病历书写细则考试题及答案

病历书写细则考试题及答案一、选择题（30题，每题3分）1.病历书写过程中出现错误时，应当：()A.涂抹错误的字迹，再书写正确内容B.用双线划掉错字，再书写正确内容(正确答案)C.刮擦错误的字迹，再书写正确内容D.撕掉错误的页面，再书写正确内容2.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束()A.2小时内据实补记，并加以注明B.4小时内据实补记，并加以注明C.6小时内据实补记，并加以注明(正确答案)D.8小时内据实补记，并加以注明3.对需取得患者书面同意的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗手术、实验性临床医疗等)一般情况下应有谁签字后才能进行?()A.患者本人(正确答案)B.近亲属C.法定代理人D.单位负责人4.病程记录内容一般不包括：()A.患者的病情变化情况B.患者的家庭及经济情况(正确答案)C.重要的辅助检查结果及临床意义D.所采取的诊疗措施及效果.医嘱更改及理由5.首次病程记录内容应包括：()A.病史、体征、辅助检查结果、诊断B.病史、体征、检查结果、治疗方案C.主要症状、阳性体征、初步诊断、治疗方案D.病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划(正确答案)6.接班、转入记录应于：()A.接班后6小时内完成B.接班后8小时内完成C.接班后12小时内完成D.接班后24小时内完成(正确答案)7.手术记录要求:()A.由管床医生书写，有手术者签名B.由进修医生书写，有手术者签名C.由助手书写，有手术者签名D.由手术医生自己书写(正确答案)8.手术安全核查记录描述错误的是()A.手术医师、麻醉医师和巡回护士三方完成B.麻醉实施前、手术开始前和病人离室前三个时点完成核查C.术前统一核对签名(正确答案)D.输血的病人应对血型、用血量进行核对9.入院记录、再次或多次入院记录应当于：()A.患者入院后4小时内完成B.患者入院后8小时内完成C.患者入院后12小时内完成D.患者入院后24小时内完成(正确答案)10.出院医嘱要注意防范病人用错药物，故需特别注明：()A.治疗方式B.药物名称C.药物剂量与用法(正确答案)D.用药疗程11.死亡病人重点记录：()A.入院情况、诊疗经过B.病情演变、抢救过程(正确答案)C.入院诊断、死亡诊断D.死亡时间、死亡原因12.以下哪项不符合口头医嘱要求：()A.一般情况下，医师不得下达口头医嘱B.因抢救需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍C.抢救结束后，医师应当在6小时内据实补记(正确答案)D.用药名称、剂量应当准确13.病程记录书写下列哪项不正确()A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次(正确答案)E.临床操作及治疗措施14.有关病历书写不正确的是()A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次(正确答案)C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见15.下列哪项不是手术同意书中包含的内容()A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录(正确答案)C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名16.下列哪些不属于病历书写基本要求()A.让患者尽量使用医学术语(正确答案)B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确17.死亡病例讨论记录应在多长时间内完成()A.7天(正确答案)B.9天C.14天D.3天18.下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利()A.科主任(正确答案)B.经管主治医师C.副主任医师D.主任医师E.住院医师19.病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指()A.主诉B.现病史(正确答案)C.既往史D.个人史E.家族史20.患者对青霉素、磺胺过敏应记录于()A.主诉B.现病史C.既往史(正确答案)D.个人史E.家族史21.患者住院时间较长，应有经治医师()作为病情及诊疗情况总结。A.每月(正确答案)B.两月一次C.由上级医师决定时间长短D.病情稳定可不做阶段小结22.科间会诊一般应在小时内完成()。A.24(正确答案)B.48C.72D.10分钟23.下例那些不是一票否决为不合格病历的项目有：()A.患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上医师查房记录B.24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录C.手术记录未在术后24小时内完成D.抢救记录未在抢救后6小时内完成E.无治疗效果及病情转归内容(正确答案)24.疾病诊断填写顺序的原则中不包括()A.主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后B.严重的疾病在前，轻微的疾病在后C.最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前(正确答案)D.花费时间和金钱最多的疾病在前，其他疾病在后25.病历书写不正确的是()A.入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写D.转科记录由原住院科室医师书写E.手术记录凡参加手术者均可书写(正确答案)26、主治医师首次查房记录应当于患者入院()小时内完成。()A.24B.48(正确答案)C.36D.7227、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院()小时内完成。()A.6B.8(正确答案)C.10D.1228、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括：()A.发病情况、主要症状特点及其发展变化情况B.发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、发病以来一般情况(正确答案)C.发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、发病后诊疗经过及结果、发病以来一般情况D.发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、发病以来一般情况29、关于日常病程记录描述不正确的是()A.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到小时。(正确答案)B.对病重患者，至少2天记录一次病程记录。C.对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。D.入院后病程应连续记录三天。30、关于术后首次病程记录描述不正确的是()A.术后病程应连续记录3天，。B.术后3天内应有主刀医师查房记录C.术后首次病程记录应在术后即刻完成。D.术后首次病程记录应在术后24小时内完成。(正确答案)二、是非题（共10题，每题1分）1、病历书写可以使用模版拷贝复制病历记录。对错(正确答案)2、为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。对(正确答案)错3、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。对(正确答案)错4、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。对(正确答案)错5、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后36小时内完成。对错(正确答案)6、转科记录包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情