医疗机构效验申请书（共4篇）

第23页共23页医疗机构效验申请书〔共4篇〕第1篇：医疗机构效验申请书〔优秀〕医疗机构校验申请书申请医疗机构名称额济纳旗蒙医医院〔章〕法定代表人贺西格达来〔章〕〔主要负责人〕□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□□登记号***11A4111(医疗机构代码)申请日期2023年4月16日中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2、表1医疗机构代码按照卫生部卫办发[2023]117号《关于下发的通知》的有关规定填写。3、表1隶属关系在后面的括号中填写应选工程的号码，只能填一个。4、表1所有制形式分类性质在后面的括号中填写应选工程的号码，只能填一个。5、表1效劳对象填写要求同4。6、表1法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。7、表2在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。8、表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科〔专业组〕的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科〔专业组〕的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊效劳的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、表3在每项空格中填写相应工程的人数。11、.表3管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。12、表3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。13、表4普通设备按医疗机构根本标准中的医疗设备标准逐项填写。.14、表5出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数15、.表5床位周转次数计算公式：出院人数平均开放病床数16、表5床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数17、表5平均每一门诊诊疗人次医疗费〔元〕计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数〔元〕上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。18、.表5平均每一出院者住院医疗费〔元〕计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数〔元〕上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。19、表5出院者平均每天住院医疗费〔元〕计算公式：平均每一出院者住院医疗费〔元〕出院者平均住院日2表1医疗机构简况开业日期1983年10月医疗机构名称□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□□***11A4111登记号〔医疗机构代码〕所有制形式〔1〕全民〔2〕集体〔3〕私人〔4〕中外合资合作〔5〕其他〔1〕分类性质〔1〕政府举办的非营利性〔2〕其他非营利性〔3〕营利性〔4〕其他〔1〕隶属关系〔1〕中央属〔2〕省、自治区、直辖市属〔3〕直辖市区、省辖市、地区〔盟〕属〔4〕省辖市区、地辖市属〔5〕县〔旗〕属〔6〕街道办事处属〔7〕乡镇属〔8〕村属〔9〕其他〔5〕主管单位名称额济纳旗卫生局效劳对象〔1〕社会〔2〕内部〔3〕境外人员〔4〕社会+境外人员〔4〕医疗机构地址额济纳旗达来呼布镇苏泊淖尔路□□□□□□0483-65252360483-6525236邮政编码735400男□女姓名贺西格达来性别□男□女姓名巴日斯性别□∨∨法主出生年月1963年9月专业蒙医出生年月1975月2专业蒙医定要代负表责职务院长职称副主任医师职务副院长职称副主任医师人人最高学历大学最高学历大学占地建筑建筑面积中面积8000平方米业务用房面积3000平方米面积3199.1平方米资金总计1575万元流动资金145万元固定资金1430万元门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他效劳方式□∨∨∨编制床位数80实际开放床位数24牙科诊椅数2备注3表2-1医疗机构诊疗科目申报表〔一〕□√请在中划“”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01预防保健科□07.05小儿心脏病专业□02全科医疗科□07.06小儿肾病专业□07.07小儿血液病专业□√03.内科□07.08小儿神经病学专业□√03.01呼吸内科专业□07.09小儿内分泌专业□√03.02消化内科专业□07.10小儿遗传病专业□√03.03神经内科专业□07.11小儿免疫专业□√03.04心血管内科专业□07.12其他□03.05血液内科专业□03.06肾病学专业□08.小儿外科□03.07内分泌专业□08.01小儿普通外科专业□03.08免疫学专业□08.02小儿骨科专业□03.09变态反响专业□08.03小儿泌尿外科专业□03.10老年病专业□08.04小儿胸心外科专业□03.11其他□08.05小儿神经外科专业□08.06其他□√04.外科□√04.01普通外科专业□09.儿童保健科□04.01.01肝脏移植工程□09.01儿童生长发育专业□04.01.02胰腺移植工程□09.02儿童营养专业□04.01.03小肠移植工程□09.03儿童心理卫生专业□04.02神经外科专业□09.04儿童五官保健专业□√04.03骨科专业□09.05儿童康复专业□04.04泌尿外科专业□09.06其他□04.04.01肾脏移植工程□√□04.05胸外科专业10.眼科□04.05.01肺脏移植工程□√□04.06心脏大血管外科专业11.耳鼻咽喉科□√□04.06.01心脏移植工程11.01耳科专业□√□04.07烧伤科专业11.02鼻科专业□√□04.08整形外科专业11.03咽喉科专业□04.09其他□11.04其他□□√√05.妇产科12.口腔科□□√√05.01妇科专业12.01口腔内科专业□√05.02产科专业□12.02口腔颌面外科专业□05.03方案生育专业□12.03正畸专业□√□05.04优生学专业12.04口腔修复专业□05.05生殖安康与不孕症专业□12.05口腔预防保健专业□05.06其他□12.06其他□√□06.妇女保健科13.皮肤科□√□06.01青春期保健专业13.01皮肤病专业□06.02围产期保健专业□13.02性传播疾病专业□06.03更年期保健专业□13.03其他□06.04妇女心理卫生专业□06.05妇女营养专业□14.医疗美容科□06.06其他□14.01美容外科□√07.儿科□14.02美容牙科□07.01新生儿专业□14.03美容皮肤科□07.02小儿传染病专业□14.04美容中医科□√07.03小儿消化专业□√07.04小儿呼吸专业4表2-2医疗机构诊疗科目申报表〔二〕备注代码诊疗科目备注代码诊疗科目□15.精神科□31.病理科□15.01精神病专业□√□15.02精神卫生专业32.医学影像科□√□15.03药物依赖专业32.01X线诊断专业□15.04精神康复专业□32.02CT诊断专业□15.05社区防治专业□32.03磁共振成像诊断专业□15.06临床心理专业□32.04核医学专业□√□15.07司法精神专业32.05超声诊断专业□√□15.08其他32.06心电诊断专业□32.07脑电及脑血流图诊断专业□16.传染科□32.08神经肌肉电图专业□16.01肠道传染病专业□32.09介入放射学专业□16.02呼吸道传染病专业□32.10放射治疗专业□16.03肝炎专业□32.11其他□16.04虫媒传染病专业□16.05动物性传染病专业□50.中医科□16.06蠕虫病专业□50.01内科专业□16.07其他□50.02外科专业□50.03妇产科专业□17.结核病科□50.04儿科专业□50.05皮肤科专业□18.地方病科□50.06眼科专业□50.07耳鼻咽喉科专业□19.肿瘤科□50.08口腔科专业□50.09肿瘤科专业□√20.急诊医学科□50.10骨伤科专业□50.11肛肠科专业□21.康复医学科□50.12老年病科专业□50.13针灸科专业□22.运动医学科□50.14推拿科专业□50.15康复医学专业□23.职业病科□50.16急诊科专业□23.01职业中毒专业□50.17预防保健科专业□23.02尘肺专业□50.18其他□23.03放射病专业□√□23.04物理因素损伤专业51.民族医学科□23.05职业安康监护专业□51.01医学□23.06其他□51.02藏医学□√51.03蒙医学□24.临终关心科□51.04彝医学□51.05傣医学□25.特种医学与军事医学科□51.06其他□□√√26.麻醉科52.中西医结合科□27.疼痛科□√30.医学检验科□√30.01临床体液、血液专业□30.02临床微生物学专业□√30.03临床化学检验专业□√30.04临床免疫、血清学专业□30.05临床细胞分子遗传学专业□30.06其他5表3-1人员情况〔一〕职工总数:62其中卫生技术人员数:53其他技术人员数:3行政后勤人员数:6主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士中医医生07512主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士西医医生00201主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士中药人员00127主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士西药人员00000主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士检验人员0000主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员护理人员002510放射主任技师副主任技师主管技师技师技士技术00000人员口腔主任技师副主任技师主管技师技师技士技术00000人员其中：中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士营养士其他000000卫技其中：人员其他中医其他初级卫技人员一技之长中医学徒0000副研究员助理研究员实习研究员研究员研究人员0000副教授讲师助教教授教学人员00006表3-2人员情况〔二〕主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士4000主任西医师副主任西医师主治西医师西医师西医士00100主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士00010主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士管00000理主任护师副主任护师主管护师护师护士00101人主任技师副主任技师主管技师技师技士00000员其他技术人员其中：高级中级初级经济师010无职称人员0工程高级工程师工程师助理工程师技术员技术人员0000高级会计师会计师助理睬计师会计员财会0000人员高级职称：0中级职称：1其别人员工人：1康复治疗人员：0乡村医生：0村卫生员：07表4仪器设备情况名称数量名称数量0〔1〕伽玛刀0〔12〕腹腔镜〔手术用〕0〔2〕核磁共振成像仪〔MRI〕0〔13〕碎石机1〔3〕全身CT0〔14〕彩色多普勒成像仪大2〔4〕头部CT0〔15〕自动生化分析^p仪〔10万元以上〕型0〔5〕钴-60治疗机0〔16〕血液透析机仪0〔6〕加速器0〔17〕环氧乙烷消毒设备器0〔7〕500mAX光机1〔18〕PET设0〔8〕800mAX光机0〔19〕X刀备0〔9〕1000mA以上X光机0〔20〕超高速CT〔UFCT〕0〔10〕r照相机0〔21〕眼科准分子激光治疗仪〔11〕体外循环机0美国贝克曼免疫发光仪韩国DR500mAX光机IMS-972电解质分析^p仪GE袖珍彩超普动态心电监护仪红外线乳腺扫描仪通宫腔镜牙科X线射线牙片机设心电图机备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。表5上一年度业务工作概况门诊治疗急诊诊疗入院出院平均开放实际占用总床实际开放总床日数人次人次人次人数床位数日数服1951620232152062428988760务出院者占用床位周转出院者平家庭病床床位使出诊人次用率〔%〕总床日数次数均住院日〔张〕量28248.5813.7032.2400国家拨款集捐业务收入贷款其它收入资款经常性拨款专款来4230289.990000〔万元〕药品费检查费手术费挂号费诊查费其他门诊151.7087.592101.27612.15180收入分类〔万元〕药品费检查费手术费床位费诊查费其他住院24.5416.947605.50.28240收入分类〔万元〕人员开支药品设备消耗品固定资产支出维修其他离退休人购置购置购置折旧根本工资奖金补贴员经费46.5065.616044.23013.50374.17〔万元〕112.80平均每一门诊诊疗人次医疗费〔元〕2294.66平均每一出院者住院医疗费〔元〕167.39出院者平均每天住院医疗费〔元〕□□□√√√住院病人管理病案首页管理医疗统计□门诊病人管理计算机□□应用√√病房医嘱管理药品管理□营养膳食管理□科研工程管理□后勤管理□财务管理□人事管理□其他9表6提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见医疗机构执业答应证〔副本〕申请校验登记提交文件、证件医疗机构申同意申请。请校验意见法定代表人签字：主要负责人签字：(公章)年月日上级主管部门签署意见负责人签字:(公章)年月日设置地的县〔市、区〕卫生局意见负责人签字:(公章)年月日审查〔调查核实〕人员意见签字：年月日10表7校验结论登记事项—年度校验校验日期：年月日校验结果〔划√〕：合格〔〕暂缓〔〕暂缓至年月日暂缓原因：1、不符合《医疗机构根本标准》2、评审不合格3、使用未经核准的名称4、超范围执业5、聘用非卫生技术人员6、限期改正期间7、停业整顿期间8、发布虚假违法医疗广告9、出租、承包科室10、医疗机构在依法执业、标准管理、医德医风、医疗质量和医疗平安等方面存在重大缺陷11、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况12、其他：校验机关〔章〕经办人〔签名〕校验科室意见：签字：年月日主管领导意见：签字：年月日局长核批：签字：年月日备注：11表8核准校验事项□□□□□□□□—□□□□□□□□□□□□□□执业答应证登记号〔医疗机构代码〕：医疗机构类别：名称：□□□□□□地址：：法定代表人〔主要负责人〕：所有制形式：分类性质：注册资金〔资本〕：职工人数：效劳对象：效劳方式：占地面积：平方米建筑面积：平方米诊疗科目：床位数：牙椅数：其它工程：核准药品种类：12表9医疗机构校验归档、公告情况校验文号校验日期办理人签字：日期：受理人签字：日期：登记文件证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构校验公告登载情况记录记录人签字：年月日备注16第2篇：医疗机构效验总结门诊部本执业期情况总结我门诊部在本期内严格按照《医疗机构执业答应证》所申报核准的诊疗科目开展诊疗活动，严格遵守相关法律、法规和医疗技术标准。详细情况总结如下：一、依法行医、标准医疗执业行为根据国家的法律法规、标准医疗机构执业行为，按规定办理及定期核查执业答应证、医务人员执业证等各种执业证书，标准从业人员的准入资格、医护人员合法执业。对所有的临床、医技人员按照有关的规定办理资格认定、执业注册工作。不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未获得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作。使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求，无过期或劣质物品。二、加强门诊部管理、进步管理程度有健全的管理体系，门诊部领导职责分工明确，管理到位。严格执行财务制度，实行日清月结制度。各项收费工作确保标准化，有完善的医疗效劳收费价格和药品以及医疗效劳收费的公示制度，自觉承受群众监视。在诊疗效劳中坚持合理检查，合理收费。三、狠抓医疗质量、进步医疗管理程度建立健全医疗管理组织，明确管理目的和保障措施，严明各项制度并认真落实。严格贯彻各项医疗规章制度，认真落实诊疗技术操作标准等医疗工作制度。根据专业开展方案和业务工作方案，努力完成各项医疗业务工作指标，积极开展科研和新技术应用，不断进步诊治质量。综上所述，本门诊部严格遵守国家的法律法规，依法行医，标准执业，执业活动符合执业校验标准。但是，由于门诊部各种主客观条件的限制，我们的工作肯定还有这样那样的缺乏，我们会在今后的工作中不断加以改良。将继续在上级主管部门的正确领导下，践行科学开展观要求，结实树立正确的政绩观和责任观，全心全意为患者效劳，为圆满完成全年各项工作任务而不懈努力。二0一七年二月二十日第3篇：医疗机构效验工作总结医疗机构年度效验工作总结一年来，我诊所在上级主管部门的领导下，认真做到依法执业，为群众提供优良的医疗效劳。现将诊所年度如下：一、我诊所《医疗机构执业答应证》核准的执业科目是科，在开展诊疗活动中，可以严格按照核准的诊疗科目执业，没有超范围行医，没有违法开展静脉用药。二、诊所现有执业医师人，执业护士人，已经办理执业注册手续，获得相应的执业证书。三、诊所各项管理规章制度完善，并按照要求上墙公布。制定有医师和护士岗位职责，制定有诊疗、护理技术标准。四、热情周到为病人效劳，关心病人疾苦，耐心细致询问病情，认真进展检查、诊断和治疗。全年诊疗患者人次，没有发生医疗过失和医疗事故。五、可以按照规定使用医疗文书，装备有门诊日志、处方、门诊病历、转诊登记本、传染病登记本、消毒登记本、一次性使用医疗器械毁形登记本和收费票据等，对就诊病人进展登记，书写门诊病历，用药开具有处方。六、加强自身药品采购和保管工作，使用的药品全部从具有药品经营资质的企业购进，购进药品有票据。不向非法企业和个人购置药品，不使用假冒伪劣药品和过期、变质药品，确保临床医疗用药平安。七、诊所自行处理医疗废物，定期定点将医疗废物拿到野外偏僻处燃烧处理(如医疗废物实行集中回收处理，前面文字那么改为“诊所医疗废物交由××公司集中回收处理，双方签订有《医疗废物回收处理合同╱协议》，每两天交接一次医疗废物)，有医疗废物处理登记本，对医疗废物处理情况进展登记。八、严格按照上级要求开展重点传染病疫情防控工作，在疫情防控期间对重点发热病人可以及时转诊上级医院;在诊疗工作中，没有发现传染病病人或者“发现传染病病例例，已经按照规定向市〈县、区〉疾病预防控制中心或医院╱卫生院报告”。九、可以按照上级要求开展卫生知识宣教活动，结合日常诊疗工作，向患者宣传卫生防病知识;上级下发的卫生知识宣传资料，可以张贴在诊所进展宣传。积极参与社区组织的爱国卫生运动，平时做到经常清扫诊所内外环境卫生，保持诊所环境整洁。××市(县、区)诊所为进一步进步我镇村级医疗机构标准化建立和管理程度，进步效劳才能，推进我镇农村医疗效劳体系建立，思想汇报专题根据卫生部、**省卫生厅等卫生行政部门相应的医疗管理制度、工作标准和**市卫生局有关精神，结合我镇工作实际，创造性的开展工作，使我乡卫生医疗环境和医疗条件有了显著改善，综合效劳才能有了大幅度提升，对促进农村卫惹事业开展和社会新农村建立起到了积极作用，现将本年度医疗机构管理工作情况总结如下：一、指导思想进一步强化卫生院的综合效劳功能及行政管理职能，调整乡村卫生组织机构，优化卫生资，稳固农村三级医疗预防保健网，落实农村初级卫生保健各项任务，进步村卫生所的医疗卫生效劳程度，更好的为广阔人民群众效劳。二、加强组织领导成立以院长为组长的乡村卫生效劳管理一体化工作领导小组，把一体化工作列入卫生工作的重要议事日程和综合目的管理，精心组织施行，及时总结经历，完善方案，稳固和标准一体化管理工作。三、做好宣传教育利用乡村医生培训、例会及其它宣传形式，做好乡村卫生效劳管理一体化的目的、意义，是实现农村卫惹事业安康开展和稳固农村三级医疗保健网的保障工程，从而自觉地参与和支持这项工作。四、建立规章制度制定乡村卫生效劳管理一体化工作方案，制定预防保健、医疗质量管理等制度，发放到乡村医生手中，随时对照检查，随时改良工作，使乡村一体化工作逐步走向制度化、标准化、程序化的轨道。五、高度重视医疗平安，加强医疗质量管理。1.组织医务人员认真学习《处方管理方法》《抗菌药物管理方法》及《中医、病历书写根本标准》《医疗质量平安事件报告暂行规定》等，增强法律意识。2.完善了医院医疗纠纷防范预案，加强医疗缺陷管理。医疗纠纷的主要原因是医疗缺陷，因此应加强医疗缺陷的管理，减少和防止并发症、医疗意外的发生，防范医疗事故的发生，确保医疗平安。六、强化根底质量管理，进步医务人员整体素质采取院外进修、短期培训、院内培训考核等多种形式，强化全镇医务人员的“三基”学习，同时侧重医务人员实际工作程度的进步与应急才能的综合素质的进步。五、公共卫生效劳工作1、传染病管理。组织效劳