石棉所致肺癌、间皮瘤患者的临床护理要点解答

石棉所致肺癌、间皮瘤患者的临床护理要点解答、概述肺癌是威胁石棉工人健康的主要疾病，占石棉工人总死亡的20%o从接触石棉至发病的潜伏期约为20年，并呈明显的接触水平一反应关系。石棉致癌作用的强弱与石棉种类及纤维形态有关。此外，石棉还可致胸、腹膜间皮瘤，70%以上的间皮瘤发生与长期接触石棉有关。肺癌且合并石棉肺病人，应诊断为石棉所致职业性肺癌。肺癌但不合并石棉肺病人，在诊断时应同时满足以下三个条件：原发性肺癌诊断明确；有明确的石棉粉尘职业暴露史，石棉粉尘的累计暴露年限1年以上（含1年）；潜隐期15年以上（含15年）。胸膜间皮瘤合并石棉肺者，应诊断为石棉所致职业性胸膜间皮瘤。胸膜间皮瘤但不合并石棉肺病人，在诊断时应同时满足以下三个条件：胸膜间皮瘤诊断明确；有明确的石棉粉尘职业暴露史，石棉粉尘的累计暴露年限1年以上（含1年）；潜隐期15年以上（含15年）。、临床表现多数病人在就诊时已有症状，仅5%〜15%的病人无症状。临床表现与肿瘤所在部位、大小、类型、发展阶段、有无并发症或转移有密切关系。不能有效控制疼痛及有条件的病人可建议采用此法，并指导病人掌握正确的操作方法。.营养失调，低于机体需要量（1）饮食护理向病人及家属强调增加营养与促进康复、配合治疗的关系，了解病人的饮食习惯、营养状态和饮食摄入情况，影响进食的因素（如有无口腔溃疡、对餐饮的接受程度）。与病人和家属共同制定既适合病人饮食习惯，又有利于疾病康复的饮食计划。原则是给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，动、植物蛋白应合理搭配，如蛋、鸡肉、大豆等；避免产气食物，如地瓜、韭菜等；并注意调配好食物的色、香、味。餐前休息片刻，做好口腔护理，创造清洁、舒适、愉快的进餐环境，尽可能安排病人与他人共同进餐，少量多餐。有吞咽困难者应给予流质饮食，进食宜慢，取半卧位，以免发生吸入性肺炎或呛咳，甚至窒息。因化疗引起严重胃肠道反应而影响进食者，应根据情况做相应处理。病情危重患者可采取喂食、鼻饲等方法增加摄入量。（2）其他支持疗法对进食不能满足机体需要的病人，可建议通过静脉注射酌情给予脂肪乳剂、复方氨基酸、全血、血浆或白蛋白等改善营养状况。.潜在并发症化疗药物不良反应护理措施详见苯所致白血病章节。（五）护理评价.患者能够正确认识疾病并能积极配合做好放化疗。.患者疼痛时能够及时得到帮助缓解疼痛。.患者营养良好，有足够的抵抗力。.化疗药物的不良反应能够得到及时处理。【其他护理诊断/问题】.有皮肤完整性受损的危险：与接受放疗后，损伤皮肤组织或长期卧床导致局部循环障碍有关。.潜在并发症：肺部感染、呼吸衰竭、放射性食管炎、放射性肺炎。五、健康教育（一）疾病预防指导提倡健康的生活方式，劝导戒烟，避免被动吸烟。向患者讲解预防石棉肺所致肺癌、间皮瘤的关键在于从源头上消除石棉粉尘的危害，定期检测作业环境中石棉粉尘的浓度,使其浓度控制在国家规定的浓度阈限以下。对高危人员做好筛查，早防护。（二）疾病知识指导指导病人加强营养支持，多食高蛋白、高热量、高维生素、高纤维、易消化的饮食，尽可能改善病人的食欲。合理安排休息和活动，增强抗病能力，避免呼吸道感染。督促病人坚持化疗或放疗。告诉病人出现呼吸困难、疼痛等症状加重或不缓解时，应及时就诊。（三）心理指导指导病人尽快脱离过激的心理反应，保持良好的精神状态，增强治疗疾病的信心。解释治疗中可能出现的反应，使病人做好必要的准备，消除恐惧心理，完成治疗方案。可采取分散注意力的方式，如看书、听音乐等，以减轻痛苦。对晚期肿瘤转移病人，要指导家属做好临终前的护理，告知病人及家属对症处理的措施，使病人平静地走完人生的最后旅途。（一）原发肿瘤引起的症状和体征.咳嗽为早期症状，表现为无痰或少痰的刺激性干咳。当肿瘤引起支气管狭窄时，咳嗽加重，多为持续性，呈高调金属音性咳嗽或刺激性呛咳；肺泡细胞癌可咳大量黏液痰;继发感染时痰量增多，呈黏液脓性。.血痰或咯血多见于中央型肺癌，肿瘤向管腔内生长,可有间断或持续性痰中带血；表面糜烂严重侵蚀大血管时,可引起大咯血。.气短或喘鸣肿瘤向支气管内生长，或转移到肺门淋巴结导致肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突或引起部分气道阻塞时，可出现呼吸困难、气短、喘息，偶尔表现为喘鸣，听诊时有局限或单侧哮鸣音。.发热肿瘤组织坏死可引起发热，但多数发热由肿瘤引起的阻塞性肺炎所致。.体重下降消瘦为恶性肿瘤的常见症状之一。肿瘤发展到晚期，由于肿瘤毒素、消耗、合并感染、疼痛等原因，可导致食欲减退，表现为消瘦或恶病质。（二）肺外胸内扩展引起的症状和体征.胸痛近半数病人有模糊或难以描述的胸痛，若肿瘤位于胸膜附近，可产生不规则的钝痛或隐痛，在呼吸、咳嗽时加重。侵犯肋骨和脊柱时，则有压痛点，与呼吸、咳嗽无关。肿瘤压迫肋间神经时，胸痛可累及其分布区。.声音嘶哑肿瘤直接压迫或转移至纵隔淋巴结压迫喉返神经（多见左侧），可引起声音嘶哑。.咽下困难肿瘤侵犯或压迫食管，可引起咽下困难，可引起气管一一食管痿，导致肺部感染。.胸腔积液约10%的病人有不同程度的胸腔积液，往往提示肿瘤转移累及胸膜或淋巴回流受阻。.上腔静脉阻塞综合征是由于上腔静脉被附近肿大的转移性淋巴结压迫或右上肺原发肺癌侵犯，或腔静脉内癌栓阻塞静脉回流引起，表现为头颈部水肿、颈静脉扩张、在前胸壁可见扩张的静脉侧支循环。病人常主诉领口进行性变紧。.Horner综合征肺尖部的肺癌又称肺上沟瘤，易压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸壁少汗或无汗。也常有压迫臂丛神经造成以腋下为主、向上肢内侧放射的火灼样疼痛，在夜间尤甚。（三）胸外转移引起的症状和体征3%〜10%的病人有胸腔外转移的症状和体征，以小细胞肺癌居多，其次为未分化的大细胞肺癌、腺癌、鳞癌。.转移至中枢神经系统可引起颅内高压等症状，如头痛、恶心、呕吐、精神异常。少见症状为癫痫发作、偏瘫、共济失调、定向力和言语障碍，还可有外周神经病变、肌无力及精神症状。.转移至骨骼引起骨痛和病理性骨折；肿瘤转移到脊柱后，可压迫椎管引起局部压迫和受阻症状；也常见股骨、肱骨和关节转移，甚至引起关节腔积液。.转移至腹部转移到肝脏、胰腺，可引起肝区疼痛、胰腺炎症状或阻塞性黄疸。也可转移胃肠道、肾上腺和腹膜后淋巴结，多无临床症状，依靠CT、MRI或PET作出诊断。.转移至淋巴结锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位,可无症状。（四）胸外表现指肺癌非转移性胸外表现，又称副癌综合征。常见表现有肥大性肺性骨关节病引起的杵状指（趾）和肥大性骨关节病；异位促性腺激素引起的男性乳房发育和增生性骨关节病;分泌促肾上腺皮质激素样物质导致促肾上腺皮质激素增高；不适当的抗利尿激素分泌可出现低钠（血清钠V135mmo/L）和低渗透压（血浆渗透压＜280m0sni/kg）。神经肌肉综合征导致小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力和肌病等。类癌综合征出现皮肤、心血管、胃肠道和呼吸功能异常。高钙血症出现嗜睡、厌食、恶心、呕吐等。三、治疗原则治疗方案主要根据肿瘤的组织学决定。通常小细胞肺癌发现时已转移，难以通过手术根治，主要依赖化学药物治疗或与放射治疗同步综合治疗。非小细胞肺癌可为局限性，外科手术或放疗效果较好，但对化疗的反应较小细胞肺癌差。四、护理(-)护理评估.病史询问患者从事的工种、接触石棉纤维的种类、工作年限，个人防护情况及同工种工友患病情况；询问患者吸烟史、饮酒史；询问患者病程长短、起病情况、用药情况、既往史及过敏史。.身体状况评估患者生命体征，如神志、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，观察患者口唇、面色、指端紫络情况及是否有杵状指(趾)；评估患者呼吸频率、节律及呼吸困难情况；评估患者咳嗽、咳痰情况，观察痰液的性质、颜色、量及是否痰中带血；评估患者胸痛的部位、性质、持续时间等；评估患者的生活自理能力、睡眠质量、饮食及体重变化情况。.心理社会状况(1)疾病知识了解患者对石棉肺所致肺癌及放疗、化疗知识的认知程度。(2)心理状况询问患者有无恐惧、焦虑、悲观等不良情绪。(3)社会支持状况了解患者家庭成员结构、家庭关系、文化、信仰、教育背景等，家庭成员对患者的关怀和支持程度；有无经济负担、保险缴纳及报销情况；询问患者人际关系情况。.实验室及辅助检查(1)胸部X线检查是发现肺癌的最重要方法之一，通过正侧位X线胸片发现肺部阴影，配合CT检查明确病灶。(2)CT检查可以发现普通X线检查所不能发现的病变，还可显示早期肺门及纵隔淋巴结肿大，识别肿瘤有无侵犯邻近器官。(3)磁共振显像(MRI)在明确肿瘤与大血管之间的关系上优于CT,但发现小病灶(V5mm)方面则不如CT敏感。(4)正电子发射体层显像(PET)用于肺癌及淋巴结转移的定性诊断。PET扫描对肺癌的敏感性可达95%,特异性可达90%,对发现转移病灶也很敏感，但对肺泡细胞癌的敏感性较差。(5)纤支镜检查对诊断、明确手术指征与方式有帮助，经纤支镜肺活检可提高周围型肺癌的诊断率。(6)痰脱落细胞检查保证标本新鲜、及时送检，3次以上的系列痰标本检查可使中央型肺癌的诊断率提高到80%,周围型肺癌的诊断率达50%o(7)其他如针吸细胞学检查、纵隔镜检查、胸腔镜检查、肿瘤标志物检查、开胸肺活检等。(二)【常用护理诊断/问题】.恐惧：与肺癌的确诊、不了解治疗计划及预感到治疗对机体的影响和死亡威胁有关。.疼痛：与癌细胞浸润、肿瘤压迫或转移有关。.营养失调，低于机体需要量：与肺癌消耗、化疗反应致食欲下降、摄入不足有关。.潜在并发症化疗药物不良反应。（三）护理目标.患者以积极的心态对待疾病，配合检查和治疗。.疼痛能够有效控制，将疼痛度降到最低。.患者食欲增加。.出现化疗不良反应能够得到及时处理。（四）护理措施.恐惧（1）加强沟通多与病人交谈，观察病人有无血压增高、失眠、紧张、烦躁不安、心悸、恐惧等表现。了解病人的心理状态和对诊断及治疗的理解程度。根据其年龄、职业、文化程度、性格等情况，适当鼓励病人表达自己的感受，耐心倾听病人诉说。与病人建立良好的护患关系，调整病人的情绪，使病人以积极的心态面对疾病。（2）讨论病情根据病人对病情的关心和知晓程度、心理承受能力和家属的意见，以适当的方式和语言与病人讨论病情、检查和治疗方案，引导病人面对现实，积极配合检查及治疗。家属有特别要求时，应协同家属采取保护性措施,合理隐瞒，以配合家属的要求。（3）心理与社会支持当病人得知自己患肺癌时，会面临巨大的身心应激压力，而心理应激结果会对疾病产生明显的积极或消极影响。应通过多种途径给病人及家属提供心理与社会支持，帮助病人正确估计所面临的情况，鼓励病人及家属积极参与治疗和护理计划的制定，让病人了解疾病知识及治疗措施，介绍治疗成功的病例，以增强病人的治疗信心。帮助病人建立良好、有效的社会支持系统，建议家庭成员和朋友定期看望病人，使病人感受到关爱，激起生活热情，增强信心。使病人克服恐惧、绝望心理，保持积极的情绪，对抗疾病。.疼痛（1）疼痛的观察评估病人疼痛的部位、性质、程度和持续时间、疼痛加重或减轻的因素、影响其表达疼痛的因素以及疼痛对其睡眠、进食、活动等日常生活的影响程度。应用止痛药物后，注意观察用药效果及有无药物不良反应等。（2）避免加重疼痛因素预防上呼吸道感染，尽避免咳嗽，必要时给予止咳药。对于活动困难者，应小心搬动，平缓地给病人变换体位，避免推、拉动作，防止用力不当引起病变部位疼痛。指导和协助胸痛病人用手或枕头护住胸部，以减轻深呼吸、咳嗽或变换体位所引起的疼痛。（3）心理护理倾听病人的诉说，教会病人正确描述疼痛程度及转移注意力的技术，帮助病人找出适宜的减轻疼痛的方法。疼痛剧烈时可以引起烦躁不安、恐惧，而不良的情绪又会加重疼痛，因而需要及时给予干预。为病人提供一个舒适和安静的环境，避免精神紧张，消除恐惧，与病人家属配合做好病人的心理护理，分散注意力，调整好病人的情绪和行为。（4）用药护理疼痛明显，影响日常生活时，应及时建议使用有效的止痛药物，用药期间应取得病人及家属的配合,已明确有效止痛的药物和剂量。尽量口服药物，有需要时应按时给药，即3〜6小时给药一次，而不是在疼痛发作时再给药。止痛药剂量应根据病人的需