智力残疾儿童学习能力评价表

智力残疾少儿学习水平评估表性别出寿辰期年月日评估人评估日期年月日评估

评估结果评估内容领域

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01.1姿势控制1.1头部控制：头部变换姿势时能随时保持平衡且能自由转动1.2坐姿控制：能自己坐着并能自由转出发体站姿控制：能连续站着5分钟并能自由转出发体跪姿控制：双膝着地跪5秒1.5蹲姿控制：半蹲着5秒1.2搬动水平2.1翻身：一能左右侧翻—能自己由俯卧翻成仰卧，或由仰卧翻成俯卧—能自己连续翻身爬行：一以双手双膝撑地爬行—以双手双膝撑地爬过阻挡物跪行：以跪姿交换双膝向前行50cm行走：保持平衡自己行走3m1.粗大跑步：以正确姿势跑5m米或以上运动跳：一在原地双脚连续跳10次—连续向前跳过5cm咼的阻挡物—在弹跳床上连续跳10下1.2.7上下楼梯：自己左右脚交替上下10个阶梯1.3运动与游戏技术3.1球类运动：一有目标地抛球—有目标地接球—有目标地投球（投5次有2次正确）3.2垫上运动：一能模拟做各种做翻滚的垫上运动—能模拟做各种做爬行的垫上运动—能模拟做各种做姿势模拟的垫上运动3.3模拟运动：模拟做简单的体操动作3.4游戏：玩有规则的游戏且遵守游戏规则3.5循环体能：能自己在各种器材间循环前进本领域合计分：2.1抓放水平2.1.1捡取小物品：用拇指、食指捡取1个小物品2.1.2释放物品：将手中物品释放在指定地址精美动2.1.3腕部旋转：能连续旋转腕部作2.1.4双手协调：双手能协调操作且用力适合感官知觉

2.2作业水平2.1堆叠水平：将5个方块堆成高塔形2.2嵌塞水平：将5个小物品塞入窄口容器内2.3序次工作水平：依上、下、左、右的序次工作序次套物水平：依序次套叠3种大小的物品2.3工具使用仿画线条：仿画直线、横线3.2粘土类造型：一用器物切割橡皮泥—用手把橡皮泥搓成条形—用手把橡皮泥搓成圆球形3.3折纸：模拟把纸张对折2次3.4开关容器：拧开、关上常有的容器盖子3.5使用文具：会使用2~4种文具（铅笔、橡皮、尺子、本子）2.3.6使用剪刀：自己剪断纸条本领域合计分：3.1视觉的使用1.1视觉敏锐度：看到眼前约1m的小物体1.2视觉追视水平：一追视视野内一个方向搬动的物体—追视视野内任何方向搬动的物体1.3视觉鉴识水平：一以视觉鉴识不相同的形状—以视觉鉴识不相同的颜色—以视觉鉴识不相同的大小3.1.4眼手协调水平：一依大小套杯5个或以上—用绳子穿珠10粒或以上—将形状相同的物品加以配对—将形状相同的物品加以分类—将颜色相同的物品加以配对—将颜色相同的物品加以分类—将大小相同的物品加以配对—将大小相同的物品加以分类1.5形象背景区分水平：在一堆物品中找出指定的物品3.1.6视觉记忆水平：指出刚刚看到的物品3种以上1.7空间地址的知觉水平：一分辨上下空间地址的关系—分辨左右空间地址的关系—分辨里外空间地址的关系1.8视动统整水平：一模拟画线段（如直线、左斜线、右斜线）—模拟画简单图形（如圆形、三角形）—仿写简单的文字3.2听觉的使用2.1听觉敏锐度：能注意身边熟悉的或特定的声音2.2听觉鉴识水平：能分辨各种不冋的声音2.3听觉记忆水平：听简单的指令张开活动3.2.4听觉序次水平：依序反应刚刚听到的2个或3个指令3.3触觉的使用3.1触觉敏锐度：对触觉刺激做出适合反应3.2触觉鉴识水平：以手部触觉分辨各种物品3.3触觉记忆水平：一指出刚刚摸到的物品—说出刚刚摸到的物品3.4味觉的使用4.1味觉敏锐度：对不相同味道做出适合的喜恶反应4.2味觉分辨水平：分辨酸、甜、苦、辣的味道4.3味觉记忆水平：一指出刚刚吃到的食品—指说出刚刚吃到的食品3.5嗅觉的使用5.1嗅觉敏锐度：对不相同气味做出适合的喜恶反应5.2嗅觉分辨水平：闻到气味时能分辨其香、臭5.3嗅觉记忆水平：一指出刚刚闻到的食品—说出刚刚闻到的食品本领域合计分：4.1物体恒存性1物体恒存性：物品被更换地址时还可以正确找到此物品4.2记忆力2.1对经历事件的记忆力：能表现刚刚经历的事件4.2.2对物品操作的记忆力：能模拟3个以上步骤的操作2.3对地址地址的记忆力：能到适合地地址做某事2.4对物品所属的记忆力：能指出熟人的物品4.2配对和分类2.1配对、分类相同物品：将3组或以上物品分堆4.2.2依颜色配对、分类物品：将3组或以上物品依颜色分类4.2.3依图形配对、分类物品：将3组或以上物品依图形分类4.4.2.4依大小配对、分类物品：将3组或以上物品依大小分类认知4.2.5依质地配对、分类物品：将3组或以上物品依质地分类4.2.6依物品功能分类：依功能选择3件或以上物品2.7配对、分类图片：将3组或以上相对应图片分堆4.3序次3.1序次排列物品：模拟简单序次排列物品4.3.2依序完成活动：依序完成2~3个步骤的活动4.4解决问题4.1想法获取物品：战胜阻挡自己获取想要的物品4.2追求帮忙：适合追求别人帮忙解决问题4.3认识因果关系：对所经历的事件能说出其前因结果4.4.4应用所学：将所学技术类化应用在相似的情境本领域合计分：5。5.1内在语言语5.1.1模拟水平：在指示下模拟各种手部、口部动作言_:言5.1.2遵照指示：绝大部分时间都愿意遵照指示交适合水平：恩赐安慰便能适合新环境往5.2听的水平听前准备：能对不冋的声音表现出不冋的反应名词反应：能对常有的人、事、物等名词作出适合反应动词反应：能对详尽的动词作出适合反应（如跑、跳）动词+名词短句反应：对含有详尽动、名词的短句适合反应否定句反应：对含有动、名词的否定句适合反应（如不哭）疑问句反应：对简单的疑问句适合反应（如要不要喝水）二个以上句子反应：对二个相关的句子作适合反应5.3说的水平说前准备：能主动地模拟各种构音器官的动作说出名词：因需要说出常有的人或物的名称说出动词：因需要说出详尽动作的动词说出动词+名词短句：因需要说出含有详尽动词+名词的短句说出否定句：因需要说出含有形容词+副词的否定句3.6说出疑问句：因需要说出疑问句3.7说出二个或以上句子：因需要说出二个或以上句子3.8表达技巧：一在适合的情境与人有适合的口语互动5.4读的水平4.1认读常用的名词：认读常用的详尽事物的名词5.4.2认读常用的动词：认读常用的动词（如上/放学问好、再见）4.3认读简单的短句：认读常用的描述详尽事物的短句4.4认读否定句：认读常用的否定句4.5认读疑问句：认读简单回答的疑问句4.6认读二个或以上句子：认读常用的二个或以上句子4.7跟读：跟读简单的儿歌5.5写的水平5.5.1写前准备：一涂鸦—模拟画出简单的线条、图形5.2书写技巧：将字写在指定的格子里5.6非语言沟通6.1实物沟通：指认实物表达需求6.2肢体沟通：一对别人的手势有适合反应—以手势表达需求5.6.3图片/照片沟通：一依别人出示的图片/照片实行活动—出示图片/照片表达需求6.4文字沟通：一依单字、单词的文字实行活动—出示或与出单字、单词的文字表达需求本领域合计分：6.6.1数的应用社6.1.1数量看法：一分辨大小会—分辨多少技能

—分辨长短—分辨轻重1.2数数：一唱数1到10—唱数1到50—唱数1至U100—逐个点数10个物品1.3认读数字：一认读10以内的阿拉伯数字—认读50以内的阿拉伯数字—认读100以内的阿拉伯数字1.4简单运算：一10以内的加法计算—10以内的减法计算1.5金钱看法：指认10元以内的钱币1.6时间看法：一在提示下说出今天的日期—在提示下说出某一时刻6.2人际关系2.1打招呼：一主动与人打招呼且音量适合—在接受中表示礼貌，如“感谢”、“请让”等6.2.2介绍自己：向别人简单的介绍自己（指出/说出）2.3求助：以适合方式向别人央求协助2.4参加集体活动：在指时下参加集体活动并遵守活动规则6.3家居技术3.1打扫：一使用扫把干净课室—到指定的地址倒垃圾3.2冲刷茶杯：自己冲刷茶杯且不会弄湿衣服或袖子3.3折叠衣服：折叠夏天的衣服3.4折叠毛巾：折叠浴巾6.4休闲活动4.1音乐活动：参加音乐活动时有适合反应4.2绘画/手工艺活动：参加绘画/手工艺活动时有适合表现6.4.3运动：有下述运动技术或兴趣1~2种—球类一跑步一游戏一舞蹈4.4游戏：玩下述游戏1~2种—益智类游戏一电脑类游戏一棋类游戏一牌类游戏6.5社区技术5.1理解社区：一认出居家所在的社区—认出康复机构所在的社区5.2参加社区活动：参加社区一般活动时有适合的表现5.3乘坐交通工具：乘坐过程有适合的表现6.5.4逛商场：有适合的表现本领域合计分：7.1饮食7.1.1咀和吞咽食品：能咀和吞咽常有的固体食品生活7.1.2拿食品吃：会自己伸手抓起食品来吃自理备注

1.3吃食品：将食品放在他手中会自己握着吃1.4喝饮料：能自己拿着杯子喝饮料时不会溢出1.5用餐具取食：能自己用汤勺进食1.6饭前准备：饭前洗手1.7饭后整理：饭后整理餐具和抹嘴7.2穿着2.1穿脱上衣：一自己穿上套头上衣—自己脱下套头上衣—自己穿上对胸上衣—自己脱下对胸上衣—自己扣上衣服的扣子—自己解下衣服的扣子—自己拉衣服上的拉链2.2穿脱裤子：一自己穿上无拉链、无扣子的裤子—自己脱下无拉链、无扣子的裤子2.3穿脱鞋子：自己穿上魔术贴的鞋子自己脱下魔术贴的鞋子2.4穿脱袜子：一自己穿上短的袜子—自己脱下短的袜子7.3如厕3.1小便：会表示便意并在提示下到洗手间小便3.2大便：一会表示便意并在