腰椎后路减压术治疗腰椎间盘突出症的疗效及手术时机选择的回顾性分析课件

腰椎后路减压术治疗腰椎间盘突出症的疗效及手术时机选择的回顾性分析

天津医科大学总医院

王涛马信龙吴颖洁摘要目的通过对30例腰椎间盘突出症伴有下肢症状的患者腰椎后路减压髓核摘除术疗效及手术时机的回顾性分析，探讨该手术治疗腰椎间盘突出症的疗效及手术时机的选择。

方法收集我院2001－2005年102例腰椎间盘突出症伴有下肢症状患者进行腰椎后路减压髓核摘除术治疗的临床资料，进行术后1年疗效随访调查，并进行疗效评价分析。结果可随访到30例，术后1年随访疗效以JOA评分，其中改善率为优者23例（76.7％），良4例（13.3％），可1例（3.3％），差2例（6.7％），起病后6个月内进行手术治疗的恢复率与6个月以上进行手术者相比有显著差异，p<0.01。

前言目前腰椎后路减压术已成为国内外广泛接受的治疗腰椎间盘突出症的手术方法。我院在多年来进行该项手术治疗腰椎间盘突出症的过程中，发现治疗时机的把握很重要，在严格掌握手术指征的条件下，尽早手术是治疗结果满意与否的重要因素之一。通过本次随访调查，结合我科临床治疗经验，发现发病6个月以内进行手术治疗的患者组与6个月以上再进行手术治疗的患者组之间有明显的统计学差异。

资料与方法一般资料 收集2001年1月－2005年6月腰椎间盘突出症伴有下肢症状患者的临床资料102例，随访到30例。男性14例，女性16例，年龄23－73岁，病程7天－7年。随访时间1年－5年，平均10.54个月临床表现 腰痛伴有双侧肢体症状6例，伴有左侧肢体症状13例，伴有右侧肢体症状11例。疼痛伴有麻木15例。直腿抬高试验阳性24例。肌力减弱者25例，腱反射减弱者16例皮肤感觉减弱者14例，出现大小便功能障碍者3例。

辅助检查 所有病例均摄腰椎正侧位片和MR成像检查。各病例均存在腰椎间隙变窄，椎体退变，MR清晰显示突出间盘压迫神经根，以L4\5与L5\S1为最常见。疗效评价标准 参考日本骨科学会下腰痛治疗评价标准的29分法：疗效评价中改善率75％－100％为优，50％－74％为良，25％－49％为可，25％以下为差。对数据进行秩和检验得出:α＝0.05水平时，p<0.01，差异有统计学意义。表明6个月以内进行手术治疗的患者恢复率明显好于6个月以上组患者。随访时患者中恢复率达到优者为23人（76.7％），良者为4人（13.3％），可者为1人（3.3％），差者为2人（6.6％）。其中直腿抬高试验随访时转为阴性者为23例(96%),大小便功能恢复正常2例。讨论60多年来，人们业已发现腰骶神经根与椎间盘突出和坐骨神经痛有着密切的关系，然而，其病理生理原理尚未完全明了。坐骨神经痛可分为两类：疼痛和神经功能失调。坐骨神经痛系典型的放射性疼痛，通常放射至膝下，这可能与个别神经根有关。2.神经功能障碍可能存在于运动神经元和感觉传导通路，从而导致运动无力和感觉障碍。

神经根损伤在“组织水平”上两个特殊机制

（1）神经根的机械性变形，机械性变形理论是关于椎间盘组织突出导致神经根损伤最早的观念。（2）椎间盘组织的生物和生化活动对神经根的影响，椎间盘组织的生物活动可能会损伤神经根这一理论已经得到试验的证明。

压迫对神经根产生直接机械效应，损伤神经血液供应而产生间接效应。在较高的压力压迫下所造成的机械效应包括：神经纤维变性、朗飞氏结节易位和结周髓鞘剥脱。而低水平压力（27.6kPa）的压迫，引起的变化是继发于神经营养供应损害。

（一）直接机械压迫效应4.0kPa压力造成轴流变化，蛋白质由神经细胞向轴突远端转运受到损害，进一步加强远端轴突对压迫效应的敏感性。当神经受到的压力达到平均动脉压（26.7－53.3kPa）时，神经内部血流停止，即使时间很短也将导致神经结构与功能改变。静脉淤血所致的毛细血管逆流是神经压迫综合症的重要病理生理机制。（二）髓核细胞对神经根营养的潜在影响

研究发现：在2小时之内硬膜外植入自体髓核细胞可导致神经内水肿，这种水肿在3小时内就可以引起神经内血流减少。3小时之后出现神经根的组织学改变，在植入自体髓核细胞后3－24小时之间开始出现继发的神经传导速度减慢。McCarron等在狗硬膜外腔植入狗尾椎间盘自体髓核细胞，他们观察到硬膜外炎性反应，这种炎性反应在注射盐水的对照组并未发生。

在髓核细胞植入后不同时间静脉应用一种有效的抗炎剂——甲泼尼龙。结果清楚显示：如果在髓核细胞植入24小时内即应用甲泼尼龙的话，由髓核细胞引发的神经传导速度