇的影响孕妇抵抗力低，妊娠和分娩风险增加。2.对胎儿的影响

一般情况下→胎儿缺铁不会太严重。孕妇严重贫血→胎儿生长受限、胎儿窘迫、早产、死胎等。二、诊断（一）病史评估孕妇有无慢性出血性疾病史；有无营养不良病史。（二）临床表现

1.症状

轻者：无明显症状。重者：头晕、乏力、心悸、耳鸣、气短、倦怠、食欲减退。2.体征

皮肤黏膜苍白、干燥，指甲脆薄或呈勺状、口腔炎、舌炎等。（三）辅助检查1.血象缺铁性贫血（小红细胞低血红蛋白性贫血）血红蛋白＜110g/L，血细胞比容＜0.30，红细胞3.5×1012/L。

2.血清铁浓度（能灵敏反映缺铁状况）正常成年女性：为7～27μmmol/L。

孕妇：＜6.5μmmol/L——诊断为缺铁性贫血。3.骨髓象第四节贫血三、治疗原则及主要措施（1）合理饮食：避免偏食。高铁、高蛋白质、高维生素C饮食（肝脏、瘦肉、蛋类、猕猴桃）。（2）正确服用铁剂：首选口服铁剂（如硫酸亚铁），同时服维生素C促进铁吸收；妊娠4个月后，遵医嘱使用，饭后或餐中服用；贫血较重或口服铁剂胃肠道反应较重者：深部肌内注射右旋糖酐铁或山梨醇铁。（3）