烧伤病人的护理 损伤病人的护理-烧伤、咬伤、淹溺病人的护理

概念烧伤泛指各种热力（火焰、蒸汽、及高温金属等）、光源、放射线以及化学物质等致伤因子作用于人体而引起的损伤狭义的烧伤是指热力所引起的组织损伤，此类型在临床上最常见。（一）健康史了解病人烧伤的病因，受伤的时间及部位以及伤后处理方式。烧伤的高危人群小儿、老人、高血压等。烧伤的常见社会、环境因素。【护理评估】（二）身体状况1.烧伤程度估计取决于烧伤面积和深度。（1）面积估计新九分法手掌法【护理评估】烧伤面积新九分法【护理评估】烧伤面积新九分法【护理评估】记忆口诀：三三三；五六七；

十三十三一；五七十三二十一；举例：2岁小儿，头、面、颈、会阴、双下肢烧伤，问：烧伤面积？9+（12-2）+1+46-（12-2）56%【护理评估】手掌法

病人五指并拢手掌面积为1％，五指自然分开手掌面积为1.25％。【护理评估】【护理评估】——

身体状况（2）烧伤深度估计（三度四分法）浅度烧伤：

I◦及浅Ⅱ◦烧伤深度烧伤：深Ⅱ◦及Ⅲ◦烧伤仅伤及表皮浅层，生发层健在表面红斑状、干燥、烧灼感3~5天脱屑痊愈短期内有色素沉着I◦烧伤【护理评估】【护理评估】浅Ⅱ◦烧伤伤及表皮的生发层、真皮的乳头层局部红肿明显，有水泡形成，水疱较大壁薄水泡剥脱后，创面红润、潮湿、疼痛剧烈如无感染，1~2周内愈合一般不留瘢痕，多数有色素沉着基底红润、痛觉敏感表皮游离、大水泡形成深Ⅱ◦烧伤伤及皮肤的真皮层可有水泡，水泡剥脱后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝【护理评估】表皮松动，积液少，基底红白相间或略苍白，痛觉迟钝（深Ⅱ度）深Ⅱ◦烧伤有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复需时3~4周，且常有瘢痕增生【护理评估】Ⅲ度（焦痂）【护理评估】皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳创面无水泡，如皮革状，痂下血管栓塞痛觉消失除小面积烧伤外，常需要植皮瘢痕增生明显Ⅲ◦烧伤【护理评估】（3）烧伤程度判断程度面积轻度烧伤Ⅱ度烧伤面积<10%中度烧伤Ⅱ度烧伤面积11%～30%，或Ⅲ度烧伤面积<10%重度烧伤总面积31%～50%，或Ⅲ度烧伤面积11%～20%；或面积未达上述标准，但有严重并发症特重烧伤总面积>50%，或Ⅲ度烧伤面>20%。【护理评估】2.病程分期估计（1）急性体液渗出期--休克期严重烧伤后，最早的反应是体液渗出，2-3h最急剧，8h达高峰烧伤后大量渗出→低血容量性休克伤后48小时是休克的危险期液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施休克是烧伤早期的并发症和死亡原因【护理评估】2.病程分期估计（2）感染期从水肿回收期开始，持续到创面愈合。伤后48h开始渗出液回吸收，细菌、毒素和其他有害物质同时被吸收至血液，加之伤后机体免疫力降低和皮肤失去防御功能，容易发生全身性感染，烧伤后3～4w焦痂大片溶解脱落而发生创面脓毒症。感染是烧伤患者死亡的主要原因之一。早期切痂、皮肤移植可减少感染的发生。【护理评估】（3）修复期炎症反应的同时，组织修复也已开始浅度烧伤多能自行修复深Ⅱ◦靠残存皮岛融合修复Ⅲ◦烧伤常需靠皮肤移植修复（4）康复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生【护理评估】3.特殊部位的烧伤（1）吸入性烧伤吸入火焰，干热空气，蒸气，以及有毒或刺激性烟雾或气体等，导致呼吸道烧伤【吸入性损伤临床表现】

口鼻粘膜脱落、咳出炭末样痰，声音嘶哑、呼吸困难，严重者伴有肺水肿表现，易发生窒息或肺部感染。【护理评估】3.特殊部位的烧伤（2）头面颈部烧伤①常合并眼、耳、鼻及吸入性烧伤。②肿胀明显。③易发生呼吸困难、休克和脑水肿。④伤后容易发生感染。【护理评估】（三）心理-社会状况烧伤是意外事故，患者缺乏心理准备，多造成心理打击和压力。早期可表现恐惧性反应，后期可能因容貌损毁、躯体功能障碍而恐慌、焦虑，甚至悲观厌世。患者的情绪反应与其年龄、家庭角色、社会角色、医疗费负担等因素密切相关。【护理评估】（四）辅助检查1.实验室检查严重烧伤可出现血红蛋白尿，尿量减少。感染时白细胞计数及中性粒细胞比例均明显增高。2.其他检查血肌酐、尿素氮检查，可了解肾功能情况；血气分析可了解体内酸碱平衡情况等。（五）处理原则1.处理创面：清创、包扎疗法或暴露疗法、Ⅲ度烧伤的去痂和植皮等。2.防治休克：及早采用液体疗法。3.防治感染：抗生素、TAT、提高抵抗力1.体液不足与大量体液渗出、血容量不足有关。2.疼痛与烧伤造成的伤害性刺激有关。3.皮肤完整性受损与烧伤所致组织破坏有关。4.营养失调，低于机体需要量与烧伤后高代谢状态、创面渗出、摄入量不足有关。5.恐惧与精神刺激、功能障碍等有关。6.潜在并发症低血容量性休克、感染性休克、肢体畸形【常见护理诊断/问题】（一）现场急救护理-1、迅速消除致伤因素一般火焰：迅速脱去燃烧的衣服，就地滚压灭火焰，或跳入水中灭火化学烧伤：立即用水反复冲洗干净，尽快缩短化学剂接触皮肤的时间电烧伤：迅速切断电源，用绝缘的物品挑开电线如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道热力致伤者，可用冷水，水温5－20◦C，冷敷或浸泡创面【护理措施】（一）现场急救护理-2、抢救生命首先处理心跳呼吸骤停、窒息、大出血、开放性气胸、休克等危及生命的情况。保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。当出现呼吸心跳骤停时，立即实施现场心肺复苏。【护理措施】（一）现场急救护理-3.防治休克口服淡盐水或烧伤饮料避免口服大量无盐茶水或单纯输入大量葡萄糖溶液，以免加重组织水肿。

有条件时应及早静脉输液【护理措施】（一）现场急救护理4.保护创面保护创面，避免再污染或损伤脱去污染的衣服（必要时剪开）用清洁的布料初期包扎或覆盖创面避免用有色药物涂抹（如甲紫、红汞）【护理措施】（一）现场急救护理-5.、转送病人宜尽早转运--保持呼吸道通畅严重患者，抗休克治疗，待病情平稳后再转送途中处理：---KTVK：keepairway保持气道通畅

T:transfusion输血,输液

V:vitalsign生命体征【护理措施】（二）一般护理体位：保持呼吸道通畅，吸氧发热者给予降温处理加强营养——三高饮食其他基础护理【护理措施】体位（二）一般护理体位：保持呼吸道通畅，吸氧发热者给予降温处理加强营养——三高饮食其他基础护理【护理措施】基础护理（三）病情观察1.观察全身情况：

神志及生命体征变化

、监测尿量及中心静脉压2.观察创面情况：每日评估烧伤面积及深度，有无感染【护理措施】（四）治疗配合1.补液的护理轻度烧伤：口服烧伤饮料中度以上烧伤：及时补液—休克期的首要护理措施补多少？（液体用量）补什么？（液体种类）如何补？（液体的安排）补液原则调节输液量和速度的指标【护理措施】（1）补液量估计公式：第1个24h补液量（ml）＝体重（kg）×烧伤面积（%）×1.5ml+生理需要量2000ml成人每公斤体重每1%烧伤面积补1.5ml，儿童1.8ml、婴儿2.0ml。生理需要量：成人2000ml，儿童60～80ml/kg，婴儿100ml/kg。电解质溶液和胶体溶液的比例一般为2∶1，特重度烧伤为1∶1。

第2个24h补晶体和胶体液量为第1个24h的一半，外加生理需要量。【护理措施】（2）液体的种类与安排晶体液首选平衡盐溶液，并适当补充碳酸氢钠溶液。胶体液首选血浆、白蛋白，以纠正低蛋白血症全血、右旋糖酐、代血浆：24小时用量不宜超过1000ml生理需要量用5%～10%的葡萄糖液首个8小时内输入补液总量的1/2，后16小时输入补液总量的其余1/2【护理措施】（2）液体的种类与安排补液原则：先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，液种交替，

见尿补钾【护理措施】（3）调节输液量和速度的指标①尿量成人应维持在30～50ml/h。小儿20ml/h。特殊人群注意控制输液速度（老年人、心血管患者、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者,﹥20

ml／h即可）②P<120次／分③BP：SM>90mmHg，脉压>20mmHg④患者安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖，CVP正常

——以上情况说明血容量已基本恢复【护理措施】2.创面的护理（1）初期创面清创的护理处理顺序按头部、四肢、胸腹部、背部和会阴部顺序处理水疱完整小水疱予以保留大疱者抽液已脱落及深度创面疱皮予以去除清创术后应注射TAT，必要时及时用抗生素【护理措施】（2）包扎疗法的护理适应证：四肢浅Ⅱ度烧伤、病室条件较差或门诊处理的小面积烧伤【方法】：清创后先盖上一层油纱→厚敷料护理要点：①指（趾）外露、分开包扎②松紧适宜，注意末梢循环③抬高患肢，保持关节部位功能位④保持敷料清洁干燥⑤注意创面是否有感染【护理措施】（3）暴露疗法的护理【适应症】：不易包扎的部位如头面、会阴部烧伤，大面积烧伤，污染重或感染创面【优点】：便于观察创面变化，便于处理创面和外用药物，不利于铜绿假单胞菌生长，减少换药痛苦【护理措施】（3）暴露疗法的护理病房条件：①室内清洁，有必要的消毒与隔离条件。②恒定的温、湿度：要求室温保持在30～32℃，相对湿度以40%左右为宜。③便于抢救治疗。护理要点：①保持床单清洁干燥。②促进创面干燥、结痂。随时用无菌吸水敷料或棉签吸净创面渗液。③保护创面：适当约束肢体，防止无意抓伤；伤肢悬吊，必要时睡翻身床【护理措施】（4）去痂和植皮的护理——影响呼吸、血运的焦痂应立即纵行切开【去痂方法】：切痂削痂剥痂植皮：消灭创面【护理措施】（5）感染创面的处理：湿敷、浸浴等。用湿敷、浸浴等方法除去脓液和坏死组织，水温38℃左右，时间为30min加强换药根据感染特征或细菌培养和药敏试验选择外用药做好消毒隔离加强全身支持治疗【护理措施】（6）特殊部位烧伤护理吸入性烧伤床旁备气切包、吸痰器等；及时清除呼吸道分泌物及异物，保持呼吸道通畅；吸氧；观察并积极预防肺部感染头面颈部烧伤会阴部烧伤【护理措施】

3.防治感染的护理全身性感染是当前大面积烧伤死亡的主要原因。根据创面细菌培养和药敏实验选用敏感抗生素。积极处理创面、切除坏死细胞。创面污染较重或浅Ⅱ°烧伤面积5％以上者，进行破伤风抗毒素预防注射。做好消毒隔离工作，采取保护性隔离措施，防止交叉感染。加强全身支持治疗。

4.改善营养状况【护理措施】（五）心理护理加强沟通交流，同情安慰患者，稳定其情绪。帮助患者面对现实，尤其对于需多次植皮的患者，应耐心解释，消除疑虑和恐惧，鼓励其树立信心，配合治疗。【护理措施】（六）健康指导康复指导①加强肢体的功能锻炼，制定康复计划，调动患者的积极性。②烧伤早期注意维持各部位的功能位置，如颈部烧伤应取后伸位，四肢烧伤取伸直位，手部固定在半握拳的姿势且指间垫油纱以防粘连。③创面愈合后尽早下床活动，逐渐进行肢体和关节的锻炼，以恢复功能。瘢痕创面避免机械性刺激，防止紫外线和红外线过多照射小结烧伤以热力烧伤多见。烧伤尤其大面积烧伤发生后，因大量液体渗出，易导致低血容量休克；烧伤使皮肤屏障作用破坏，机体抵抗力降低，易并发感染。护理中应动态进行烧伤面积和深度评估，并做好液体疗法的护理及创面护理，使病人平安度过休克期和感染期。对康复期患者进行正确的健康指导，最大限度改善功能。

外科护理核工业卫生学校南华大学附属南华医院外科护理教研室主讲教师：马嫦英主任护师第九章损伤病人的护理第四节咬伤病人的护理核工业卫生学校外科护理教研室南华大学附属南华医院外科护理一、犬咬伤患者的护理概述随着家养宠物数量的增多，犬咬伤的发生率也相应增加。被犬咬伤后，其唾液中携有的致病病毒，可引发狂犬病。狂犬病又称恐水症，是由狂犬病病毒引起的一种人畜共患的中枢神经系统急性传染病。狂犬病病毒主要存在于病畜的脑组织及脊髓中,其涎腺和涎液中也含有大量病毒,并随涎液向体外排出。故被病犬咬、抓后，病毒可经唾液-伤口途径进人人体导致感染。

病因与病理病因与病理狂犬病病毒对神经组织具有强大的亲和力,在伤口入侵处及其周围的组织细胞内可停留1~2周,并生长繁殖，若未被迅速灭活，病毒会沿周围传入神经上行到达中枢神经系统，引发狂犬病。护理评估（一）健康史询问犬咬伤发生的时间、部位、伤后处理情况（二）身体状况病毒感染后是否发病与潜伏期的长短、咬伤部位、入侵病毒的数量、毒力及机体抵抗力有关。狂犬病潜伏期一般10天到数月，平均30～60天。咬伤越深越接近头面部，其潜伏期越短、发病率越高。局部疼痛，可见伤口，伴出血、水肿。护理评估若引发狂犬病，在发病初起，伤口周围麻木、疼痛，渐扩散到整个肢体；继而出现发热、烦躁、全身乏力、恐水、怕风、咽喉痉挛，伴流涎、多汗、心率快；最后肌瘫痪、昏迷、循环衰竭而死亡。护理评估心理-社会状况犬咬伤后，部分病人出现焦虑不安和恐惧心理,担心会感染狂犬病，或对接种狂犬病疫苗有顾虑；部分病人则不以为然，抱有侥幸心理。多数狂犬病病人(除后期昏迷者外)神志清醒，恐惧不安，恐水使病人更加痛苦。护理评估1.局部处理浅小的伤口常规消毒后包扎即可;深大的伤口应立即行清创术，等渗盐水及3%过氧化氢溶液反复冲洗伤口，开放引流，不做缝合伤口周围用狂犬病免疫球蛋白(20U/kg）做浸润注射。已结痂的伤口必须去掉结痂后按上述方法处理。犬咬伤后处理护理评估2.全身治疗(1)免疫治疗:及早采用狂犬病疫苗进行主动免疫，在伤后第1、3、7、14、28天各注射一剂，共5剂。如曾接受过全程主动免疫，则咬伤后不需被动免疫，仅在伤后当天与第3天强化主动免疫各一次。(2)防治感染：常规使用破伤风抗毒素和抗生素。护理评估1.急性疼痛与犬咬伤所致局部炎症反应有关。2.有窒息的危险与咽喉肌痉挛发作有关。3.组织完整性受损与咬伤所致皮肤组织结构破坏有关。4.潜在的并发症:伤口感染、狂犬病等。护理诊断/问题护理措施（一）一般护理病室安静，避免光、声、风的刺激；专人护理，操作集中；狂躁病人应注意安全，必要时给予约束；注意隔离防护。（二）病情观察密切观察病人的生命体征、抽搐部位及发作次数、呼吸与循环衰竭的进展，及时采取相应抢救措施。（三）治疗配合1.保持呼吸道通畅2.输液和营养支持静脉补液，维持体液平衡。3.预防感染保持伤口敷料的清洁与干燥遵医嘱使用抗菌药物并观察疗效接触病人应穿隔离衣、带口罩和手套护理措施（四）心理护理对待病人应关心体贴、语言谨慎，做好治疗与护理，使病人有安全感，直至临终。（五）健康教育1.宣传狂犬病的预防措施，加强对犬的管理，对被允许豢养的犬，要定期进行疫苗注射。2.教育儿童不要养成接近、挑逗犬的习惯。3.若被犬咬伤，应尽早处理伤口并注射狂犬病疫苗，并常规注射破伤风抗毒素。护理措施核工业卫生学校外科护理教研室南华大学附属南华医院外科护理二、毒蛇咬伤患者的护理概述毒蛇与无毒蛇的区别毒蛇头多呈三角形，色彩斑纹鲜明，有一对毒牙，与毒腺排毒导管相通，人被咬后留有大而深的牙痕。无毒蛇头椭圆形，色彩不鲜明，无毒牙，牙痕小，成锯齿状。根据蛇毒性质及其对机体的作用可分为三类1、神经毒素为主：可致呼吸肌麻痹和其他神经肌肉瘫痪，如金环蛇、银环蛇。概述2、血液毒素为主：可致全身广泛性出血和溶血，甚至心力衰竭和肾衰竭，局部症状出现早且严重。如竹叶青、五步蛇。概述3、混合毒素：兼有神经毒、血液毒的作用，但常以一种毒素为主，如蝮蛇、眼镜蛇。概述护理评估（一）健康史询问咬伤时间、部位、咬伤后的处理经过，描述蛇的形态，查看牙痕特点，判断是何种蛇咬伤（二）身体状况1.神经毒素类毒蛇咬伤

伤处麻木，肿胀轻，疼痛不明显。头晕、视力模糊、眼睑下垂、言语不清、吞咽困难，胸闷、呼吸困难，最后呼吸、循环衰竭。伤口局部表现轻微护理评估（二）身体状况2.血液毒素类毒蛇咬伤局部损伤严重，伤口剧痛，出血不止，伤处肿胀明显，并向近心侧蔓延，可引起寒战高热、心率和心律失常、烦躁不安或谵妄，皮肤紫斑、血尿、黄疸等；最后可导致心、肾、脑等器官衰竭。3.混合毒素类毒蛇咬伤兼有以上两者的表现。护理评估（三）处理原则1.急救处理（1）镇静：切勿惊慌奔跑，伤肢制动放低位置

以免加速蛇毒的吸收和扩散（2）环形缚扎:伤口近心端5～10cm处处用比较柔软的绳索、布带或细橡皮管环形缚扎，每隔30分钟将缚扎放松1-2分钟。护理评估（三）处理原则1.急救处理（3）伤口冲洗、排毒：用大量清水、20%肥皂水冲洗，再用3%过氧化氢或1:5000高锰酸钾溶液溶液反复冲洗。

挑开牙痕，扩大伤口，排出蛇毒，伤口内的毒牙应拔除。患肢下垂，用手逆行推挤使部分毒液排出，也可用吸乳器或拔火罐的方法将伤口内毒液吸出。血液毒素类毒蛇咬伤禁忌切开，以防出血不止。（4）局部冷敷：可减轻疼痛，减慢毒素的吸收，降低毒素中酶的活性。护理评估（三）处理原则2.伤口处理取胰蛋白酶2000～6000U加入0.05%普鲁卡因10～20ml,封闭伤口外周或近侧，必要时可12-24小时重复，能够降解蛇毒。局部用高渗盐水或1∶5000高锰酸钾溶液湿敷，利于消肿。护理评估3.全身治疗（1）解毒治疗蛇药：具有解毒、消炎、止血等作用抗蛇毒血清加快静脉输液，促使蛇毒从尿液排出。护理评估3.全身治疗（2）防治感染使用破伤风抗毒素和抗生素防治感染。（3）重症病人的治疗营养支持，维持体液平衡，保护重要脏器功能。护理评估常见护理诊断/问题1.恐惧与毒蛇咬伤、生命受到威胁有关。2.皮肤完整性受损与蛇毒咬伤、组织结构受破环有关。3.疼痛与局部咬伤及炎症反应有关。4.潜在的并发症休克、弥漫性血管内凝血、呼吸衰竭、循环衰竭、急性肾衰竭。护理措施（一）一般护理安静卧床休息，不宜抬高肢体。多饮水。（二）病情观察生命体征、意识、呼吸及循环功能和尿量变化。伤口局部肿胀和渗出情况。（三）治疗配合1.伤口局部护理及时清除坏死组织，勤换药，遵医嘱进行伤口周围及近心端封闭。2.全身治疗的护理（1）维持体液平衡，监测心肺功能。（2）抗蛇毒血清使用前须做皮肤过敏试验，阳性者采用脱敏注射方法。护理措施（四）心理护理（五）健康教育宣传毒蛇咬伤的有关知识，强化自我防范意识。野外活动时，避开树林茂密的地段，穿高帮鞋及戴手套，将裤口、袖口扎紧。露营时选择空旷、干燥的地面，晚上点燃火焰。一旦被蛇咬伤，伤肢制动，置于低位，立即绑扎伤口近心端肢体，迅速排毒，局部冷敷，迅速送往医院。护理措施

外科护理核工业卫生学校南华大学附属南华医院外科护理教研室主讲教师：马嫦英主任护师第九章损伤病人的护理第五节

淹溺患者的护理淹溺又称溺水，是人淹没于水中，由于水、泥沙、杂草等物堵塞呼吸道，或发生反射性喉痉挛引起缺氧、窒息，抢救不及时可导致呼吸、心跳停止而死亡。在中国，溺水是1～14岁儿童意外死亡的首位原因，农村高于城市。淹溺夏季多发，约90%发生于淡水。

【概述】淹溺损伤的主要靶器官是肺，吸入1～3mL/kg液体时明显损害气体交换，超过11mL/kg可引起明显血容量和血液成分异常。溺水后数秒钟，本能的屏气和挣扎，继而出现高碳酸血症和低氧血症，刺激呼吸中枢而被迫深呼吸，随着吸气，大量水进入呼吸道和肺泡，充塞气道，阻滞气体交换，导致严重缺氧、高碳酸血症和代谢性酸中毒。【病因与病理】淹溺可分为：1.干性淹溺

是指人入水后，因受强烈刺激(惊慌、恐惧、骤然寒冷等)，引起喉痉挛，以致呼吸道完全梗阻，导致窒息死亡。呼吸道和肺泡很少或无水吸入，约占淹溺者10%。当喉头痉挛时，心脏可反射性地停搏，也可因窒息、心肌缺氧而致心脏停搏。【病因与病理】2.湿性淹溺湿性淹溺是肺内吸入大量水分，充塞呼吸道和肺泡，而导致窒息。呼吸道内的水迅速经肺泡吸收到血液循环，病人数秒后神志丧失，继之发生呼吸停止和心室颤动，约占淹溺者的90%。【病因与病理】根据淹溺的水质分为淡水或海水淹溺。1.淡水淹溺淡水是指江、河、湖泊之水，当人体大量吸入淡水后，低渗性液体进入血液循环，血容量剧增可引起肺水肿和心力衰竭。低渗性液体使红细胞肿胀、破裂，发生溶血，造成高钾血症和血红蛋白血症。高钾血症可使心室颤动而致心脏停搏。过量的游离血红蛋白堵塞肾小管，引起急性肾衰竭。淡水进入血液循环，稀释血液，引起低钠、低氯和低蛋白血症。【病因与病理】根据淹溺的水质分为淡水或海水淹溺。2.海水淹溺海水含3.5%氯化钠及大量钙盐和镁盐，为高渗性液体。吸入肺泡后，肺上皮细胞和肺毛细血管内皮细胞受海水损伤后，大量蛋白质及水分向肺间质和肺泡腔内渗出，引起急性非心源性肺水肿。高钙血症可导致心律失常，甚至心脏停搏。高镁血症可抑制中枢和周围神经，导致横纹肌无力、血管扩张和血压降低。【病因与病理】（一）健康史询问淹溺发生的时间、地点、水源性质及溺水的原因，了解现场抢救经过及用药情况。【护理评估】（二）身体状况临床表现因淹溺时间长短、溺水量的多少、吸入水的性质及器官损害严重程度有关。缺氧是淹溺者最重要的表现。1.一般表现轻者颜面、肢端发绀，面部肿胀，四肢发硬、厥冷；呼吸表浅。重者面色青紫，口鼻腔内充满血性泡沫或泥沙，腹部膨隆，四肢冰冷，抽搐昏迷，瞳孔散大，呼吸和心跳停止。【护理评估】（二）身体状况2.各系统表现(1)呼吸系统：呼吸浅快或不规则，刷烈咳嗽.胸痛、发绀，咳粉红色泡沫痰，呼吸困难，两肺湿啰音。(2)循环系统：脉搏细速或不能触及，心律不齐，心音低钝，血压不稳定，心力衰竭，甚至心脏停搏。【护理评估】（二）身体状况2.各系统表现(3)神经系统:烦躁不安或昏迷，可伴有抽搐，肌张力增加，牙关紧闭，可出现异常反射。(4)消化系统:上腹饱胀，胃内充满水，呈扩张状态。海水淹溺者口渴明显。(5)泌尿系统:尿液混浊呈橘红色，可出现少尿或无尿。【护理评估】（三）心理-社会状况

病人常因淹溺而致呼吸困难、紧张、恐惧，并为是否留有后遗症而担心。淹溺的病人可能会有抵触情绪，不配合治疗。【护理评估】（四）辅助检查1.动脉血气分析淡水淹溺者血钠、血氯下降，有溶血时血钾增高，海水淹溺者可有血钠、血氯增高。2.尿常规3.影像学检查【护理评估】（五）处理原则救护原则是迅速将淹溺者救离出水，立即恢复有效通气，施行心肺脑复苏，根据病情对症处理。【护理评估】有窒息的危