良性阵发性位置性眩晕

良性阵发性位置性眩晕

（BPPV）神经内科李跃五2016.03第一页，共一百六十三页。主要内容一、眩晕诊治的现状与误区二、眩晕的概念三、眩晕的解剖基础四、BBPV的概念五、BBPV的病因六、BBPV的发生机制七、BBPV的诊断八、BBPV的治疗第二页，共一百六十三页。眩晕诊治的现状与误区

单希征武警总医院中美眩晕病研究所眩晕作为临床症状占据门诊患者主诉中的第2～3位，眩晕的患病率约为4.9%，报道最多的是成年人的年发病率为5%。眩晕性疾病涉及多个学科，很多医院又没有设立眩晕专科，患者发病后往往凭主观印象挂号看病，医院也无法指导，导致患者辗转于多个科室，做了一系列的检查后仍难以明确诊断，给后续治疗带来了困难和盲目性，经常是“对症治疗”而达不到“病因治疗”，其诊断治疗水平较低。第三页，共一百六十三页。眩晕起病突然，症状较重，伴随症状复杂，患者首先想到可能是脑血管疾病，因此，大部分患者去神经内科就诊，由于患者大多不了解内耳疾病也可以引起眩晕，因此，尽管耳性眩晕很多，但到耳鼻喉科就诊者并不多，这是患者的认识误区。各个学科的医师重视的是本学科的主流疾病，因此，不专门研究眩晕的耳鼻喉科医师对眩晕重视不够，而神经内科医师亦有自己的主流疾病，长期以来对眩晕关注不够，再加上绝大多数的眩晕与内耳有关联，由于缺乏神经耳科知识，致使临床医师对跨学科的眩晕诊治面临一定的障碍。第四页，共一百六十三页。眩晕患者主要就诊于神经内科、耳鼻喉科、急诊科、骨科和老年科。由于眩晕患者多，病因涉及多个学科，各科临床医师对跨学科知识缺乏重视和研究，以至于眩晕诊断泛滥和用药泛滥。多年以来，“椎基底动脉供血不足”成为医师对诊断不明的眩晕使用最多的一个笼统诊断，扩血管药、神经营养药成了眩晕的常规治疗方法，形成医师对眩晕诊治的误区。第五页，共一百六十三页。

眩晕—让医生感到“头晕”

第六页，共一百六十三页。

易于混淆的几个概念

眩晕：是一种运动性或位置性错觉，或者说是一种幻觉，感觉自身或环境在旋转、升降、直线、倾斜等，不敢睁眼，视物旋转，头部活动后加重。往往有眼震等神经系统定位体征，物体向眼震的慢相方向旋转，有明显的恶心，发作时伴随呕吐。第七页，共一百六十三页。易于眩晕混淆的几个概念头晕：常表现以间歇性或持续性头重脚轻和摇晃不稳为主症，多于行立起坐中或用眼时加重，不伴有恶心、呕吐、眼球震颤等症状。常见而重要的有：1、眼性头晕；2、深感觉性头晕；3、小脑性头晕；4、耳石性头晕。第八页，共一百六十三页。易于眩晕混淆的几个概念头昏：常表现为持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为主症，多伴有头重、头闷、头胀、健忘、乏力和其他神经症或慢性躯体性疾病症状，劳累时加重，不伴有恶心、呕吐、眼球震颤等症状，系由神经症或慢性躯体性疾病所致。第九页，共一百六十三页。易于眩晕混淆的几个概念晕厥：强调的是以突发一过性意识障碍为主症，可能在发病之初有眩晕或头晕、视物不清、站立不稳和恶心等不适。系由多种原因导致一过性血压低、心跳慢、短暂性脑缺血所致。如血管反射性晕厥、心原性晕厥。这四种症状对绝大多数人、甚至部分医生也不能正确区分，这也正是造成误诊和混乱的原因之一第十页，共一百六十三页。眩晕解剖基础---平衡三联

维持正常的空间位象，有赖于：视觉、深感觉、前庭系统视觉：提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系。深感觉（本体）：传导肢体关节与体位姿势的感觉。前庭系统：传导辨认机体的方位和运动速度。前庭系统、深感觉、视觉的感觉信息流经小脑中枢整合，并受锥体外系的影响，维持人体平衡。视觉、深感觉、前庭系统，合称平衡三联。第十一页，共一百六十三页。平衡的调节

BalanceControl第十二页，共一百六十三页。前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象，但是它们的病变很少主诉眩晕。前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因。第十三页，共一百六十三页。耳的解剖结构耳，包括外耳、中耳和内耳，又称前庭蜗器。外耳和中耳是声波的收集和传导装置，内耳接受声波和位觉的刺激。听觉感受器和位觉感受器位于内耳。第十四页，共一百六十三页。耳的解剖结构第十五页，共一百六十三页。耳分为外耳、中耳和内耳三个部分外耳中耳内耳第十六页，共一百六十三页。第十七页，共一百六十三页。内耳的解剖结构主要学习内耳的解剖结构第十八页，共一百六十三页。内耳的构造

内耳，也叫迷路，位于颞骨岩部的骨质内，复杂而精细，包括骨迷路与膜迷路，骨迷路与膜迷路之间充满外淋巴，膜迷路内充满内淋巴，内外淋巴互不相通。根据功能可以分为以下两个部分：

1.听觉部分,主要为耳蜗;2.前庭部分:包括半规管、球囊和椭圆囊。第十九页，共一百六十三页。内耳结构第二十页，共一百六十三页。骨迷路：包括前庭、骨半规管和耳蜗。前庭：是骨迷路的中部，位于耳蜗和半规管之间，内有球囊隐窝和椭圆囊隐窝，分别含有球囊和椭圆囊。骨半规管：位于前庭的后上方，每侧有三，即外半规管（水平半规管）、前半规管（前垂直半规管）和后半规管（后垂直半规管）。每个半规管弯曲2/3的环状，管腔直径为0.8--1mm，其一端膨大成内径约2mm的壶腹。由于前半规管的内端与后半规管上端合成一总脚，外半规管为单脚，故3个半规管共有5孔通入前庭。每侧三个半规管互成直角，两侧前半规管所在平面向后延伸互相垂直；两侧后半规管所在平面向前延伸也互相垂直。一侧前半规管和对侧后半规管所在平面互相平行。当身体直立两眼向前平视时，外半规管的平面约与地面成30°角，若头前倾30°时，外半规管即与地面平行。第二十一页，共一百六十三页。半规管的构造

第二十二页，共一百六十三页。空间位置第二十三页，共一百六十三页。头与半规管

第二十四页，共一百六十三页。前庭部分

第二十五页，共一百六十三页。半规管标本

VestibularLabyrinthSample第二十六页，共一百六十三页。乳突侧面观

ViewfromtheMastoid第二十七页，共一百六十三页。半规管的组织学

两侧耳共有三对半规管，分别称为外、上和后半规管，如下：1.呈不完全的环形；2.外侧为骨性半管，内侧系膜性结构；3.管腔内分别充满内外淋巴液；4.主要感受器是壶腹

第二十八页，共一百六十三页。内淋巴的动力模式

第二十九页，共一百六十三页。壶腹

第三十页，共一百六十三页。壶腹嵴

壶腹嵴位于半规管的壶腹端，主要有毛细胞和支柱细胞构成，毛细胞的顶部有动和静两种纤毛，而纤毛的上覆盖着一层如同僧帽一样的胶质，即嵴帽。壶腹嵴与半规管长轴的垂直，形成半规管和椭圆囊之间的膜性膈，第三十一页，共一百六十三页。第三十二页，共一百六十三页。显微照片

第三十三页，共一百六十三页。超微结构第三十四页，共一百六十三页。去极化模式

壶腹嵴两侧的内淋巴液流动，都能够冲击这个部位发生偏移，从而是的毛细胞的纤毛发生倾斜，最终引发毛细胞的去极化过程。外半规管内,内淋巴液朝向壶腹方向的流动可以引发兴奋,而两个垂直半规管则相反。

第三十五页，共一百六十三页。感觉性毛细胞第三十六页，共一百六十三页。椭圆囊与球囊球囊和椭圆囊膜迷路在前庭内形成两个球形的腔隙球囊位于前庭内侧壁下方的球囊隐窝内椭圆囊腔位于球囊的上方，呈卵圆形，经过五个孔与膜性半规管连接。球囊和椭圆囊斑的感觉区域都是囊斑，系内侧壁膜的分化斑第三十七页，共一百六十三页。囊斑

囊斑，系内侧壁膜的分化斑，呈钩状的垂直隆起。椭圆囊和球囊斑的表面被覆耳石膜，后者是一种由网状纤维和酸性粘多糖组成的结构。第三十八页，共一百六十三页。第三十九页，共一百六十三页。耳石与耳石膜

组织学上，椭圆囊和球囊的囊斑上面存在着耳石膜的结构，由一层粘多糖类的物质和碳酸钙结晶颗粒组成，覆盖在毛细胞的纤毛顶部。第四十页，共一百六十三页。第四十一页，共一百六十三页。第四十二页，共一百六十三页。光学显微镜第四十三页，共一百六十三页。扫描电镜（耳石）第四十四页，共一百六十三页。第四十五页，共一百六十三页。囊斑的毛细胞

囊斑毛细胞的静毛突入耳石膜内，将每个囊斑分成两个区域；囊斑的耳石膜沿着一个方向的移动对沟纹两侧的毛细胞产生相反的生理学影响。囊斑对多个方向敏感。第四十六页，共一百六十三页。总结人体的平衡需要视觉、前庭和本体感觉加以维系；外周的前庭器官包括三管两囊，即三个半规管、一个球囊和一个椭圆囊；半规管的感受部位在壶腹嵴，球囊和椭圆囊则是囊斑；耳石位于囊斑，脱落后游离在内耳液中，随着体位变化能够刺激前庭感受器，形成耳石症。第四十七页，共一百六十三页。耳石症的病理生理基础正常状态下，耳石固定在囊斑区域；内淋巴液构成了周围的动力环境；壶腹嵴和囊斑的存在，构成了前庭器官兴奋的组织学基础；耳石症=囊斑的耳石脱落+体位变化+内淋巴液的流动-耳石撞击壶腹嵴或囊斑本身-前庭器官兴奋-双侧前庭系统不对称-眩晕第四十八页，共一百六十三页。病因多数患者的真正病因不明，占39%；病因不明时，50岁以下，最常见的原因包括头外伤；50岁以上，前庭系统的感染或退行性变可能是原因，特别是椭圆囊耳石膜的变性。第四十九页，共一百六十三页。定义

理论上，发病必备的条件：

1.耳石从囊斑上面的脱落;2.在内淋巴液中的游离状态;3.外力作用下,随内淋巴液的飘动;4.撞击前庭感受器,如半规管的壶腹嵴或囊斑;5.引发单侧前庭的兴奋性反应.第五十页，共一百六十三页。临床的界定

良性:无中枢神经系统异常,不威及生命；阵发性:发病短暂,症状反复；位置性:特定的体位可以诱发症状；听觉功能正常。第五十一页，共一百六十三页。耳石症的类型

理论上，耳石脱落后飘在内淋巴液中，可以住足在前庭的任何部位，根据它留置的位置，可以分为1半规管型2嵴帽顶3前庭结石症第五十二页，共一百六十三页。半规管型的分类

半规管型BPPV分为以下类型:1.后半规管型；

2.外半规管型;3.上半规管型。第五十三页，共一百六十三页。半规管耳石症的发病率后半规管型最常见，占95%；水平半规管型次之，3%；上半规管型最少，2%。第五十四页，共一百六十三页。诱发试验的解剖依据解剖学上,迷路的三个半规管分别处于三个平面,即外半规管-水平面;前半规管–前后矢状面;后半规管–左右冠状面.第五十五页，共一百六十三页。有效刺激的形式半规管含有液态的内淋巴液,运动是最有效的刺激;沿半规管平面的角加速度刺激最强;第五十六页，共一百六十三页。双侧半规管的三维关系第五十七页，共一百六十三页。后半规管型

人体直立时，三个半规管中后半规管壶腹的位置最低，耳石自身的质量使得它很容易沉积在这个部位，所以后半规管是最容易受到这些脱落颗粒影响的部位。

第五十八页，共一百六十三页。后半规管BPPV最常用的体位实验是Dix-Hallpike

试验。首先，让患者端坐在检查床上，检查者将病人的头部向下垂于床边，将头朝向检查耳侧旋转45度，注意观察典型的眼球运动。第五十九页，共一百六十三页。Dix-Hallpike

试验

第六十页，共一百六十三页。耳石和壶腹的移动模式第六十一页，共一百六十三页。第六十二页，共一百六十三页。第六十三页，共一百六十三页。

Dix-Hallpike试验的连续过程第六十四页，共一百六十三页。Dix-Hallpike试验的结果判断

随着头部的后垂和转动45度，内淋巴液以及其中的耳石离开壶腹运动。患侧后半规管处于兴奋状态，眼震方向朝向患侧,即下面的耳侧。持续很短，多为数秒钟。倘若看到眼震的同时，病人也有头晕的主观感觉;眼震和头晕感觉持续15-20秒后逐渐减弱和消失。

第六十五页，共一百六十三页。恢复体位后重新坐起时，会再次发生眩晕;同样产生短暂的眩晕症状;但形成的眼震却是朝向对侧的，恢复体位后,眼震朝向对侧耳眼震方向与前述卧位时相反,程度也较轻.反应呈疲劳性质,在立即反复的试验下,反应会减退

第六十六页，共一百六十三页。眼震

耳石运动的体现

Dix-Hallpike试验过程中所观察到的眼震持续时间也就是半规管内脱落的耳石颗粒从离壶腹运动到沉降稳定在半规管的过程，同时，眼震的强度也与耳石的沉降速度具有一致关系。

第六十七页，共一百六十三页。眼震的观察

Franchze眼镜，即20D的凸透镜，使患者不能够看清外面的景物，消除固视的抑制;同时，也可以放大眼震,便于观察。但是，不能够营造暗视野的眼震观察状态。

第六十八页，共一百六十三页。眼震电图描记

眼震电图描记可以客观地记录眼震的物理特征,不受体位和光线的影响，便于进行定量分析。

第六十九页，共一百六十三页。第七十页，共一百六十三页。

右侧BPPV患者Dix-Hallpike试验诱发出的眼震电图曲线第七十一页，共一百六十三页。外半规管型

外半规管型BPPV占3-12%，绝大多数是Epley氏复位法造成的结果。体位改变使耳石通过后半规管与上半规管的总脚时,很容易造成耳石意外地沉降在外半规管的单脚，形成外半规管型BPPV。

第七十二页，共一百六十三页。总结

人体的平衡需要视觉、前庭和本体感觉加以维系；外周的前庭器官包括三管两囊，即三个半规管、一个球囊和一个椭圆囊；半规管的感受部位在壶腹嵴，球囊和椭圆囊则是囊斑；耳石位于囊斑，脱落后游离在内耳液中，随着体位变化能够刺激前庭感受器，形成耳石症。第七十三页，共一百六十三页。耳石症的病理生理基础Pathophysiology正常状态下，耳石固定在囊斑区域；内淋巴液构成了周围的动力环境；壶腹嵴和囊斑的存在，构成了前庭器官兴奋的组织学基础；耳石症=囊斑的耳石脱落+体位变化+内淋巴液的流动-耳石撞击壶腹嵴或囊斑本身-前庭器官兴奋-双侧前庭系统不对称-眩晕第七十四页，共一百六十三页。概念良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是一种阵发性、由头位变动引起的，伴有特征性眼震的短暂的发作性眩晕，是最常见的前庭疾病。BPPV静止时没有症状，只有与重力垂直线夹角有变化的头动才能出现症状。第七十五页，共一百六十三页。历史背景

HsitoricBackground

Robert.Barany(1876–1936)，奥地利医生，由于他发现半规管对冷热温度刺激发生反应，提出了内耳的冷热水试验诊断内耳的疾病，1914年获得诺贝尔医学和生理学奖。继1897年TomasAdler首先报告后，他还提出了指鼻试验评价大脑疾病的方法。早在1921年，他曾经描述了一种以发作性眩晕为特点的征候群，尤其是将患者头部摆放在与重力相关的特定位置时发病。

第七十六页，共一百六十三页。1910至

1921英国神经科医生Dix和耳科学家Hallpike重新确定认了这个综合症，将其称为良性阵发性位置性眩晕(简称BPPV)。他们发现低头时位于下方的耳就是引起旋转性眼震的责任侧。

Dix与Hallpike第七十七页，共一百六十三页。HaroldE.SchuknechtHaroldE.Schuknecht1917–1996，美国哈佛大学麻省眼耳科医院耳鼻喉科主任，世界著名耳科医生、病理学家和学者，著有《PathologyoftheEar》一书。1962至1969年他从组织学上发现后半规管内嗜酸性颗粒的存在，是引发BPPV的真正原因。第七十八页，共一百六十三页。JohnEpley

1980年,AlainSemon发现一种治疗BPPV的方法.1990年美国波特兰耳科医院的创始人，在国际耳与耳神经学界享有盛誉。他曾经提出了BPPV的耳石复位技术，该法具有无创、安全和有效的优点，被称为Epley复位法。由于他在前庭疾病的诊断与治疗方面的杰出贡献，获得了Barany学会2002年度Hallpike-Nylen奖。第七十九页，共一百六十三页。病因多数患者的真正病因不明，占39%；病因不明时，50岁以下，最常见的原因包括头外伤；50岁以上，前庭系统的感染或退行性变可能是原因，特别是椭圆囊耳石膜的变性。

第八十页，共一百六十三页。定义

理论上，发病必备的条件：

1.耳石从囊斑上面的脱落;2.在内淋巴液中的游离状态;3.外力作用下,随内淋巴液的飘动;4.撞击前庭感受器,如半规管的壶腹嵴或囊斑;5.引发单侧前庭的兴奋性反应.第八十一页，共一百六十三页。临床的界定

良性:无中枢神经系统异常,不威及生命；阵发性:发病短暂,症状反复；位置性:特定的体位可以诱发症状；听觉功能正常。第八十二页，共一百六十三页。耳石症的类型

理论上，耳石脱落后飘在内淋巴液中，可以住足在前庭的任何部位，根据它留置的位置，可以分为1半规管型2嵴帽顶型3前庭结石症

第八十三页，共一百六十三页。半规管型的分类

半规管型BPPV分为以下类型:1.后半规管型；

2.外半规管型;3.上半规管型。第八十四页，共一百六十三页。半规管耳石症的发病率后半规管型最常见，占95%；水平半规管型次之，3%；上半规管型最少，2%。第八十五页，共一百六十三页。诱发试验的解剖依据解剖学上,迷路的三个半规管分别处于三个平面,即外半规管-水平面;前半规管–前后矢状面;后半规管–左右冠状面.第八十六页，共一百六十三页。有效刺激的形式半规管含有液态的内淋巴液,运动是最有效的刺激;沿半规管平面的角加速度刺激最强;第八十七页，共一百六十三页。后半规管型

人体直立时，三个半规管中后半规管壶腹的位置最低，耳石自身的质量使得它很容易沉积在这个部位，所以后半规管是最容易受到这些脱落颗粒影响的部位。

第八十八页，共一百六十三页。后半规管BPPV

最常用的体位实验是Dix-Hallpike

试验。首先，让患者端坐在检查床上，检查者将病人的头部向下垂于床边，将头朝向检查耳侧旋转45度，注意观察典型的眼球运动。

第八十九页，共一百六十三页。Dix-Hallpike

试验

第九十页，共一百六十三页。耳石和壶腹的移动模式第九十一页，共一百六十三页。第九十二页，共一百六十三页。第九十三页，共一百六十三页。

Dix-Hallpike试验的连续过程第九十四页，共一百六十三页。Dix-Hallpike试验的结果判断随着头部的后垂和转动45度，内淋巴液以及其中的耳石离开壶腹运动。患侧后半规管处于兴奋状态，眼震方向朝向患侧,即下面的耳侧。持续很短，多为数秒钟。倘若看到眼震的同时，病人也有头晕的主观感觉;眼震和头晕感觉持续15-20秒后逐渐减弱和消失。

第九十五页，共一百六十三页。恢复体位后

重新坐起时，会再次发生眩晕;同样产生短暂的眩晕症状;但形成的眼震却是朝向对侧的，恢复体位后,眼震朝向对侧耳眼震方向与前述卧位时相反,程度也较轻.反应呈疲劳性质,在立即反复的试验下,反应会减退

第九十六页，共一百六十三页。眼震

耳石运动的体现

Dix-Hallpike试验过程中所观察到的眼震持续时间也就是半规管内脱落的耳石颗粒从离壶腹运动到沉降稳定在半规管的过程，同时，眼震的强度也与耳石的沉降速度具有一致关系。

第九十七页，共一百六十三页。眼震的观察

Franchze眼镜，即20D的凸透镜，使患者不能够看清外面的景物，消除固视的抑制;同时，也可以放大眼震,便于观察。但是，不能够营造暗视野的眼震观察状态。

第九十八页，共一百六十三页。眼震电图描记

眼震电图描记可以客观地记录眼震的物理特征,不受体位和光线的影响，便于进行定量分析。

第九十九页，共一百六十三页。第一百页，共一百六十三页。外半规管型

外半规管型BPPV占3-12%，绝大多数是Epley氏复位法造成的结果。体位改变使耳石通过后半规管与上半规管的总脚时,很容易造成耳石意外地沉降在外半规管的单脚，形成外半规管型BPPV。

第一百零一页，共一百六十三页。外半规管位置

正常人直立时，水平半规管并不是处于水平位置，而是与水平面构成30

度的夹角。

第一百零二页，共一百六十三页。

外半规管内的耳石

第一百零三页，共一百六十三页。诱发试验RollTest随着身体向一侧的90度倾倒，该侧外半规管弓的外侧处于整个管腔的最低部位，耳石颗粒朝下运动;除了主观的眩晕外，合并水平性眼震，方向指向朝下的耳侧。对于这类BPPV的诊断主要是分别向两耳方向侧卧位进行激惹诱发实验。第一百零四页，共一百六十三页。上半规管型

解剖上，上半规管位于所有半规管的最上方;耳石颗粒借助质量很难漂移到该管；后半规管耳石复位过程中，耳石可以通过总脚偶尔进入上半规管。上半规管位于水平和后半规管的内侧面，司理着近乎矢状面的旋转运动。

第一百零五页，共一百六十三页。第一百零六页，共一百六十三页。上半规管的空间位置第一百零七页，共一百六十三页。

正前位左旋45度第一百零八页，共一百六十三页。诱发试验

第一百零九页，共一百六十三页。图示第一百一十页，共一百六十三页。诱发试验的连续过程体位变化端坐仰卧再端坐眼震方向无同侧对侧第一百一十一页，共一百六十三页。诱发要点1.头向受检耳旋转45度，使上半规管与头的矢状面平行；2.沿身体长轴做坐–仰卧–再坐的变动体位，使后半规管受到最大的角加速度刺激；3.随着坐位–仰卧–再坐位的变化，眼震的方向也由同侧转为对侧方向。第一百一十二页，共一百六十三页。嵴帽结石症

这类BPPV

很少见，起初被认为属于单独的类型；体位激发试验时眩晕和眼震持续存在，可加确认。原因可能是

1.耳石黏附在壶腹嵴上；2.比重增加，嵴帽随稳定体位后仍处于偏斜状态。第一百一十三页，共一百六十三页。

总结

Summary半规管型BPPV分为后、外和上半规管三型，诊断手段是诱发实验，包括

1.后半规管:头朝患耳旋转45度,后仰卧垂位；

2.外半规管:朝患耳侧卧；

3.上半规管:头向患耳旋转45度,后仰垂头。第一百一十四页，共一百六十三页。

诊断标准

体位试验是诊断BPPV的必需手段:Dix-Hallpike试验;侧卧试验;翻滚试验.

第一百一十五页，共一百六十三页。界定

阵发性位置性眩晕定义为头部运动或身体姿势变动诱发的短暂的眩晕发作，是一种最常见的外周前庭功能紊乱，属于内耳疾病。病史可呈自限性。其中，50~70%属于原发性，亦称特发性，无明显病因；30–50%属于继发性，常继发或并发于迷路炎、前庭神经炎、头外伤、偏头痛、梅尼埃病发作期、突发性耳聋、耳及耳神经外科等病理条件下。第一百一十六页，共一百六十三页。考量指标1.与重力作用方向相关（受累的半规管与引力一致）的头部运动或身体姿势变动诱发的短暂的眩晕发作。2.TheDix-Hallpike

氏实验诱发出特征性眼震伴眩晕，这种眼震的特征包括

①短潜伏期，一般1-5秒；

②持续时间<30秒；

③患耳向下时诱发向地的旋转性眼震，快相向上为后半规管BPPV,快相向下为前半规管BPPV；

④恢复坐立位时出现反向眼震；

⑤反复置于诱发位置反应减弱，即具有疲劳性；。.

第一百一十七页，共一百六十三页。主观性BPPV

1.有上述病史;2.TheDix-Hallpike试验诱发不出明显眼震,

但伴有眩晕症状;3.管石复位治疗有效。第一百一十八页，共一百六十三页。商榷的问题

诱发方法的含盖不完善Dix-Hallpike氏实验仅对后半规管形成激惹刺激,因此,仅仅用于后半规管型耳石症的诊断;该实验不能够成为诊断另外两个类型BPPV的最佳或唯一手段，至少，需要补充诸如侧卧或仰卧垂头且向对侧旋转45度的变位实验，才能够顾及到外和后半规管型。

第一百一十九页，共一百六十三页。治疗方法

目前,BPPV的治疗方法包括

1.物理治疗;2.外科手术.第一百二十页，共一百六十三页。手法复位

1.Epley复位法;2.Semont耳石释放法;3.Brandt-Daroff锻炼方法。第一百二十一页，共一百六十三页。Epley复位法EpleyManeuver

Epley氏复位方法使耳石复位的简略图，目的在于通过体位的连续变化，使脱落到后半规管内的耳石颗粒回到原来的位置，即椭圆囊斑,并固定不动。。

第一百二十二页，共一百六十三页。体位变化

耳石移动的动力第一百二十三页，共一百六十三页。俯视图第一百二十四页，共一百六十三页。第1步

患者端坐在诊断床上，头向右侧旋转45°，背后放置一个枕头以便仰卧时垫肩。第一百二十五页，共一百六十三页。图示第一百二十六页，共一百六十三页。第2步快速躺下患耳向下。对于后半规管来说，这个位置也正是后半规管BPPV诱发的位置，即Dix-Hallpick实验的体位，这个位置时引发的眩晕和眼震更为显著，产生同侧的眼震，伴随眩晕症状。至少，保持这种位置直至眩晕或眼震消失，随着眼震和眩晕的消失，推知耳石已经被移动到了新的位置，而且，不再活动。保持这个位置给予足够的时间，以便耳石充分沉降在半规管的中部，为下一步向总脚的移动奠定基础。

第一百二十七页，共一百六十三页。图示第一百二十八页，共一百六十三页。第3步将头逐渐转正，继续向对侧转45°；使耳石移近总脚；此时，耳石可能误进上半规管形成上半规管的耳石症。在这个位置，不要把头部后垂过低，否则，容易造成耳石脱落到上半规管内。

第一百二十九页，共一百六十三页。图示第一百三十页，共一百六十三页。第4步头与躯干同时向健侧转135°，使耳石回归到椭圆囊，维持此位置30秒以上。解剖学上，水平半规管的单脚位于总脚的前下方，此时，耳石容易进入水平半规管造成该管的耳石症。注意头部的旋转不要大于45度，不要抬头过高，否则，可能造成水平半规管的位置过低，耳石利用自身的质量下沉到水平半规管内。

第一百三十一页，共一百六十三页。图示第一百三十二页，共一百六十三页。第5步头转向正前方，让患者慢慢坐起，呈头直位。耳石已经进入椭圆囊近囊斑的位置，耳石所处的空间突然增大，面对着三个半规管的五个脚，所以误进入半规管形成前庭结石的可能性也最大，尤其是后半规管的前庭结石症。至此，Epley耳石复位已经全部完成。

第一百三十三页，共一百六十三页。图示第一百三十四页，共一百六十三页。变位过程的头旋转角度

第一百三十五页，共一百六十三页。各个位置的眼震方向

第一百三十六页，共一百六十三页。复位后医嘱

1.治疗后休息10分钟再回家，切勿驾车返回；

2.半卧位休息两个晚上，白天，尽可能保持头部的垂直位置，不要护发和看牙医，不要进行活动头部的锻炼；

3.至少保持一周，避免可能引起BPPV复发的诱发性头位，诸如睡觉时填上两个枕头，避免朝患侧卧位，不要过于抬头和低头，小心避免仰卧时头部过于后仰，尽量保持直立位。

第一百三十七页，共一百六十三页。Semont锻炼法

又称为翻滚法，主要是利用身体左右翻动，分别向左右的侧卧变位促使耳石漂流到椭圆囊原来的位置，达到控制眩晕的目的。

第一百三十八页，共一百六十三页。第1步

1.患者侧卧位，患耳朝向下面;2.水平半规管弓部的外侧处于整个管腔的最低位;3.耳石朝向壶腹方向流动，

4.同侧的眼震。

5.耳石逐渐沉落在半规管弓的最外侧。

第一百三十九页，共一百六十三页。图示第一百四十页，共一百六十三页。第2步1.患者转向仰卧位，2.水平半规管弓的后部处于最低位;3.耳石便沿着管腔下沉到弓的后部，接近单脚的部位。4.眼震朝向对侧耳。

第一百四十一页，共一百六十三页。图示第一百四十二页，共一百六十三页。第3步

1.随着体位转向对侧卧位，使得健耳朝下;2.患侧水平半规管的单脚位置更低;3.促使耳石进一步向单脚方向沉降，更接近于单脚与椭圆囊的交界处;4.眼震自然还是朝向健侧耳。

第一百四十三页，共一百六十三页。图示第一百四十四页，共一百六十三页。坐位法

第1步

身体端坐，脱落的耳石很容易沉落在半规管的外弓的后方;

第2步头部随着身体侧卧，使患侧耳朝下接触床面,驱使耳石向壶腹的方向移动，出现朝向患侧的水平性眩晕;

第3步再端坐，脱落的耳石重新回到半规管的外弓的后方，引发内淋巴液的离壶腹流动，眼震方向朝向对侧;

第4步

朝向对侧耳方向侧卧，耳石朝向半规管的单脚方向漂动，内淋巴液仍然是离开壶腹的流动，对半规管的功能产生抑制作用，是的眼震方向转向对侧耳。

第5步然后，坐起头低位时，耳石通过单脚进入椭圆囊内。

第一百四十五页，共一百六十三页。第一百四十六页，共一百六十三页。第一百四十七页，共一百六十三页。第一百四十八页，共一百六十三页。疗效标准

Parnes等提出的疗效标准评定，患者在完成治疗后2–4周复查。其中，I级为治愈；II-III为有效。

I

级

眩晕消失，Dix-Hallpike试验（-）；

II

级

无体位性眩晕，但有头昏,不平衡感，Dix-Hallpike试验（+）或（-）；

III级

体位性眩晕症状改善；Dix-Hallpike(+);

IV

级

BPPV无效变成加重。

第一百四十九页，共一百六十三页。手术治疗

BPPV主要存在耳石漂移的流体动力学和前庭感受器受到刺激产生的神经冲动的传导基础。据此,将BPPV的手术治疗分为：

1.流体动力学技术:包括半规管阻塞术

2.神经阻断方法:单孔神经或前庭神经切断术。

第一百五十页，共一百六十三页。半规管阻塞术

原理正常情况下，半规管的内淋巴液随着头部的运动而沿管腔的轴线发生流动，冲击壶腹端的嵴帽偏斜形成半规管感受器的刺激。内淋巴液具有不可压缩性，半规管内淋巴液的流动必须形成流体的循环。

第一百五十一页，共一百六十三页。耳石症的发病机理膜性半规管位于骨半管内，所处的空间受到很大的限制；同时，内淋巴液具有不可压缩的物理特征，因此，半规管内淋巴液的流动必须形成流体的循环。

第一百五十二页，共一百六十三页。治疗机理半规管阻塞后，头部的运动就不能够形成有效的内淋巴液流动，耳石不能够撞击感受器产生兴奋。据此，采用手术方法阻塞半规管破坏内淋巴液的有效流动，有效缓解这类患者的眩晕症状。第