心脏起搏器植入基本操作

心脏起搏器植入基本操作心脏起搏器植入基本操作心脏起搏器植入基本操作xxx公司心脏起搏器植入基本操作文件编号：文件日期：修订次数：第1.0次更改批准审核制定方案设计，管理制度心脏起搏器植入基本操作节目导视：人工心脏起搏是用脉冲发生器发放人工脉冲电流刺激心脏，使心脏产生有效收缩的方法，它是治疗心动过缓最有效的方法，根据患者需要的治疗时间不同，人工心脏起搏分为临时心脏起搏和永久心脏起搏。本片主要介绍永久心脏起搏器的植入技术。起搏器植入手术必须在严格无菌条件下进行，以专门的心导管室，并配备紫外线和溴氧消毒装置最为理想。植入手术应由专门从事该项专业工作的技术队伍完成，包括受过专门训练的专科医生、工程技术员和护士。相对固定人员有利于提高手术成功率，减少并发症。心导管室的仪器也是成功手术的关键，包括以下几个方面，一，C型BX相机、带影响增强器、电视屏幕及摄像等功能。二，起搏分析仪，用于起搏导线定位时，参数测试。三，心电监护记录仪。四，血压和血氧饱和度监测。五，除颤器、麻醉机及急救药品。心内膜起搏大多采用经外围静脉系统将导线植入心内膜，目前常用的是经锁骨下静脉穿刺植入和近头静脉切开植入。我们先介绍经锁骨下静脉穿刺行心内膜起搏技术。患者仰卧于手术台上，嘱患者头部转向对侧，连接好心电监护及血压血氧检测，由助手常规皮肤消毒，铺无菌单，准备手术器械。脉冲发生器放置位置一般在胸前皮下囊带内，左侧及右侧均可，脉冲发生器离锁骨应有足够距离，这样肩部可以自由活动，有的术者先切开皮肤再穿刺锁骨下静脉，有的术者先穿刺锁骨下静脉，再切开皮肤，本片采用第一种方法。暴露手术视野右锁骨下缘约1到2厘米处，用%到1%的利多卡因进行局部麻醉，对儿童和少数老年人或其他原因不能配合手术的患者，可加用静脉麻醉。于麻醉位置切开皮肤约5厘米，用撑开器撑开皮肤，逐层钝性分离皮下组织，准备锁骨下静脉穿刺。可采取肩垫枕的仰卧头后垂位，头偏向对侧，以利于穿刺，锁骨下静脉直径约1到2厘米，呈弓形位于锁骨内测约三分之一的后上方，长度约为到厘米，传统上提倡于锁骨中内三分之一交接处，穿刺锁骨下静脉，它被称为安全穿刺区。在锁骨中内三分之一交接处与皮肤呈30度夹角竞争，针尖指向胸骨上窝，进针要缓慢，边进针边保持针筒内负压，针头在锁骨与第一肋骨的间隙中进行，当针头进入锁骨下静脉时，有静脉斜血涌入注射器内，回血通畅后固定针头，取下针筒，送入导引钢丝，送导引钢丝时必须在透视下进行，以免进入颈部或胸壁静脉，钢丝应经锁骨下静脉进入上腔静脉，到达右心房，导引钢丝最好能够进入下腔静脉，以确保穿刺操作在静脉系统内。打开心室与心房导线包装盒，取出导线，检查导线有无破损。若为螺旋电极导线，应当在体外确定螺旋能自如的完全旋出和旋入，并记住旋转方向及完全旋出的圈数。再继续手术之前，我们先看一段螺旋电极植入室间隔的模拟手术。锁骨下静脉穿刺，将直钢丝束形为弯钢丝，沿外套管置入螺旋电极，撤出外套管，调整钢丝的弧度，调整导线至所需位置，固定并测量各项参数，这次是低位室间隔。导线也可以放置于高位室间隔，钢丝束形为更大的弧度，调整导线至所需位置，固定并测量各项参数，这次是高位室间隔。下面我们继续观看手术，将第一个静脉扩张撬及可撕开外套管经导引钢丝送入锁骨下静脉，注意，在插入扩张撬时，病人应平静呼吸，避免咳嗽、深吸气，一面气体进入静脉，引起空气栓塞。将静脉扩张撬由外套管中拔除，保留可撕开外套管和导引钢丝，经外套管将心室导线送入锁骨下静脉、下腔静脉。拔出并撕出外套管，导线就留置在内。同样应用第二个静脉扩张撬及可撕开外套管，送入心房导线。将静脉扩张撬及导引钢丝取出，右心室心尖部有丰富的脊小梁，电极导线容易固定，因此一直作为传统的右室内起搏位点，而右心室留出道间隔部起搏更接近于生理性起搏，也是目前常用的起搏位点，本例病人采用右心室留出道间隔部起搏。如直钢丝不易进入可用弯钢丝法，采取弯钢丝可较容易跨过三件半环，及进入右心室留出道。透视下确定电极导线位置，后前位透视电极头端指向右上方，左前斜位视电极头端指向脊柱。当确认电极头端与右心室留出道有很好的接触，即可将导线旋入心内膜内，根据植入前体外的旋转方向及圈数，固定好心室电极导线，并在X线下观察电极头端的Marker，确认螺旋已旋出。这个演示可以说明螺旋是否旋出和Marker变化之间的关系。为保证术后起搏器工作正常，除了X影像的指导外，起搏参数测量同样是起搏器植入术中的重要步骤，确保起搏导线放置在起搏参数满意并稳定的部位。观测有无损伤电流是判断螺旋是否旋进心肌的重要方法，这是一张比较典型的损伤电流心电图。由于心腔内各部位起搏参数不同，术者应将电极导线送入理想的部位，起搏预值过高，或引起术后起搏不夺货，或增加起搏器电池消耗，一般规定在脉宽毫秒下，心室起搏预值应低于伏，另一重要的起搏参数是心腔内R波振幅，心室R波振幅应大于5毫伏，阻抗应在300到1200欧姆内，电极放置到位后，还应进行隔神经刺激试验，方法是10伏起搏，同时通过X线透视观察。心房起搏常用部位为右心耳，其次为心房B，少数应用房间隔或光状静脉道，本例是采用右心耳部位起搏，应用J形被动固定导线。首先将直钢丝完全插入导线内，使J形导线末端变直，将导线送入心房内，将直钢丝缓慢回撤，导线末端自然恢复J形，此时在X线透视下旋转导线，使其末端勾入右心耳内，撤出直钢丝，导线留置于右心耳内，随心房收缩，导线以同步左右移动。确认心房导线固定稳妥，再测试各参数，在脉宽毫秒下，心房起搏预值应低于伏，一般心房内P波振幅应大于2毫伏，若测定参数不符合上述各标准，应更换导线部位，直至满意为止。心腔内导线放置完成，并且各项参数测试良好，开始固定导线的皮下部位，采用双线缝合，将导线外固定撬固定与皮下，尽量避免用缝线直接结扎导线，以免损伤导线绝缘层，注意，固定时不要移动导线。固定后再次X线透视，确保电极导线位置没有移位。现在开始制作囊袋，因术者习惯不同，也可以在锁骨下静脉穿刺后制作，囊袋部位通常在胸前左侧或右侧，大小应适宜，囊袋过大脉冲发生器就可能在内翻动，并使导线受牵拉而移动，囊袋过小，脉冲发生器会压迫，磨损周围组织，甚至造成皮肤溃扩，使脉冲发生器电极导线外露。脉冲发生器应置于胸大肌筋膜面，避免过深或过浅，如果埋于胸大肌筋膜下，直接与肌肉接触，可刺激肌肉抽动，并易导致渗血，发生血肿，因此制作囊袋一定要钝性分离到胸大肌筋膜面，大小适宜，填入无菌纱布止血。再次透视观察心室及心房导线是否因制作囊袋而移位，如有移位可调整导线。打开脉冲发生器外包装，取出脉冲发生器。将导线尾端完全插入脉冲发生器的借口，并用配套改锥拧紧固定螺丝，拧紧后可听到连续的咯咯声。注意，不要混淆心室与心房导线。取出囊袋中的无菌纱布，观察囊袋内有无出血，如无出血把脉冲发生器置于其中，将剩余导线盘旋放入脉冲发生器下面，注意，尽量不要使导线在脉冲发生器的外面或上面，以免以后操作及更换起搏器时损伤导线。植入脉冲发生器后，要注意其是否正常工作，如不易判断，可借助磁铁验证。若起搏器工作正常，可准备关闭囊袋，现大多采用双层缝合，即先缝合皮下组织再缝合皮肤。加压包扎8到12小时，24小时后即可下床活动。目前有些医生提倡采用头静脉切开法植入导线，因为经头静脉路径并发症较少，可以避免导线被锁骨及第一肋骨的挤压磨损，本例患者采用头静脉切开法，进行右心耳、右心室心尖部的双腔起搏治疗。头静脉沿前壁挠侧向躯干部行走，穿入锁骨的胸骨部茎段，至胸大肌锁骨附着处，并延续至胸三角沟，腋静脉末端。暴露三角肌与胸大肌之间的三角沟区域，用%到1%里多卡因局部麻醉。在此斜形切开皮肤约3到5厘米，钝性分离皮下组织和肌肉筋膜。线路三角肌、胸大肌沟，其解剖标志为疑纵型脂肪垫，该脂肪垫外侧为三角肌，内测为胸大肌，头静脉位于脂肪垫下面，用剪刀剪开或钝性分离开脂肪垫，寻找头静脉，头静脉粗细变化较大，该处含有小的神经和动脉，所以分离头静脉动作压轻柔，避免损伤神经和血管，即引起头静脉痉挛，造成插管困难。找到头静脉后，钝性分离约两厘米。用缝合线结扎，头静脉远端后稍上提。颈端绕以固定线不结扎。在两条固定线之间用眼科剪剪一小缺口，用静脉勾将静脉切口提起，在X线透视下沿静脉勾的凹面分别将心室及心房导线送入右心。导线顺利通过三间半环进入右心室，固定于心尖部，是手术的重要步骤，如果直钢丝不易进入右心室，可采用弯钢丝法，钢丝末端做一约30度的弯角，当心室电极头端位于右心房三间半口时，旋转导引钢丝使电极头端朝向脊柱推送，可进入右室，换用直钢丝向左下移动，使导线固定于右心室心尖部，X线透视下，电极头端位于左侧隔肌上方，或与隔肌重叠，固定好后测试心室导线的各项参数，在脉宽为毫秒条件下，起搏预值应小于1伏，R波幅度大于5毫伏。心房导线的固定一般在固定好心室导线后进行，本例病人也是采用Z形导线，Z形导线在插入钢丝时末端变直，当到达右房中上位置时，回撤钢丝，心房导线末端恢复然Z形，勾住心耳，在左右旋转导线，使其牢固固定后测试各项参数。在脉宽毫秒下，心房起搏预值应低于伏，P波振幅应大于2毫伏。在心房内应预留一定弧度，确保在深呼吸时电极导线头端不移位，心房导线在心房内不应牵拉过紧，而应有一定的松驰度，否则容易发生导线移位，导线固定好后应嘱病人咳嗽，反复深吸气，观察导线是否移位，心电图监测上每次变脉冲是否都能够触发心室起搏和心房起搏，如有脱落，可重新调整导线，固定好导线及测试各参数均正常后，固定导线。采用双线缝合，将导线外固定撬固定于皮下，尽量避免用缝线直接结扎导线，以免损伤导线绝缘层，注意，固定时，不要移动导线。固定后再次X线透视，确保导线位置没有移位。制作囊袋，用手指进行钝性分离，一般不需要器械操作，以防止出血。做好囊袋后填入无菌纱布，防止血肿形成，并观察有无血管出血，如有出血多采用结扎止血，也可以采用电凝、压迫等方法止血。在X线透视下再次检查有无导线移位，将脉冲发生器与导线连接，注意心室与心房导线不要混淆，用改锥拧紧脉冲发生器的螺丝。移出囊袋中纱布，将脉冲发生器植入囊袋中，心电图监测，室起搏器工作正常。逐层缝合皮下组织及皮肤，注意，缝合时不要损伤导线。缝合完毕，加压包扎。这是这例病人的双心腔起搏心电图。华伟：今天这个手术非常顺利，那么首先给大家介绍一下这个患者的一般情况，那么这是一个52岁的一位男性，反复头晕、气短，另外有时候伴黑门大概有半年时间，那么在我们医院做动态心电图检查他又反复发作短暂的房颤，另外有大于4秒的尝鲜期，所以这样的话我们就诊断一个…45：52综合症，那么给他植入了，今天是植入了双腔起搏器。我们今天这个起搏器的手术是非常顺利，而且是采用的一个头静脉切开的方法，目前双腔起搏器植入大部分采用的是锁骨下静脉穿刺，那么今天我们采用头静脉切开的技术，也是非常顺利，前后手术过程大概40