血流动力学监护13,10课件

1血流动力学监护Swan-GanzCatheter

1970年Swan—Ganz才用于临床，1972年用热稀释法测CO，1975年光学纤维导管可持续测SVO2，1981年又使右室舒张末容积和右心射血分数变得可以监测。

S-G导管是通过右心插管了解左心功能，可测定RAP、RVP、肺动脉收缩压（PASP）、肺动脉舒张压（PADP）、肺动脉平均压（PAP）、还可测CO以及混合静脉血的血气分析。23HemodynamicparameterBSA=(Ht+Wt–60)/100,nl1.6to1.9m2CO=HRxSVCI=CO/BSADO2=CIx13.4xHbxSaO2VO2=CIx13.4xHbx(SaO2–SvO2)*SvO2obtainedfromPACdistalport5HemodynamicProfilesHeartfailure:

RightheartfailureLeftheartfailure

HighRAPHighPCWPLowCILowCIHighPVRIHighSVRI6HemodynamicprofilesHypotension:

HypovolemicCardiogenicVasogenicLowCVPHighCVPLowCVPLowCILowCIHighCIHighSVRIHighSVRILowSVRI7CardiacoutputmonitoringThermodilutionmethods

Pulmonaryarterycatheter(Swan-Ganz)Peripheralarterycatheter(Picco)Dyedilutionmethods(LiDO)EchocardiographyNICOThoracicbioimpedance810Thermodilutionmethod

Hemodynamicmanagement

Preload经CVPorPCWP检测给于容量增加前负荷；给利尿剂和/或血管扩张药(nitroglycerin)减低前负荷；12Hemodynamicmanagement

InotropicagentsPositiveinotropicagents:epinephrine,dopamine,dobutamine,PDEI(milrinone)Negativeinotropicagents:betablockerandcalciumchannelblockers1415161、S—G导管是由不透过X光的聚氯乙烯制成，管腔分4部分：第一腔：导管端开口测PAP、PCWP第二腔：开口距管端30cm处测RAP第三腔：通导管远端气囊，注气后导管可漂入肺动脉第四腔：距顶端4cm处有热敏电阻，与导线相连测体温或用热稀释法测CO172、导管鞘：供插飘浮导管用，长约9cm有单向活瓣，阻断血液流出，末端与旁路输液管及导管保护外套连接。3、导管扩张器182021PA导管的应用

1,建立诊断;

2,指导治疗;

3,监测治疗反应;

4,评估决定氧输送

23

没有绝对禁忌症。相对禁忌症包括：出血性疾病（尤其严重血小板减少）、免疫抑制（或严重排异性受体）以及临终状态。缺乏适当的设备及技术熟练的人员情况下不应进行创伤性血液动力学监测。2426肺动脉导管的并发症

CV导管相关的并发症

菌血症和心内膜炎；血栓形成和肺梗死；肺动脉破裂和出血；心律失常和传导异常；肺动脉瓣损伤；2728

（13）用胸透或胸片检查导管尖确切位置和走向，撤出导管多余部分，以免导管向前漂移或心室激惹。（14）抽吸、冲洗导管近端管腔并接到持续冲洗装置上。（15）将无菌导管袖套与导管固定好，并固定在穿刺点附近皮肤上。（16）

涂抹碘酊，盖上无菌敷料。（17）最长留置3—4天。3031321、CVP：胸腔内上下腔静脉或左心房的压力。由下列成分组成：

⑴静脉毛血管压。

⑵右心房充盈压。

⑶作用静脉外壁的压力，即静脉收缩压和张力。

⑷静脉内壁压，即静脉的血容量。33

CVP主要反映右室前负荷，其高低与血容量、静脉张力、和右心功能有关。由于三尖瓣和肺动脉瓣对中心静脉血流阻碍以及肺循环阻力改变，使来自左心压力衰减，故CVP不能代表左心功能。342、适应症：⑴严重创伤、休克、血容量不足。⑵迅速扩容、输血补液或需静脉营养。⑶心力衰竭。⑷心血管及其它大而复杂的手术，心内直视手术、嗜铬细胞瘤。⑸急症透析、紧急血透血滤提供直接静脉通路。⑹S—G导管插入术。⑺缺乏周围静脉通路，如特肥胖、烧伤、休克。353、影响CVP因素：

CVP增高：

①心肺疾患：右心全心衰竭、心肌抑制、心功能低下、Af、心包填塞、缩窄性心包炎；肺梗塞、支气管痉挛、COPD、缺氧、肺动脉高压、肺水肿、张力性气胸、血胸、胸内压或腹内压增高因素。

②交感神经兴奋：儿茶酚胺、ADH、肾素、

ALD分泌增多、血管收缩药。

③快速补液、输液、输血过量。

④正压通气。36

CVP降低：

①低血容量、脱水、周围血管张力减退

②血管扩张药374、临床应用：

CVP不直接反应血容量而是反应右心室功能，即心脏对回心血量的泵出能力，提示回心血量是否足够。因影响CVP的因素太多，动态观察其变化较绝对值更有意义，在心肺功能正常者是主要监测手段。38

①指导输液，结合CVP、BP、尿量综合分析提出治疗方案。

静脉冲击试验：如CVP＜8cmH2O，10分钟可一次输液200mlCVP8-14cmH2O，10分钟可一次输液100mlCVP＞14cmH2O，10分钟可一次输液50ml（1mmHg=1.36cmH2O1cmH2O=0.098kPa）

按照5-2法则，输液过程中升高＞5cmH2O应暂停补液，若升高2-4cmH2O观察10分钟，若升高2cmH2O应继续补液。39②用CVP（或DVEPD）作为横轴以右室每搏功指数（RVSVI）作为纵轴绘出右室功能曲线，估计右室功能。③有心肺疾患CVP只代表右室功能，不能反应左房左室功能，应放置S—G导管。④CVP监测有局限性，对液体反应缓慢，如多数休克病人PAP升高30—60分钟后CVP才升高，因而，可由于输液过多导致肺水肿。4041NICO424344Transpulmonarythermodilutionmeasurementsimplyrequiresthecentralvenousinjectionofacold(<8°C)orroom-tempered(<24°C)salinebolus…ThermodilutionparametersLeftHeartRightHeartRAPBVEVLWLALVEVLWRVPiCCO的基本操作建立中心静脉，连接IT感受器的固定仓，ScvO2由股动脉置入PiCCO热稀释导管各导管与PiCCO监护仪连接冷盐水-获得经肺热稀释参数获得脉波轮廓参数46AdvancedThermodilutionCurveAnalysis经肺热稀释:容量参数1Mtt:MeanTransittime

timewhenhalfoftheindicatorhaspassedthepointofdetectioninthearteryDSt:DownSlopetime

exponentialdownslopetimeofthethermodilutioncurveForthecalculationsofvolumes…ln

TbinjectionrecirculationMTtte-1DStTb…areimportant.…and…Allvolumetricparametersareobtainedbyadvancedanalysisofthethermodilutioncurve:47经肺热稀释:NewmanModelITTV=

RAEDV+RVEDV+Lungs+LAEDV+LVEDV=MTtxFlow(CO)PTV=

ThermalVolumeoftheLungs

=DStxFlow(CO)

Newmanetal,Circulation1951RAEDVdetectioninjectionLAEDVLVEDVRVEDVRightHeartLeftHeartLungsPTVflowITTVMultiplicationofMTt(MeanTransittime)withCOresultsinthecompleteInttrathoracicThermalVolume(ITTV)whichisthewholeneedletoneedlevolume.

Multiplicationof

DSt(Downslopetime)

withCOyieldsthelargestmixingvolumewhichisthelungs.48RAEDVThermodilutioncurvemeasuredwitharterialcatheter

CVBolusInjectionLAEDVLVEDVRVEDVRightHeartLeftHeartLungsAfterinjection,theindicatorpassesthefollowingintrathoraciccompartments:

Theintrathoraciccompartmentscanbeconsideredasaseriesof“mixingchambers”forthedistributionoftheinjectedindicator(intrathoracicthermalvolume).ITTVPTV

Thelargestmixingchamberinthisseriesarethelungs,asherethecoldhasitslargest distributionvolume(largestthermalvolume).经肺热稀释:容量参数249IntrathoracicBloodVolume

胸内血容量(ITBV)是全心舒末容量(GEDV)+肺血管容量(PBV).ITBV=PBV+GEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVITBV用TDD方法可直接测定

(COLDSystem)并已显示与STD方法(PiCCO).测定的GEDV125%一致性好。ThereforeitispossibletocomputeITBVbasedonmeasurementofGEDV:ITBV=1,25xGEDVITBVTD(ml)r=0.96GEDVvs.ITBVin57intensivecarepatientsSakkaetal,IntensiveCareMed26:180-187,2000ITBV=1.25*GEDV–28.4[ml]50

全心舒末容量(GEDV)是心脏四腔室在舒末时的血容量。GlobalEnddiastolicVolumePTVRAEDVLAEDVLVEDVRVEDVGEDVGEDV=ITTV-PTVITTV

GEDV计算是用ITTV减PTV5152ExtravascularLungWater*EVLWEVLWRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVEVLWITBVITTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBV

ExtravascularLungWater(EVLW*)representstheamountofwatercontentofthelungsandiscalculatedbysubtractionofITBVfromITTV.*notavailableintheUSA(p63)

TDD：ITBVI为直接测定；STD:ITBVI是通过GEDV1.25倍推算的；因此，STD方法：ITBVI是通过两次计算；GEDVI：反应前负荷是一次计算的结果！53

ThermodilutionParametersCardiacOutput COGlobalEnddiastolicVolume GEDVIntrathoracicBloodVolume ITBVExtravascularLungWater EVLWPulmonaryVascularPermeabilityIndex PVPI