急性脑梗死溶栓相关问题的处理

1急性超早期脑梗死相关问题的处理第一页，共八十三页。中国脑卒中的现状

我国第三次国民死因调查结果表明：中国脑卒中发病率排名世界第一，比美国高出一倍。脑卒中已经升为中国第一位死因，死亡率高于欧美国家的4-5倍，是日本的3.5倍，甚至高于泰国、印度等发展中国家。

第二页，共八十三页。《中国心血管病报告2007》(1/10万)中国脑卒中发病率持续升高0306090120150198519901995200020052010(年)脑卒中第三页，共八十三页。中国3个城市的卒中发病率我国是全球卒中的第一大国Stroke.2006;37:63-68.年龄校正的发病率（/10万人年）我国每年新发脑卒中200万人，卒中死亡人数165万人每年因卒中死亡的人数（万）WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke.3个国家每年卒中死亡人数13576.1150020406080100120140160北京上海长沙0165775120406080100120140160180中国印度俄罗斯第四页，共八十三页。NINDS研究简介国家神经功能障碍研究所NINDS（NationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke）是美国国家卫生署NIH的成员之一。1995年NINDS报道了一项研究结果：病人症状出现后3小时内用阿替普酶（0.9mg/kg）溶栓，随访3个月，无论好转率和治愈率均高于对照组30%以上。第五页，共八十三页。ECASS研究简介欧洲急性卒中合作研究组织。theEuropeanCooperativeAcuteStrokeStudy(ECASS)前两次研究为6小时时间窗内溶栓效果观察，都没有得到有效的阳性结果。

2007年7月至11月针对19个欧洲国家130个中心821名患者进行随机分组的研究显示：症状出现后3h~4.5h内接受溶栓治疗者的各项指标均好于对照组.第六页，共八十三页。ECASS-3试验的意义和启示ECASS3研究是自1995年NINDS试验后急性卒中治疗领域中最大的进步强调必须停止对溶栓治疗仍保持迟疑态度，以避免使大量患者丧失有效治疗机会ECASS3试验最重要的信息就是肯定溶栓有效。将溶栓时间窗调整到4.5小时.第七页，共八十三页。昆山第一人民医院溶栓情况第八页，共八十三页。中国急性脑缺血脑卒中诊治指南2010溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂(r-tPA)和尿激酶(UK)是我国目前使用的主要溶栓药。第九页，共八十三页。溶栓药的选择重组组织型纤溶酶原激活物(r-tPA，爱通立)是目前有循证医学依据被国际公认的治疗急性缺血性卒中唯一药物。第十页，共八十三页。阿替普酶(爱通立)的特点主要成份是糖蛋白，含526个氨基酸；可通过赖氨酸残基与纤维蛋白结合；使与纤维蛋白结合的纤溶酶原转变为纤溶酶；这一作用较其激活循环中的纤溶酶显著为强；因而溶栓效果强且不宜产生出血并发症。第十一页，共八十三页。爱通立®

药物作用机理1.爱通立®与血栓上的网状纤维蛋白结合2.爱通立®将纤溶酶原活化成纤溶酶3.纤溶酶将血栓上的纤维蛋白网打断，血栓崩解4.作用完成后纤溶酶与-抗纤溶酶结合，失去活性第十二页，共八十三页。爱通立药代动力学爱通立®血药浓度曲线100%50%25%5’10’20’血浆浓度时间SeifriedE,TanswellP,EllbruckD,etal.Pharmacokineticsandhaemostaticstatusduringconsecutiveinfusionsofrecombinanttissue-typeplasminogenactivatorinpatientswithacutemyocardialinfarction.ThrombHaemost.1989Jun30;61(3):497-501.

第十三页，共八十三页。14

rt-PA治疗成功的关键rt-PA时间规范第十四页，共八十三页。151.前循环急性缺血性卒中患者，发病3小时内，推荐静脉应用rt-PA溶栓治疗（Ⅰ级证据,A级推荐）2.前循环急性缺血性卒中患者，发病3－4.5小时，严格按照溶栓的适应症，推荐静脉应用rt-PA溶栓治疗（Ⅰ级证据,B级推荐）3.后循环急性缺血性卒中患者，治疗时间窗可适当延长，推荐谨慎静脉应用rt-PA溶栓治疗（Ⅳ级证据,C级推荐）专家共识的建议（共5点）第十五页，共八十三页。164.rt-PA使用剂量为0.9mg/kg，最大剂量为90mg。将总剂量的10％，在注射器内混匀，1分钟内推注。将剩余的90％加入液体，以输液泵静点，持续1小时以上5.rt-PA应在有经验的医院、由经过特殊培训的医师操作

专家共识的建议（共5点）第十六页，共八十三页。专家共识17时间第十七页，共八十三页。急性脑梗死4一6h内静脉重组组织型纤溶酶原激活物溶检治疗25例临床观察本组观察结果表明急性脑梗死4-6h内患者采用静脉rtPA溶栓治疗在病程24h,21d以及3个月时效果明显优于传统治疗，并且合并出血等并发症没有显著增加。我们认为，对于急性脑梗死关键严格掌握适应证、禁忌证，要达到即使在夜间也能在通知后30min内到场，进行静脉溶栓，使更多的患者获得溶栓机会，可促使患者尽快恢复降低疾病的致残率，提高患者的生活质量，但对于溶栓相关问题如再灌注损伤、血管再闭塞等还有待于进一步观察研究。急性脑梗死4一6h内患者采用静脉rtPA溶栓治疗疗效确切、安全，较适合中国国情，有良好的临床应用前景。第十八页，共八十三页。我国溶栓治疗需要解决的问题院前转运急诊通道卒中单元患者及家人的认同医生的态度最重要第十九页，共八十三页。20溶栓前处理第二十页，共八十三页。病情评估1.确定患者的病情是否缺血性卒中；

2.评估是否需要紧急溶栓治疗；

3.

明确是否存在急性的内科或神经科方面的卒中并发症；

4.

推断本次卒中的血管分布区和可能的病因和病理生理。

21适应证禁忌证第二十一页，共八十三页。起病时间判定

1.对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病时间；

2.起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以对睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时；

3.如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发开始算；

4.如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算。

22第二十二页，共八十三页。溶栓有适应证无禁忌证知情同意23第二十三页，共八十三页。适应症：①年龄18~80岁；②发病4.5小时以内（爱通立）或6小时内（尿激酶）；③脑功能损害的体征持续存在超过1小时且比较严重症状④脑CT已排除颅内出血且无大面积脑梗死影像学改变⑤患者或其家属对静脉溶栓的收益/风险知情同意。第二十四页，共八十三页。禁忌症：①CT证实颅内出血；②神经功能障碍非常轻微或迅速出血改善；③包括可疑蛛网膜下腔④伴有明确癫痫发作；⑤既往有颅内出血、动静脉畸形或颅内动脉瘤病史；⑥最近3个月内有颅内手术、头外伤或卒中史；最近21天内有消化道、泌尿系等内脏器官活动性出血史；最近14天内有外科手术史；最近7天内有腰穿或动脉穿刺史；⑦有明显出血倾向：血小板计数<100×109/L；48小时内接受肝素治疗并且APTT高于正常值上限；近期接受抗凝治疗（如华法林）并且INR>1.5；⑧血糖<2.7mmol/L，收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg或需要积极的降压来达到要求范围；⑨CT显示低密度>1/3大脑中动脉供血区（大脑中动脉区脑梗死患者）。第二十五页，共八十三页。知情同意书为什么溶栓可能的效果风险费用并发症的处理患者或家属签字26第二十六页，共八十三页。急诊检查CT心电图、心肌酶谱血糖、电解质、肾功能血常规凝血常规27第二十七页，共八十三页。监测血压心率血氧饱和度意识瞳孔体温28第二十八页，共八十三页。相关问题处理

1.吸氧和通气维持2.血压管理3.血糖管理4.心脏病29第二十九页，共八十三页。吸氧和通气维持开通静脉通道30第三十页，共八十三页。血压管理严密监测血压变化过高过低31第三十一页，共八十三页。32血压过高急性缺血性脑卒中患者的血压升高是由于脑组织的损伤引起血压自动调节失衡，应激反应和精神紧张引起交感神经兴奋所致。第三十二页，共八十三页。33血压过高过高的血压容易引起脑水肿，增加缺血区的出血转化机会，尤其是在使用可以增加出血倾向的抗凝、抗血小板和纤溶等药物时。第三十三页，共八十三页。34血压管理对于卒中急性期血压管理，专家意见或临床指南均无法完全解决临床实践涉及的所有难题。第三十四页，共八十三页。35血压管理在脑血管病的急性期（1周内），在缺血的脑组织，脑的自动调节功能受损，使得脑血流的与外周血压的改变成比例。这可能与在缺血区，脑血管已经最大限度的扩张，在血压降低时血管已经不能再进一步扩张有关。过于积极的控制血压影响半暗带的脑血管灌注，从而造成严重的脑损伤。可以梗塞灶的扩大，并导致病情加重。过高或过低血压均不利于脑卒中的恢复第三十五页，共八十三页。36血压管理2007年颁布的《美国卒中急性期治疗指南》指出：血压明显升高者应接受降压治疗；SBP＞220mmHg或平均动脉压＞120mmHg者，可考虑接受降压药治疗；接受溶栓治疗者血压应＜185/110mmHg；合理的降压目标为卒中起病最初24h内血压降低约15%。第三十六页，共八十三页。37血压管理急性脑血管病的血压增高的治疗指南基于以下原则：1）使用短效药物，容易控制，避免引起血压的过度降低和突然降低，首选的药物是静注拉贝洛尔、依托普利，更为积极且容易控制的方法是静滴硝酸甘油、硝普钠和艾司洛尔。2）低剂量开始；3）避免降低脑血流量的药物（如：普萘洛尔，倍他乐克）；4）除了心衰之处，避免使用利尿药物；5）应定期进行神经系统检查，观察有无肌力和意识状态的改变。如何出现神经系统症状或体征的加重，则血压的处理应更加保守。

第三十七页，共八十三页。38血压管理在进行溶栓治疗时，血压的管理更为复杂：

舒张压大于140mmHg，间隔5分钟后测量的结果一致。不主张进行溶栓治疗，既使其它条件符合溶栓标准。

第三十八页，共八十三页。39血压管理

收缩压大于180mmHg或舒张压大于110mmHg，可静脉内应用降血压药物控制血压稍稍低于以上限度。但如果需要两个剂量以上的降血压药物才能控制在理想的水平的不建议进行溶栓治疗。

以避免引起脑出血。第三十九页，共八十三页。40血压管理溶栓患者血压管理的具体要求有:高血压史者应将血压维持于160~180/100~105mmHg；无高血压史者应维持于160~180/90~100mmHg；血压＞185/105mmHg者应考虑谨慎降压。治疗时可选择拉贝洛尔、硝酸酯类，若血压仍较高，可给予硝普钠。第四十页，共八十三页。41血压管理要严密监测血压的变化。要治疗患者的其它症状，如头痛、疼痛、激动、恶性、呕吐、膀胱充盈等。治疗低氧血症、颅内压增高、癫痫或低血糖等并发症。

第四十一页，共八十三页。42血压管理急性心力衰竭、主动脉夹层、高血压脑病和急性肺水肿等疾病，需要紧急降压；第四十二页，共八十三页。43血压管理放宽血压管理要求的情况:

对于明确存在大血管狭窄、血容量减少或低血压导致卒中的患者，血压管理要求应适当放宽，即使起病24h后，也应谨慎对待。若有证据表明患者存在低灌注，可以考虑给予扩容或升压治疗。第四十三页，共八十三页。44血压管理卒中后脑血流自动调节功能受损，缺血区脑血流与MAP呈线性正相关。2007年《美国卒中急性期治疗指南》新增以下建议：在特殊情况下，医生可以应用血管活性药物来改善脑血流量；使用药物诱导高血压时，应密切进行神经功能和心脏监测；除临床试验外，不建议将药物诱导高血压疗法用于治疗大部分急性缺血性卒中患者。第四十四页，共八十三页。45血压管理低血压的处理也非常重要（收缩压低于100mmHg），老年的中风患者低血压常见于脱水、心律失常和心输出量减少。治疗的方法一般为输液、以阿托品治疗严重的心律失常和利用地高辛或钙离子拮抗剂降低快速的心房纤颤等。如果以上方法无效，可以考虑使用多巴胺治疗。第四十五页，共八十三页。血糖管理血糖<2.8mmol/L或>22.2mmol/L46第四十六页，共八十三页。47血糖管理对早期卒中治疗的联合分析发现，血糖每增加0.5mmol/L则良好预后(改良Rankin量表评分为0-1分)的优势比减少0.98、不良预后(改良Rankin量表评分为5-6分)的优势比增加1.04(II级证据)。开放性研究也揭示溶栓治疗患者的入院血糖与预后的类似关系。因此,积极控制血糖与静脉溶栓的疗效密切相关。

第四十七页，共八十三页。48血糖管理在1098名患者中，观察到入院血糖升高增加死亡、症状性脑出血及90天不良结局风险，这在糖尿病或非糖尿病患者均可见。第四十八页，共八十三页。49血糖管理高血糖会加重急性脑梗死。急性期不宜输注高糖液体；急性缺血性脑卒中患者出现的高血糖处理同其他高血糖状态；也应尽量避免低血糖，一旦出现应及时纠正。第四十九页，共八十三页。血糖管理如＞10mmol/L宜给予胰岛素治疗。急性脑梗死病人很少发生低血糖，如发生则最好给予10～20%的葡萄糖静脉输液或静脉推注50%葡萄糖溶液纠正。血糖水平宜控制在6.9mmol/L，过高或过低均会加重缺血性脑损伤，

50第五十页，共八十三页。51心脏病处理心电图心脏超声动态心电图心电监护药物治疗：心脏科会诊第五十一页，共八十三页。52溶栓后处理第五十二页，共八十三页。53溶栓监测①

rt-PA：

②监测神经功能变化和出血征象

③测血压q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h

④生命体征q1h×12h，其后q2h×12h

第五十三页，共八十三页。54溶栓监测

⑤神经功能评分q1h×6h，其后q3h×72h

⑥

24小时后每天神经系统检查

⑦用药后卧床24小时，其后再评价

⑧维持血压低于180/105mmHg

第五十四页，共八十三页。55⑨如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用rt-PA或UK，即刻CT检查

⑩24小时后重复CT检查

溶栓监测第五十五页，共八十三页。56⑾原则上24小时内不使用静脉肝素和阿斯匹林，24小时后重复CT没有发现出血，可以开始使用阿斯匹林和/或肝素

⑿用药后45分钟时检查舌和唇以判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素

溶栓监测第五十六页，共八十三页。57溶栓治疗的并发症

溶栓治疗的主要并发症有：出血再灌注损伤再闭塞

第五十七页，共八十三页。58出血r-tPA作用点：靠近纤维蛋白-纤溶酶原结合的部位对游离的纤溶酶原激活度小半衰期5~8min引起全身出血的机会比尿激酶少第五十八页，共八十三页。59出血最常见的不良反应是出血反应颅内出血、皮下、胃肠道、泌尿生殖道第五十九页，共八十三页。60颅内出血脑实质出血（PH)和出血性梗死(HI)机制:1.缺血后血管壁的损伤；2.继发性纤溶及凝血障碍；3.血脑屏障通透性增加，再灌注后出血。第六十页，共八十三页。61颅内出血PH几乎100%发生在溶栓治疗后24小时内，基底节区最常见，病死率接近于一般脑出血者；HI相对迟缓，2天内44%，10天内88%，预后一般良好。第六十一页，共八十三页。62颅内出血颅内出血是溶栓后最严重的并发症出血多发生在梗死的中心区有症状的出血通常发生在溶栓后24-36小时内36小时后的出血多认为与rt-PA溶栓无关。第六十二页，共八十三页。目前致死性病例4例，年龄均大于75岁，均为大脑半球大面积脑梗死。第六十三页，共八十三页。64颅内出血相关因素溶栓时机溶栓药物剂量年龄：

ECASSI证实每增加10岁，出血率提高1.3%;也有研究认为年龄并不影响治疗方案和效果。脑梗死严重程度：NIHSS20分是5分的11倍，25分作为禁忌证血压：180/110mmhg高血糖:22.22mmol/L第六十四页，共八十三页。65颅内出血相关因素心源性梗死纤维蛋白降解产物升高与PH有关；但与低纤维蛋白血症关系不明确治疗前CT已有低密度者脑梗死部位:颈内动脉闭塞缺血程度重，侧支循环差，易发生大面积颅内出血而死亡。第六十五页，共八十三页。66症状性脑出血比例6%Uyttenboogaart等研究：静脉溶栓前使用抗血小板药物增加了症状性脑出血的发生率，但也得到了较好的预后。Levy认为治疗前是否用阿司匹林与颅内出血无关过去认为低胆固醇是脑出血的危险因素，研究证实胆固醇与溶栓后出血转化无明确关系。第六十六页，共八十三页。67出血溶栓前查凝血常规、血常规、血型溶栓前静脉输入20%甘露醇125~250ml防止脑出血的发生。第六十七页，共八十三页。68出血溶栓后神经症状恶化应考虑出血的可能，应紧急CT扫描证实，发现出血应立即停药，进行血液学检查，准备红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆或全血备用，必要时请神经外科会诊，有手术指征的患者应待纤溶状态恢复后方可手术第六十八页，共八十三页。69症状性脑出血ECASSII证实：严密遵循试验方案，严格控制血压，症状性脑出血比例减少。第六十九页，共八十三页。70脑水肿管理急性缺血性脑卒中患者一周内死亡的常见原因是脑水肿和颅内压升高。多数发生在较大颅内动脉闭塞和大面积脑梗死或小脑梗死患者。脑水肿一般在3～5天达到高峰。第七十页，共八十三页。71脑水肿管理脑水肿的处理原则：（l）降低颅内压；（2）维持足够脑血液灌注，避免缺血恶化；（3）预防脑疝。第七十一页，共八十三页。72脑水肿管理急性缺血性脑卒中治疗应限制液体，慎用葡萄糖。可能增加颅内压的某些因素（如缺氧、高二氧化碳血症及高热等）应予纠正。脑水肿颅内压增高的患者可以给予过度通气、高渗利尿和提高胶体渗透压。第七十二页，共八十三页。脑水肿管理常用有效降颅内压药物仍为甘露醇，现倾向半量（0.5g/Kg），也可用果糖甘油，利尿剂中常用速尿，速尿与甘露醇常交替使用。提高胶体渗透压常用白蛋白，重症病人可三者联合应用。皮质激素治疗脑梗死后脑水肿及颅内压增高的临床研究已证实无效，而且增加感染机会，不宜使用。半球或小脑大面积梗死压迫脑干时，若应用甘露醇无效，应及时进行手术，手术减压不失为一种救命措施，但会遗留严重残疾。

第七十三页，共八十三页。74血管再闭塞

应用溶栓药后，残余的血栓具有促凝作用，溶栓药停用后体内血浆纤维蛋白溶酶原激活因子抑制物(PAI)会升高，导致纤溶后的高凝状态，故短期很容易发生再闭塞。

溶栓治疗脑梗死的血管闭塞率约为10%-20%。

第七十四页，共八十三页。75再闭塞的机制

溶栓后再闭塞的机制并不十分清楚，可能与以下几点有关：

溶栓时，纤溶酶不但降解纤维蛋白和纤维蛋白原，而且通过激活因子Ⅴ加速凝血酶的形成，并直接激活血小板，导致血浆和溶栓局部呈高凝状态，尤其是在溶栓后短期内更为明显；

血栓溶解的同时，原有斑块仍然存在，是血栓再次形成的发源地，残留血栓具

有高度致栓性，是血栓扩大和再形成的根源。

第七十五页，共八十三页。76血管再闭塞的处理既然再闭塞与溶栓后凝血酶和血小板的活性有关，那么溶栓前后的抗栓治疗成

为解决再闭塞的主要措施。阿司匹林和低分子肝素仍然是抗栓治疗的一线药物，目前已主张应用，但应注意应用的时间窗。溶栓后的抗凝一般应在停用溶栓药物24小时后进行。

第七十六页，共八十三页。77再灌注损伤

闭塞的脑血管经溶栓治疗再通后，在短期内，其神经功能缺损体征和形态学改

变有时会有所加重，形成脑缺血的再灌注损伤。

第七十七页，共八十三页。78再灌注损伤血管再通后缺血脑组织恢复血流供应但这些脑组织并不能完全利用氧而是氧自由基在该部位堆积进一步损伤了缺血半暗带的脑组织rt-PA从血管漏人