凡以泻下药为主组成

第章泻下剂一、含义

凡以泻下药为主组成，具有通便、泻热、攻积、逐水等作用，用以治疗里实证的方剂，统称为泻下剂。本类方主剂的立法依据为“下”法。二、适应证泻下剂是为治疗里实证而设，凡因燥屎内结、冷积不化、瘀血内停、宿食不消、结痰停饮、虫积所致的里结成实之证，均可用泻下剂治疗。三、分类

1.寒下2.温下3.润下4.逐水5.攻补兼施四、注意1.泻下剂多由药力迅猛之品组方，易伤胃气，故得效即止，慎勿过剂。2.服药期间，应忌食油腻及不消化的食物，以防重伤胃气。3.如表证未解，里未成实者，不宜使用泻下剂。4.对年老体虚，孕妇、产妇或月经期，病后伤津以及亡血者，均应慎用或禁用。第节寒下

1.适应证：适用于里热积滞实证。症见大便秘结、腹部胀满疼痛、甚或潮热、舌苔厚、脉实等。2.组方特点：常用寒下药如大黄、芒硝等为主组成方剂。大承气汤

《伤寒论》

【组成】大黄酒洗，四两（12g）

厚朴去皮，炙，八两（24g）枳实炙，五枚（12g）芒硝三合（9g）

【方歌】大承气汤峻猛方，枳实厚朴硝大黄，伤寒阳明腑实证，痞满燥实通下康。【功用】峻下热结【主治】1.阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。2.热结旁流证。下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。3.里实热证之热厥、痉病或发狂等。【方解】

【配伍特点】以苦寒攻下药配伍辛散理气药，泻下热结，散结开痞，承顺胃气下行之势，以通为用，有釜底抽薪、急下存阴之功。【辨证要点】本方为治疗阳明腑实证的基础方，又是寒下法的代表方。临床以痞、满、燥、实四症，及舌红苔黄、脉沉实为辨证要点。【类方鉴别】】大承气汤小承气汤调胃承气汤复方大承气汤组成同大黄异枳实厚朴芒硝枳实厚朴芒硝炙甘草厚朴炒莱菔子枳实桃仁赤芍芒硝功用同泻下热结异峻下热结轻下热结缓下热结行气活血主治同阳明腑实证异痞、满、燥、实俱备的阳明腑实重证痞、满、实之阳明腑实轻证有燥、实而无痞、满之阳明腑实轻证单纯性肠梗阻，属于阳明腑实，气胀较明显者【典型病案】】傅姓，55岁岁。先因酒楼楼中饮酒，食食烧小猪响皮皮，甫即下咽咽，即有家人人报知朋友凶凶信，随即下下楼寻车，车车夫不知去向向，因步行四四五里，寻至至其友救难，，未遇。又步步行4里，又又未遇。渴急急饮冰镇乌梅梅汤一二碗，，然后雇车回回家，心下隐隐隐微痛，1个月后痛如如刀割，干饭饭不下咽已月月余矣。闺5月8日，计计一粒不下已已10日，骨骨瘦如柴，面面赤如赭，脉脉沉洪有力，，胃中痛处高高起如桃大，，按之更痛不不可忍。余曰曰：此食膈也也，当下之。。因用大承气汤汤加牵牛，作作3碗。伊家家见方重不敢敢服，求签而而后服1碗，，痛至脐；服服2碗，痛至至少腹；服3碗，痛至肛肛门，大痛不不可忍，又不不得下。于是是又作半剂，，服1碗，外外加蜜导法，，始下如鸡蛋蛋，黑而有毛毛，坚不可破破。次日先吃吃烂面半碗，，又次日饮粥粥汤，3日食食粥，5日吃吃干饭矣！下下后所用者，，五汁饮也。。（清·吴塘塘.吴鞠通医医案.第1版版.北京:人人民卫生出版版社，1960:115）大黄牡丹汤《金匮要略》》【组成】大黄四两（12g）牡丹一两（3g））桃仁五十个（9g）冬瓜仁半升（30g）芒硝三合（9g））【方歌】大黄牡丹硝桃桃冬，泻热破瘀治肠肠痈。金匮要略书中中方，适应湿热瘀滞滞证。【功用】泻热破瘀，散散结消肿【主治】肠痈初起，湿湿热瘀滞证。。右少腹疼痛痛拒按，按之之其痛如淋，，甚则局部肿肿痞，或右足足屈而不伸，，伸则痛剧，，小便自调，，或时时发热热，自汗恶寒寒，舌苔薄腻腻而黄，脉滑滑数。【方解】【配伍特点】】全方集泻下、、清利、破瘀瘀于一体，以以通为用，使使湿热瘀毒从从肠道排泄于于外。【辨证要点】】本方是治疗湿湿热血瘀肠痈痈的常用方。。临床应用以以右下腹疼痛痛拒按、舌苔苔黄腻、脉滑滑数为辨证要要点。【典型病案】】宋××，男，，25岁。1961年9月4日初诊诊主诉：前日日起上腹部疼疼痛，昨日下下午开始痛移移至右下腹，，今晨疼痛加加剧。体温38.4℃，，右下腹阑尾尾点有明显压压痛及反跳痛痛。白细胞总总数11850/立方毫毫米，中性粒粒细胞85％％，淋巴细胞胞15％。西西医诊断为急急性阑尾炎。。诊查见右少少腹疼痛颇剧剧，拒按，畏畏寒发热，大大便不畅，脉脉弦滑，苔薄薄腻，舌边有有紫暗斑。辨证：邪毒内内结，溃而成成脓，肠痈之之疾。当以大大黄牡丹汤泻泻之。处方：：生大黄4.5g（后下），牡丹皮9g，，赤芍9g，，桃仁12g，生甘草3g，败酱草草18g，红红藤12g，，地丁草9g，忍冬藤12g。二诊：服药一一剂，大便畅畅下，寒热已已退，腹痛亦亦减。原方药药再服三剂，，诸症消失，，白细胞检查查亦恢复正常常。（董建华华王永炎炎.中国现代代名中医医案案精华(第第二集·熊寥寥笙医案).第1版.北北京出版社出出版，1990:885）大陷胸汤汤《伤寒论》【组成】大黄去皮，六两（（10g）芒硝一升（10g）甘遂一钱匕（1g）【方歌】大陷胸汤用硝硝黄，冲服甘遂效力力狂，泻热逐水是功功用，大结胸证一扫扫光。【功用】泻热逐水【主治】水热互结之结结胸证。心下下疼痛，拒按按，按之硬，，或从心下至至少腹硬满疼疼痛，手不可可近。伴见短短气烦躁，大大便秘结，舌舌上燥而渴，，日晡小有潮潮热，舌红，，苔黄腻或兼兼水滑，脉沉沉紧或沉迟有有力。【方解】【配伍特点】】配伍特点：全全方泻热通便便与逐水相配配，专司攻下下，药简量大大，力专效宏宏，为泻热逐逐水之峻剂。。【辨证要点】】本方是治疗大大结胸证的常常用方。临床床应用以心下下硬满、疼痛拒按按、便秘、舌燥、苔黄、、脉沉有力为辨证要点。。【典型病案】】王某，男，34岁，2000年1月20日急诊人院，，自诉3天前因家中琐琐事而心情不不畅，当晚饮饮酒较多。第第2天感觉肛门内内有下坠感，，胀痛，大便便未行，小便便黄，未进行行治疗，今日日感觉症状加加重，故来我我院就诊。诊诊时症状同上上，肛诊触及及截石位3点处直肠内有有隆起，压痛痛（十）肛镜镜见截石位3点处粘膜充血血水肿，实验验室检查：WBC：13.0×l09/L，GRA占70％，LYM占30%。诊断为直肠粘粘膜下脓肿。。给予青霉素素钠800万u，日1次静点，2天后病人体温温至39℃，疼痛未见见减轻，大便便至今未行且且腹痛明显，，于是给予大大陷胸汤2剂以泻火通里里，方由大黄黄l0g，芒硝10g，积实15g，蒲公英20g，地丁20g，服药后疼痛痛减轻，体温温降至正常，，大便已通，，在原方基础础上去积实、、芒硝，又连连续2剂，症状消失失而痊愈。第节温温下剂1.适应证：适用于里寒寒积滞实证。。症见大便秘秘结，脘腹冷冷痛喜按，手手足不温，甚甚或肢厥，苔苔白滑，脉沉沉紧等。2.组方特点：由于寒邪非非温不化，积积滞非下不除除，故常以泻泻下药物如大大黄、芒硝、、巴豆之类与与温里祛寒药药物如附子、、细辛、干姜姜等为主组成成方剂。大黄附子汤《金匮要略》》【组成】大黄三两（9g））附子炮，三枚（12g）细辛二两（3g））【方歌】大黄附子汤，，细辛加入良良，寒热并用方，，温阳通腑强强。【功用】温里散寒，通通便止痛【主治】寒积里实证。。腹痛便秘，，胁下偏痛，，发热，手足足厥冷，舌苔苔白腻，脉弦弦紧。【方解】【配伍特点】】通过辛热之附附子、细辛与与苦寒之大黄黄配伍，使大大黄寒性受制制约而泻下之之功保存，相相制为用，去去性存用，使使本方能温下下寒积，温阳阳通便。【辨证要点】】本方为温下法法的代表方，，又是治疗冷冷积便秘实证证的常用方。。临床应用以以腹痛便秘、、手足厥冷、、苔白腻、脉脉弦紧为辨证证要点。【典型病案】】钟大满，腹痛痛有年，理中中四逆辈皆已已服之，间或或可止。但痛痛发不常，或或一月数发，，或二月一发发，每痛多为为饮食寒冷之之所诱致。自自常以胡椒末末用姜汤冲服服，痛得暂解解。一日，彼彼晤余戚家，，谈其痼疾之之异，乞为诊诊之。脉沉而而弦紧，舌白白润无苔，按按其腹有微痛痛，痛时牵及及腰胁，大便便间日一次，，少而不畅，，小便如常。。吾曰：“君病属阴寒积积聚，非温不不能已其寒，，非下不能荡荡其积，是宜宜温下并行，，而前服理中中辈无功者，，仅祛寒而不不逐积耳。依吾法两剂可可愈。”彼曰：“吾固知先生善善治异疾，倘倘得愈，感且且不忘。”即书予大黄附附子汤：大黄黄12g，乌乌附9g，细细辛4.5g。并曰：“此为《金匮》》成方，屡用用有效，不可可为外言所惑惑也。”后半年相晤，，据云：“果两剂而瘥”。（何任.金金匮方百家医医案评议.第第1版.浙江江:浙江科学学技术出版社社，1991:166～167）温脾汤《备急千金要要方》【组成】大黄五两（15g）当归干姜姜各三两（各9g）附子人参芒芒硝甘甘草各二两（各6g）【方歌】温脾汤用参附附姜，归硝甘甘草与大黄，，攻下冷积温脾脾阳，阳虚冷冷积代表方。。【功用】攻下冷积，温温补脾阳【主治】阳虚寒积证。。腹痛便秘，，脐下绞结，，绕脐不止，，手足不温，，苔白不渴，，脉沉弦而迟迟。【方解】【配伍特点】】配伍特点：：攻逐寒积积与温补脾脾阳并用，，寓温补于于攻下之中中，具有温温阳以祛寒寒、攻下不不伤正的特特点。【辨证要点点】本方是治疗疗脾阳不足足、冷积中中阻的常用用方。临床床以腹痛、、便秘、手手足不温、、苔白、脉脉沉弦为辨辨证要点。。【类方鉴别别】温脾汤大黄附子汤组成同大黄附子异当归干姜人参芒硝甘草细辛功用同温阳泻下，攻下寒积异寓温补于攻下之中，下不伤正通便止痛，辛温宣通力强主治同寒积腹痛便秘异脾阳不足、冷积阻滞之便秘腹痛，证属虚中夹实

寒积腹痛里实证，证实无虚【典型病案案】邵某，男，，55岁。2002年12月14日初诊。便便秘痈疾己己5年余，每用用麻仁丸、、开塞露等等可解，停停药则秘结结如故。此此次己7天未解伴腹腹胀纳呆，，而色姜黄，，头昏乏力力，平素脘腹冷痛痛、得暖则则舒，舌淡白、边边有齿印，，脉细滑。此乃脾阳虚虚弱，温运运无权。遂遂投温脾汤汤加味：淡淡附片(先煎)、熟军、当当归、肉从从蓉各l0g，干姜89，党参、生生白术各15g，肉桂（后后下）、甘甘草各5g。日1剂，水煎，，上、下午午各服1次。服1剂后即解出出硬粪块少少许，当天天又解软便便1次，腹中觉觉暖。以后后每1～2天解软便1次，10剂后腹胀纳纳呆等消失失，头昏乏乏力减轻，，改投归脾脾丸善后。。半年后随随访大便正正常。［卑卑其新.温脾汤临床床应用举隅隅.实用中医药药杂志.2004,20(5):267］第节润润下剂剂1.适应证：适用于津津枯肠燥所所致大便秘秘结证。症症见大便秘秘结，小便便频数等。。2.组方特点：常用滋阴阴养血润肠肠药如麻仁仁、柏子仁仁、杏仁、、肉苁蓉、当归归等为主组成方剂。。麻子仁丸《伤寒论》》【组成】麻子仁二升（500g）芍药半斤（250g））枳实炙，半斤（（250g）大黄去皮，一斤斤（500g）厚朴炙，半斤一一尺（250g））杏仁去皮尖，熬熬，别作脂脂一升（250g））【方歌】麻子仁丸能能润肠，枳枳朴杏芍蜜蜜大黄，胃肠燥热脾约证，服服后大便能能通畅。【功用】润肠泄热，，行气通便便【主治】胃肠燥热，，脾约便秘证证。大便干干结，小便便频数。【方解】【配伍特点点】泻下药与润润肠药并用用，泻而不不峻，下不不伤正。【辨证要点点】本方为治疗疗胃肠燥热热，脾津不不足之“脾脾约”证的的常用方，，又是润下下法的代表表方。临床床应用以大大便秘结，，小便频数数，舌苔微微黄少津为为辨证要点点。【典型病案案】吴某，男，，43岁。。起病已1年多，全全身乏力，，口渴喜饮饮，多食易易饥，小便便频数，大大便干燥，，经某医院院检查，尿尿糖（+++），空空腹血糖287毫克克%，诊断断为糖尿病病，给服降降糖灵，疗疗效不显。。患者日渐渐消瘦，脘脘腹胀痛，，舌质红，，苔薄黄，，脉弦而数数。此脾阴阴不足，胃胃实中消之之候，拟滋滋脾清胃，，润燥通幽幽为法。用用麻子仁丸丸改作汤剂剂：火麻仁12g，杏仁仁10g，，枳实6g，厚朴6g，白白芍10g，大黄黄10g，，瓜蒌12g，，薤白10g，川川楝10g，陈皮5g。服服5剂，大大便通畅，，脘腹痛止止；继用原原方去大黄黄、薤白、、栝楼、川川楝、陈皮皮，加沙参参、麦冬、、花粉、石石斛等味为为治。复查查空腹血糖糖91.5毫克%，，尿糖阴性性，诸症痊痊可。（何何任.金匮匮方百家医医案评议.第1版版.浙江：浙江科学技技术出版社社，1991:182）济川煎煎《景岳全书书》【组成】当归三至五钱（（9～15g）牛膝二钱（6g）肉苁蓉酒洗去咸，，二至三钱钱（6～9g）泽泻一钱半（4.5g））升麻五分至七分分或一钱（（1.5～～3g）枳壳一钱（3g）【方歌】济川归膝肉肉苁蓉，泽泽泻升麻枳枳壳从，温肾润肠通通大便，肾肾虚便秘此此方用。【功用】温肾益精，，润肠通便便【主治】肾阳虚弱，，精津不足足证。大便便秘结，小小便清长，，腰膝酸软软，头目眩眩晕，舌淡淡苔白，脉脉沉迟。【方解】【配伍特点点】补泻结合，，寓通于补补，标本同同治，重在在温润通便便。用药灵灵巧，寓降降于升，相相反相成。。【辨证要点点】本方为温润润通便，治治疗肾虚便便秘的常用用方。临床床应用以大大便秘结、、小便清长长、腰膝酸酸冷、舌淡淡苔白、脉脉沉迟为辨辨证要点。。【典型病案案】黎某，女，，69岁。便秘数数年，常口口服果导片片或外用开开塞露，症症状时轻时时重。就诊诊时自诉虽虽有便意，，临厕努挣挣乏力，挣挣则汗出气气短，便后后疲乏无力力，伴有头头晕、食欲欲不振、面面色无华、、腰膝酸软软，舌淡苔苔白，脉细细无力。诊诊断为肾亏亏，气血虚虚弱。予济济川煎加减减。7剂，水煎服服，治疗7天后大便1次/天，.每次排便约约10min，无其他不不适。守方方调理15天痊愈，停停药后未复复发。［陈陈炳权.济川煎加减减治疗老年年习惯性便便秘32例.天津中医药药.2004,21(3):184］第节逐逐水剂剂1.适应证：适用于水水饮壅盛于于里的实证证。症见胸胸胁引痛或或水肿腹胀胀，二便不不利，脉实实有力等。。2.组方特点：常以峻下下逐水药物物如大戟、、芫花、甘甘遂、牵牛牛子等为主主组成方剂剂。十枣汤汤《伤寒论》》【组成】芫花熬甘甘遂大大戟各等份【方歌】十枣逐水效效力佳，大大戟甘遂与与芫花，悬饮咳唾胸胸胁痛，枣枣汤冲服水水饮下。【功用】攻逐水饮【主治】1.悬饮。。咳唾胸胁胁引痛，心心下痞硬胀胀满，干呕呕短气，头头痛目眩，，或胸背掣掣痛不得息息，舌苔滑滑，脉沉弦弦。2.实水。。一身悉肿肿，尤以腰腰以下为重重，腹胀喘喘满，二便便不利。【方解】【配伍特点点】集性烈峻猛猛的药物为为一体，逐逐水力强；；配甘缓益益胃之大枣枣，兼顾正正气。【辨证要点点】本方为泻下下逐水的代代表方，又又是治疗悬悬饮及阳水水实证的常常用方。临临床应用以以咳唾胸胁胁引痛，或或水肿腹胀胀，二便不不利，脉沉沉弦者为辨辨证要点。。【典型病案案】范某，男，，31岁，农民。。因胸痛、、气短1周为主诉于于1999年7月25日入院。1周前无明显显原因出现现左侧胸部部疼痛，感感气短，咳咳嗽无痰，，转侧及咳咳嗽时胸痛痛加重，纳纳差，乏力力，盗汗、、曾在当地地用青霉素素治疗无效效而住我院院。入院查查体见：T37.7℃、P86次/min、R25次/min、Bp14.5/12kPa，神志清清，精神神差，左左侧胸前前饱满，，叩诊自自第2肋以下浊浊音，呼呼吸音及及语音传传导消失失，右肺肺呼吸音音粗，未未闻及干干湿罗音音，心界界向右侧侧移位，，肝脾肋肋下未及及，双下下肢无水水肿。舌舌质淡、、苔白腻腻、脉弦弦滑。实验室室检查查：血血常规规：RBC：3.22×1012/L，WBC：6.2×109/L，PLT：117×109/L，ESR：75mm/h。尿及及粪常常规（（－））；胸胸片：：左侧侧胸腔腔积液液，左左斜裂裂叶间间胸膜膜肥厚厚，B超示：：左侧侧胸腔腔积液液（大大量））。据据舌、、脉、、症辨辨证为为悬饮饮，证证属饮饮停胸胸胁，，西医医诊断断为结结核性性胸膜膜炎，，大量量胸腔腔积液液（左左），，即给给子雷雷米封封0.3，利福福平胶胶囊0.45，链霉霉素0.75，肌注注三联联抗痨痨，并并予入入院当当日给给子十十枣汤汤胶囊囊1粒，服服药1h后出现现腹鸣鸣，泻泻下稀稀水样样便5～6次，第第2d病人感感气短短明显显减轻轻，于于7月26日在局局麻下下抽胸胸水500mm1左右。。病检示示：未未查见见癌细细胞，，查见见较多多量淋淋巴细细胞，，常规规加生生化检检查示示：淡淡黄色色，微微浊，，有凝凝块，，李凡凡他试试验阳阳性，，细胞胞计数数2.16G/L，分类类：淋淋巴细细胞91%，中性性粒细细胞：：0.9%，3d后病人人舌质质淡红红、苔苔薄白白，脉脉弦，，感气气短减减轻，，乏力力，考考虑邪邪去大大半，，正气气渐虚虚，再再投加加味十十枣汤汤1粒，1h后大便便3次，为为稀水水样便便。第第8d复查胸胸片及及B超示：：胸腔腔积液液吸收收，但但仍有有左斜斜裂叶叶间胸胸膜肥肥厚。。病人人第l0d出院继继续抗抗痨治治疗，，嘱注注意复复查肝肝功。。［王王彩琴琴.加味十十枣汤汤治疗疗结核核性胸胸膜炎炎胸腔腔积液液68例.陕西中中医.2001,22(4):193］第节节攻攻补兼兼施剂剂1.适应症症：适应应于里里实正正虚而而大便便秘结结之证证。症症见腹腹满便便秘，，神倦倦少气气，或或燥屎屎不行行，下下之不不通，，口干干舌燥燥，苔苔黄燥燥，脉脉沉细细弱等等。。2.组方特特点：处方方常以以攻下下药如如大黄黄、芒芒硝等等配伍伍益气气补血血养阴阴药如如人参参、当当归、、生地地黄、、玄参参、麦麦冬等等组成成方剂剂。黄龙龙汤汤《伤寒寒六书书》【组成成】大黄（9g）芒硝（12g））枳实（9g）厚朴（3g）当归（9g）人参（6g）甘草（3g）（原书书未著著剂量量）【方歌歌】黄龙厚厚朴枳枳硝黄黄，归参甘甘桔枣枣生姜姜，攻下热热结益益气血血，正虚便便秘用用此方方。【功用用】攻下通通便，，补气气养血血【主治治】阳明腑腑实，，气血血不足足证。。自利利清水水，色色纯青青，或或大便便秘结结，脘脘腹胀胀满，，腹痛痛拒按按，身身热口口渴，，神疲疲少气气，谵谵语，，甚则则循衣衣摸床床，撮撮空理理线，，神昏昏肢厥厥，舌舌苔焦焦黄或或焦黑黑，脉脉虚。。【方解解】【配伍伍特点点】理气攻攻下与与益气气养血血并用用，寓寓补于于攻，，