肝胆胰疾病病人的护理-门静脉高压症病人的护理

课时目标了解：门静脉的解剖特点，门静脉高压症的概念、病因、分类及诊断方法熟悉：门静脉高压症的外科治疗

掌握：门静脉高压症的临床表现及护理解剖概要概念病理生理改变123内容概念门静脉高压症是指各种原因引起的门静脉血流受阻导致门静脉压力增高，以及脾脏肿大及脾功能亢进、腹水、侧枝循环开放为主要表现的一组的临床综合征。1概述门静脉肠系膜上静脉和脾静脉（占20-40%）特点无静脉瓣一端是肠、胃、胰的毛细血管和脾窦一端是肝小叶的肝窦功能：提供肝脏总血流量的75%及总氧量的60%。解剖概要概述正常值：13~24cmH2O平均为18cmH2O当压力＞24cmH2O时称门静脉压力增高，压力升高至30-50cmH2O时，临床表现为：脾肿大、脾功能亢进，进而发生食管胃底静脉曲张、呕血和黑便，以及腹水等症状。最多见门静脉高压症肝内型肝后型肝硬化肝前型分类及病因血栓畸形压迫巴德-吉亚利综合征/右心衰缩窄性心包炎根据门静脉血流受阻的部位正常肝小叶肝窦狭窄，动静脉交通支开放窦前型窦型和窦后型血吸虫病肝内型门脉高压症肝外型门脉高压症90%以上由肝炎后严硬变引起病理变化脾静脉回流受阻---脾肿大、脾功能亢进交通支的扩张胃底、食管下段交通支扩张最严重

护理中应如何预防出血？病理生理腹水1、毛细血管床的滤过压增高2、低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降3、醛固酮分泌增加，血管升压素增加导致钠、水储留门静脉与腔静脉之间的四个交通支食管下段、胃底交通支直肠、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支肠系膜上静脉脾静脉门静脉胃底、食管下段交通支直肠下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支腔静脉胃底、食道下段交通支—食管胃底静脉曲张，上消化道出血前腹壁交通支—腹壁静脉怒张2四个交通支腹膜后交通支—无明显临床表现直肠下段、肛管交通支—痔疮临床表现脾肿大、脾功能亢进:早期即可出现脾肿大脾功能亢进可表现为血液中红细胞、白细胞和血小板均减少护理中：1、指导患者用软毛刷温水刷牙，避免机械性损伤2、预防感染

临床表现呕血、黑便食管胃底曲张静脉破裂突发大出血，是门脉高压症最凶险的并发症特点：出血量大、难自止，易再次出血，诱发肝性脑病,加重腹水注意：1、严密观察生命体征、神志、出血的量、色2、护士沉着冷静食管胃底静脉曲张血小板减少凝血酶合成障碍

呕血黑便临床表现腹水、下肢水肿，严重者呈蛙状腹、脐疝是肝功能严重受损的表现临床表现其他：肝肿大、痔、肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺发育，严重病人有腹壁静脉曲张，黄疸。常见并发症上消化道出血、肝性脑病和感染实验室及其他检查1.血常规检查全血细胞计数减少，白细胞计数降至3×109/L以下，血小板计数减至70—80×109/L以下2.肝功能检查白蛋白水平降低而球蛋白增高，白、球蛋白比例倒置，凝血酶原时间延长

项目异常程度得分

1分

2分

3分血清胆红素（mmol/L）＜34.2

34.2-51.3＞51.3血浆清蛋白（g/L）＞35

28-35＜28凝血酶原延长时间（s）

1-3

4-6＞6腹水无少量易控制中等量难控制肝性脑病无轻度中度以上总分5-6者（A）级，7-9者（B）级，10分以上（C）级肝功Child-Pugh分级

辅助检查

3、影像学检查:B超、CT、MRI

食管吞钡X线4、内镜检查：胃镜处理原则以内科综合治疗为重点。制止食管、胃底曲张静脉破裂引起的上消化道大出血，解除或改善脾肿大、脾功能亢进非手术治疗适合有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损的病人非手术治疗输血、输液使用血管加压素等药物三腔管压迫止血内镜治疗：硬化剂注射介入放射方法：经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）外科：食管胃底静脉破裂大出血严重脾肿大明显脾功能亢进顽固性腹水、肝移植手术

断流术分流术3

手术方式

手术方式

门体分流手术（portosystemicshunts）门静脉压力降低，达到止血，但肝血流量减少，易发生肝性脑病手术方式断流手术(devascularizationoperation)达到止血目的，入肝血流量没有减少，但门静脉压力没有降低手术治疗2、严重的脾大、脾亢：脾切除术3、顽固性腹水：TIPS、腹腔-上腔静脉转流术4、肝移植手术方式微创手术进展DavinciS4臂机器人系统护理诊断㈠焦虑与担心疾病预后不良、疾病反复发作、环境改变以及对手术治疗效果有疑虑，惧怕治疗有关㈡有窒息的危险与呕吐、呕血和置管有关㈢体液不足与呕吐、呕血、胃肠减压不能进食有关㈣营养失调（低于机体需要量）与肝代谢功能损害，消化吸收功能不良、出血有关㈤有皮肤完整性受损的危险与皮肤水肿和手术创伤有关㈥潜在并发症上消化道出血、肝昏迷、感染护理措施术前（四）避免引起腹内压增高因素：用力排便、咳嗽、打喷嚏等（一）合理供给营养（三）肠道准备分流术前2—3日口服肠道不吸收的抗生素（预防肝昏迷）术前1日晚作清洁灌肠，禁用碱性液体灌肠（二）留置胃管门静脉高压症病人的饮食应高糖、高维生素、适量蛋白食物，避免粗糙和刺激性饮食腹水患者：每日钠的摄入量限制在500—800mg（氯化钠1.2—2.0g）内，进液量约为1000ml返回术后护理体位分流术后48小时内，病人取平卧位或15o低坡卧位，2—3日后改半卧位，避免体位变动，术后不宜过早下床活动，一般卧床1周三腔管护理三腔管术前护理措施三腔二囊管护理注意置管后病人的头应转向一侧；及时清除口、鼻咽腔分泌物压迫期间应每12h放气20-30分钟床边备剪刀，若气囊上升阻塞呼吸道引起窒息时，应立即将三腔管剪断观察、记录胃肠减压引流液的量、色，判断出血是否停止三腔管放置时间不宜超过3天，气囊压迫48-72h后可考虑拔管。拔管前先放气观察24h后无出血，吞服石蜡油30-50ml后，缓慢、轻巧的拔除3.饮食分流术后病人应限制蛋白质和肉类摄入，防止诱发肝性脑病，忌食粗糙和过热食物；禁烟、酒4.肠道护理