肺结核诊治指南

肺结核诊治指南第一页，共五十九页。病例青年男性，住院医师无吸烟史，无糖尿病史体检时胸部平片示：左侧大量胸腔积液胸水示渗出液，多次腺苷脱氨酶（ADA）增高，胸水脱落细胞阴性第二页，共五十九页。病例积液位于第2前肋以上第三页，共五十九页。定义结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性感染性疾病，可累及全身多个脏器，但以肺结核最为常见。第四页，共五十九页。

20世纪60年代起结核病化学治疗成为公认的控制结核病的主要武器，使新发现的结核病治愈率达到95%以上。

20世纪80年代中期以来，结核病出现全球恶化趋势。背景第五页，共五十九页。客观原因

HIV感染流行贫困人口增长移民多重耐药的结核分枝杆菌感染增多第六页，共五十九页。

缺乏对结核病流行的警惕性和结核病控制复杂性的深刻认识。放松和削弱对结核病控制的投入和管理。

主观原因第七页，共五十九页。流行病学全球疫情全球有三分之一的人（约20亿）曾受到结核分枝杆菌的感染。WHO把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等22个国家列为结核病高负担、高危险性国家。第八页，共五十九页。我国疫情高感染率、高患病率、高耐药率死亡人数多、地区差异大实施DOTS（

directlyobservedtherapyshortcourse）战略的地区患病率低第九页，共五十九页。结核分枝杆菌包括牛型、人型、非洲型和鼠型人肺结核90%以上为人型，少数为牛型和非洲型第十页，共五十九页。结核分枝杆菌特点多形性：细长稍弯曲、两端圆形的杆菌抗酸性：品红加热染色后，抗酸性乙醇脱色生长缓慢：增代时间为14-20小时，需氧菌，培养时间2-8周，适宜生长温度37度左右抵抗力强：对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强结构复杂：细胞壁的脂多糖、菌体的蛋白质第十一页，共五十九页。结核病在人群中的传播１．传染源传染性肺结核患者排菌是结核传播的主要来源。２．传播途径：飞沫传播：通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话产生微滴排到空气中传播第十二页，共五十九页。结核病的传播３．易感人群自然抵抗力：与遗传因素、生活贫困、居住拥挤、营养不良有关。婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者易患。获得性特异性抵抗力：来自自然或人工感染。山区及农村居民移居城市易感。第十三页，共五十九页。结核病传播４．影响传染性的因素：与排除菌量多少空间微滴密度通风接触的密切程度和时间长短个体免疫力有关通风换气减少空间微滴的密度是减少肺结核传播的有效措施第十四页，共五十九页。结核病在人群中的传播５．化学治疗对结核病传染性的影响接受化疗后菌量呈对数减少，活力也减弱或丧失。危害最严重的是未被发现和未给予治疗，管理或治疗不合理的涂阳患者。第十五页，共五十九页。结核病的发病机制１．原发感染首次吸入微滴后是否感染取决于结核分支杆菌毒力和肺泡内巨噬细胞固有的吞噬杀菌能力。原发病灶：结核菌存活在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，肺组织出现病灶。原发灶中结核菌沿肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结，引起淋巴结肿大。原发综合征或原发性结核：原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结核。第十六页，共五十九页。结核病的发病机制2．宿主反应及生物学过程宿主反应四期：1、开始期巨噬细胞吞噬，形成早期感染灶2、T细胞反应期T细胞介导的细胞免疫（CMI）及迟发型过敏反应（DTH）3、共生期4、细胞外增殖和传播期CMI（cellmediatedimmunity）是宿主获得性抗结核保护作用的最主要机制，由CD4细胞参与DTH(delaytypehypersensitivity)由CD8细胞参与，造成组织溃烂、坏死液化和空洞形成第十七页，共五十九页。结核病的病理一、渗出性病变组织充血、水肿，有中性粒细胞、淋巴细胞和纤维蛋白的渗出二、增生性病变典型表现为结核结节，巨噬细胞衍生而来的朗罕细胞，周围由巨噬细胞转化的类上皮细胞成层排列三、干酪样坏死为病变恶化表现，空洞形成第十八页，共五十九页。结核病的转归结核菌首次侵入人体繁殖，细胞介导的免疫系统产生特异性免疫，使原发病灶、肺门淋巴结核和播散到全身各器官的结核菌停止繁殖，原发病灶炎症吸收或留下少量钙化灶，肿大的肺门淋巴结逐渐缩小、纤维化或钙化，播散至全身各器官的结核菌大部分被消灭。少量结核菌没有被消灭，长期处于休眠期，成为潜在病灶。第十九页，共五十九页。结核病的转归血行播散型肺结核儿童较多见继发性肺结核成人肺结核的最常见类型

1、内源性复发

2、外源性重染第二十页，共五十九页。临床表现症状１．呼吸系统症状咳嗽、咳痰咯血：1/3—1/2患者胸痛：胸膜性疼痛呼吸困难：干酪性肺炎和大量胸腔积液。２．全身症状午后潮热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻。育龄女性月经不调。第二十一页，共五十九页。临床表现

体征取决于病变性质，部位，范围或程度，如病变范围大，可有肺实变体征。局限性干湿罗音实变征-干酪性肺炎哮鸣音见于支气管结核胸腔积液征结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑泡性结膜炎和结核风湿症等第二十二页，共五十九页。肺结核诊断一．诊断方法１．病史和症状体征症状体征情况诊断治疗过程肺结核接触史第二十三页，共五十九页。肺结核诊断胸部X线检查发现早期轻微结核病变，确定病变范围、部位、形态、密度、与周围组织的关系、病变阴影的伴随影像判断病变性质、有无活动性、有无空洞、空洞大小和洞壁特点２．影像学诊断第二十四页，共五十九页。肺结核诊断胸部X线检查特点：病变多发生在上叶尖后段及下叶背段，密度不均匀，边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。方法：正侧位胸片，常能将心影、肺门、血管、纵隔等遮掩的病变及中叶和舌叶的病变显示清晰。第二十五页，共五十九页。肺结核诊断肺部CT对肺结核诊断的重要作用发现胸内隐匿部位病变：包括气管、支气管病变早期发现肺内粟粒阴影肿块影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其他胸膜病变乃至胸壁、脊柱结核的检出囊肿与实体肿块的鉴别第二十六页，共五十九页。肺结核诊断3、结核菌检查排菌具有间断性、不均匀性痰涂片：初治者3份痰标本：清晨，夜间，即时痰1次痰涂片80%阳性，2次痰涂片90%阳性，3次痰涂片95%阳性痰培养+药敏时间：2-8weeksPCR-TB第二十七页，共五十九页。肺结核诊断4、纤支镜检查常用于支气管结核诊断表现为粘膜充血、溃疡、糜烂，组织增生、形成瘢痕、支气管狭窄可以病检、采集分泌物、冲洗液标本作病原学检查第二十八页，共五十九页。肺结核诊断５．结核菌素试验检出结核分枝杆菌感染，而非检出结核病。对儿童、少年及青年的结核病诊断有参考意义。不能区分自然感染或是卡介苗接种的免疫反应。方法：卡介菌素纯蛋白衍生物（PPD-RT23)。左侧前臂内侧中上部1/3处，0.1ml(5IU)皮内注射。第二十九页，共五十九页。肺结核诊断５．结核菌素试验48—96小时观察及判断结果。测量硬结的横径及纵径，平均直径（横径+纵径）/2。＜4mm为阴性5—9mm弱阳性10—19mm阳性＞20mm或虽＜20mm但局部出现水泡和坏死为强阳性第三十页，共五十九页。肺结核诊断５．结核菌素试验阴性反应,一般表明未受过结核分枝杆菌的感染。以下情况不能排除结核病：感染后4—8周内未充分建立变态反应，可阴性。营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、严重的细菌感染包括重症结核病如粟粒性结核病和结核性脑膜炎和卡介苗接种后，多为10mm以内。第三十一页，共五十九页。肺结核诊断6、血清学诊断结核抗体特异性欠强，敏感性较低，尚需进一步研究。第三十二页，共五十九页。肺结核诊断

7、其它检查血常规：一般无异常，可有白细胞升高，贫血血沉：可增快，对诊断无特异性，可作为治疗效果观察第三十三页，共五十九页。肺结核诊断

8、T-SPOT.TB技术原理：结核感染者体内存在特异的效应T淋巴细胞，效应T淋巴细胞再次受到结核抗原剌激时会分泌多种细胞因子（IFN-γ)检测效应细胞可用于结核病或结核潜伏感染者的诊断效应细胞存活时间短，具有特异性，可作为机体是否处于被感染指标，无论是否有临床症状第三十四页，共五十九页。肺结核诊断

T-SPOT.TB技术优点特异性高，只针对结核分枝杆菌，对BCG和大多数环境分枝杆菌不敏感灵敏度高：在免疫力低下/受抵制人群中有很高的检出率，对活动性结核及肺外结核，敏感性大于95.3%快速简便，24小时报告结果第三十五页，共五十九页。肺结核诊断

T-SPOT.TB技术意义阴性：患者体内不存在针对结核杆菌特异的效应T细胞，95%以上可排除结核感染阳性：提示患者体内存在针对结核杆菌特异的效应T细胞，患者存在结核感染。是否为活动性结核病，需结合临床症状及其他检测指标综合判断第三十六页，共五十九页。肺结核诊断二、肺结核的诊断程序１．可疑症状患者的筛选２．是否为肺结核３．有无活动性活动性病变：胸片表现边缘模糊的斑片状阴影，可有中心溶解及空洞，或出现播散病灶。无活动型肺结核：胸片为钙化、硬结及纤维化，痰检不排菌，无任何症状。４．是否排菌第三十七页，共五十九页。肺结核分类标准原发型肺结核：含原发综合征和胸内淋巴结结核，多见于儿童血行播散型肺结核继发性肺结核：包括浸润性肺结核、空洞、结核球、干酪性肺炎、慢纤空结核性胸膜炎：干性、渗出性、结核性脓胸肺外结核第三十八页，共五十九页。菌阴肺结核的诊断标准菌阴肺结核为三次痰涂片及一次痰培养结核菌阴性的肺结核，其诊断标准为：1、典型肺结核临床症状、x线表现2、抗结核治疗有效3、可排除其他非结核性肺部疾患4、PPD(5IU)强阳性5、痰结核菌PCR和探针检测阳性。第三十九页，共五十九页。菌阴肺结核的诊断标准6、肺外组织病理证实结核病变7、BAL液中检出抗酸分支杆菌8、支气管或肺部组织病理证实结核病变具备1-6条中3项或7-8条中任何一项可确诊第四十页，共五十九页。肺结核诊断初治尚未开始抗结核治疗的患者正在进行标准化疗方案未满疗程者不规则化疗未满一个月者复治初治失败规则用药满疗程后痰菌又复阳不规则化疗超过一个月者慢性排菌者第四十一页，共五十九页。鉴别诊断肺炎肺癌肺脓肿支气管扩张第四十二页，共五十九页。结核病的化学治疗１．化学治疗的原则早期规律全程适量联合第四十三页，共五十九页。结核病的化学治疗２．化学治疗的目标杀菌作用防止耐药菌产生灭菌防止和杜绝复发第四十四页，共五十九页。结核病的化学治疗耐药性天然耐药变异菌联合用药后中断治疗或不规则用药致耐药性结核分枝杆菌的延长缓解期高峰浓度杀菌间歇化学治疗、顿服第四十五页，共五十九页。

A不断繁殖

B细胞内菌（酸性抑制）

C偶然繁殖

D休眠菌异烟肼、利福平、链霉素吡嗪酰胺利福平结核菌生长速度慢

快病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图第四十六页，共五十九页。现代化疗的生物学机制结核病灶内细菌菌群的不均一性，存在着对INH、SM、RFP、EMB自然耐药株,为联合用药尤其2月强化期联合采用3～4种抗结核药物提供了理论依据。抗结核药物的抗菌活性可分为早期杀菌作用、灭菌作用及预防耐药性产生的作用，进一步为全程及联合化疗提供依据。第四十七页，共五十九页。现代化疗的生物学机制全价杀菌药：INH,RFP在细胞内,外浓度都能达到的MIC10倍以上为全杀菌。半价杀菌药：SM可杀死细胞外病菌，PZA在细胞内杀菌，二者为半杀菌剂。抑菌药：EMB,PAS等均为抑菌剂。这对化疗方案组成与选择有重要参考意义。抗结核药物对结核菌有延缓生长期作用，为结核病的间歇用药提供了理论依据。第四十八页，共五十九页。常用抗结核病药物

异烟肼（isoniazid，INH，H）利福平（rifampicin，RFP，R）吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z）乙胺丁醇（ethambutol，EMB，E）链霉素（streptomycin，SM，S）第四十九页，共五十九页。统一标准化学治疗方案初治涂阳肺结核治疗方案每日用药方案2HRZE/4HR间歇用药方案2H3R3Z3E3/4H3R3第五十页，共五十九页。统一标准化学治疗方案复治涂阳肺结核治疗方案每日用药方案2HRZE/4-6HR间歇用药方案2H3R3Z3E3/6H3R3第五十一页，共五十九页。耐药肺结核原因:不规律、不合理用药和无管理措施解决方法：采用DOTS使新发现初治涂阳患者达到高治愈率治疗：依据药物敏感性检测结果，详细询问继往用药史，选择至少2—3种敏感或未曾使用过的抗结核药物，强化期至少有5种药物，巩固期至少有3种药物，并实施全程督导化疗管理完成。痰菌转阴后继续治疗18—24个月。可选择的药物：氧氟沙星(OFLX)、左氧氟沙星(LVFX)、对氨基水杨酸(PAS)、AK、卷曲霉素(CPM)，注意交叉耐药。第五十二页，共五十九页。板式组合药和复合固定剂量组合药优点：服药方便、简单，可避免选择性停某些药，提高患者的可接受性和规律用药率，防止耐药性产生，也便于医药人员的管理和监督。缺点：发生药物不良反应时难以判断为何药所致。第五十三页，共五十九页。其他治疗对症治疗糖皮质激素：结核中毒症状严重，有效抗结核药物治疗下使用，用药时间一般4-8周外科手术治疗第五十四页，共五十九页。肺结核与相关疾病HIV/AIDS症状及体征多，如体重减轻、长期发热、持续性咳嗽等，全身淋巴结肿大，可有触痛。X线经常出现肿大的肺门纵隔淋巴结肿块，下叶病变多见，胸膜和心包渗出PPD常阴性，应多次查痰治疗：以6个月短程化疗方案为主，可适当延长时间，一般预后差。治疗中常出现不良反应，易产生获得性耐药第五十五页，共五十九页。肺结核与相关疾病糖尿病治疗期可适当延长硅沉着病药物预防性治疗，H300mg/d,6—12个月