第三篇第八章心脏瓣膜病

心脏瓣膜（ValvularHeart温州 讲授目的和要掌握二尖瓣病变的病理生理、临床表现及诊 心脏瓣膜解心脏瓣膜风湿性心脏病（rheumaticheartdisease）(Mitral二尖瓣狭MS:发 正正常人的二尖瓣口面积为瓣口面积 轻度狭 中度狭 病理生理二尖瓣狭窄肺动脉高压产生机制 临床表Clinical(一)呼吸 一、症（二 ①突然大 （重度二狭②血性痰或痰中带血丝③大量粉红 状痰（急性肺水肿④肺梗死 ，胶冻状暗红色一、症（三）咳嗽：常①肺淤血加重，引起咳嗽反射②支气管粘膜水肿和肺淤血易于并发呼吸 ③左心房过 左主支气管一、症（四）血栓栓此导致，80%伴有房颤，合并房颤患者（五）其他症状：声音嘶哑，吞咽，右二、体Physical二、体Physical隆隆样舒张中、晚期杂音，呈递二、体Physical（二）肺动脉高压 扩大的心脏体肺动脉瓣区：1.P22.GrahamSteell杂音 二、体Physical(三)其他体征右心衰竭表现：体循环淤（Pv1终末负性向量增大10mmhg 心尖区有舒张中晚期隆隆样杂X线或心电图示左心房增UCG检查示二尖瓣病变可确鉴 Differential心尖区舒张期杂音尚见于如下情况，需鉴别②Austin－Flint杂音：见于严重主动脉瓣闭不 并发症 预 二、并发症的处大 ：坐位 剂，利尿及降低肺静脉心房颤治疗目的:控制心β受体阻滞剂，维拉INR2.5-为治疗本病的有效方法适应症:1、当二尖瓣口有效面积2、呼 进行性加重3、或有肺动脉高压发生经皮球囊二尖瓣成形术PercutanousBalloonMitrai 近期（3个月内）血栓栓塞中重度二尖瓣关闭不右心房明显扩大及脊柱畸形3.直視式分离病变累及腱索 适应证

4.人工瓣膜置换②MS合并二尖瓣关闭不全手 率3-8%生物两两种瓣膜的比机械瓣 生物瓣材料高级合成材料制 高级合成材料和经过复杂优点耐久性好 再次手术率 生物相容性缺点需终生抗 耐久性不如机械瓣膜 适宜于年轻 适宜于年长预性心内膜一、瓣四 病理生一、急 舒张末压急剧↑→急性左心衰竭病理生二、慢心房扩大。同时扩大的左心房和可适应容量负荷增加，左心房、舒张末压不会明显临床表（一）急轻度:症状轻严重反流（ 肌断裂一、症（二）慢性轻度二尖瓣关闭不全可无症风心病无症状期常超过20年，一见出现明显二、体（一）P2亢进（二）（二）心心尖搏动:呈高动力型，心界向左下移心音一心音心脏杂

（二）慢后叶异常者杂音向胸骨左缘和心底部传和其他检一、X线检慢性重度反流常见左心房 增大衰竭时可见肺淤血和间质性肺肿肥非特征性ST－T改肥大征数三、超声心动 轻度<4cm2二尖瓣脱垂伴二闭二尖瓣脱垂伴二闭标 鉴 并发 性心内膜炎较常见四、心力衰竭治治治疗目的内 扩管药（硝普钠）、利尿剂（速尿）、洋地 二、慢性二尖瓣关闭不（一）内科治预防IE；风心病者预防风湿活心房颤动复律、控制心室率、抗凝（华心力衰竭限钠盐摄入，利尿剂、ACEIARB、β－阻滞剂、洋地（二）外科治NYHANYHAⅡ级伴心脏大，左室收缩末期容③重度二尖瓣关闭不全，LVEF↓，左室收缩及舒张末期内径增大，LVESVI≥60ml/m2，无症手术方 预 复习思考如 和处理二尖瓣病变主主动脉瓣狭Aortic心脏瓣膜解病性炎症单纯主动脉瓣狭窄，多为 性或退 病一 单叶瓣:可引起严重性主动脉瓣狭窄，婴儿死亡重要原因之一，多数在儿童期即出现症状，青二叶瓣：成人孤立性主动脉瓣狭窄的常见原因，病二、老年性主动脉瓣钙化2%的65岁以上老年人，与冠脉钙三、风心病:大多伴有关闭不全和二尖病成人主动脉瓣口3.0-4.0cm2 病理生主动脉瓣狭窄→压力负荷*壁向心性肥厚→左室顺应性左室舒张末压↑→左心房后负荷增加→肺静脉压、肺毛细血管碶压，肺动脉压→左心衰临床表 急性肺水心绞痛原严重AS引起心肌缺血的机制 肥厚→ 舒张期心腔内压力增高 心内膜下冠状动*冠脉血流 舒张末压↑→舒张期主动脉压 压*冠状动脉灌注压→心肌缺血↑→出现心绞晕厥的机①劳力时周围血管扩张，而狭窄的主动脉②同时心肌缺血↑→ ④休息时晕厥由于心律失常（房颤、室颤→心排血量二、体心音:第一心音正常，第二心音减弱或 收缩期喷射性杂音二、体细迟（pulsusparvusettardus）SBP↓、脉压↓细迟脉：动脉脉搏上升缓慢，细小而持心界： 扩大，向左下移和其他检一、X 肥厚伴ST－T改变和左房房二维UCG:探测主动脉瓣异常敏感，显示瓣三、超声心动连续多普勒:测定通过主动脉瓣的最大血流轻度>1.5cm2，平均压力阶 有时还有辩叶钙化彩色血流:1.标 变多主动脉瓣狭窄与其 流出道梗疾病的鉴①梗阻性肥厚型心肌病：收缩期二尖瓣前叶前移，致流出道梗阻，收缩中或晚期射流性杂音，胸骨左缘第4肋间最响，不向颈②性主动脉瓣上狭窄：杂音最响在右锁骨③性主动脉瓣下狭窄：难以鉴别并发一、心律失常：10二、心脏性猝死内四 性心内膜炎：不常 治治一、一、内科治目的定狭窄程度，观察狭窄进展情况，治疗措

一、内科治①预 性心内膜状，定期复查（包括UCG定量测③抗心律失常：房颤要及时④治疗心绞痛：硝酸酯一、内科治疗心力衰竭和β受体拮抗剂不适用于主动脉瓣狭二、手术治人工瓣膜置换术治疗成人主动脉瓣狭窄 2. 3、经皮主动脉瓣球囊成形②严重主动脉瓣狭窄需 ④严重主动脉瓣狭 3、经皮主动脉瓣球囊成形4、经皮主动脉瓣置换或经导管主动脉瓣植入术动脉。这一技术取代了更具性的开胸者的心功能有显著成效。此项技术仍处于临床试验阶段，仍未被FDA所批准4.经皮主动脉瓣置换 预三联征出现提示预后不良。心绞痛50%5年内；晕厥503年内，心力衰竭50%2年内。主动脉瓣关闭不 病因和病二、慢（一）主动脉瓣疾风心病约 性畸形（二）性主动脉炎，破坏主动脉中马方综合征（Marfan综合征强直性脊柱炎升主动脉弥漫性扩特发性升主动脉扩亡。约0.04‰～0.1‰。一一、症（二）慢与心搏量增多有关:心悸晚期出现左心衰竭表（二）

二、体 器质相对杂音特拍击性常无开瓣可无心房颤常无X线心呈主动脉型，左室增点头征(DeMusset水冲脉(Corrigan脉)枪击音(Traube征)双重杂音(Duroziez毛细血管搏动(Quincke和其他检 主动脉瓣关闭不全X线检增大向左下增大，心腰加深，似靴形：见于男，36二、心电急性者常见窦性心动过速和非